急性上消化道出血,急診科,一、概 述,據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。,一、概 述,消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當了解出血性質時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。,二、概 念,急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導致死亡。,三、病因與發(fā)病機制,胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥應激性潰瘍或出血性胃炎胃癌膽道出血其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。,四、臨床表現(xiàn),前驅癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心嘔吐和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質血癥貧血,五、上消化道出血的診斷,排除消化道以外的出血：排除來至呼吸道的出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除因進食引起的黑便；判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。,六、出血程度的臨床分級,程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫,（ml）,（gL） （次分）,（mmHg）,七、治 療,1病情觀察 嚴密監(jiān)測病情變化，患者應臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克 積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。應立即配血，有輸血指征時：即脈搏110次/min，紅細胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。,七、治 療,3提高胃內pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更強的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 4冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復1次。,七、治 療,5內鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結扎法。,七、治 療,6三腔二囊管壓迫止血 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關鍵在于放管位置要準確；充氣要足，胃囊充氣200300ml，食管囊壓力維持在3040mmHg；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時間35天，以短些為好。,七、治 療,7減少內臟血流量及門靜脈壓力的藥物 生長抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。,七、治 療,8.手術治療消化性潰瘍出血 嚴重出血經(jīng)內科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應盡量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術。,八、急救與護理,救治原則一般處理 病人臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴密觀察病情。積極補充血容量止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。2）內鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃囊內壓5070mmHg 食道囊內壓3545mmHg4）手術治療,八、急救與護理,護理