,腸易激綜合征的循證治療,河北省任丘市人民醫院 馬俊彪,概念：一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變為特征的功能性腸病 近年來已被公認為一類具有特殊病理生理基礎的身心疾病。在西方國家占胃腸病門診的50%?；颊吣挲g多在2050歲，老年后初次發病者極少,女性多見（女：男約25：1），有家族聚集傾向。國人出現IBS癥狀者的比率與國外相仿。,該病缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異常,流行病學研究,西方國家 患病率 5-24% 美國 人群 10-20% 就診率 30 $80億 國內 北京 潘國宗 7.26 廣州 陳旻湖 5.6 就診率 22.4,病因,其他,大量研究表明，IBS的發生還與胃腸激素及神經肽、遺傳、環境、飲食等多種因素有關，其機制尚未完全明了,病程中IBS的亞型間可以穩定存在也可以相互轉換,IBS-C=便秘型 IBS-D=腹瀉型IBS-A/M=腹瀉便秘交替/混合型,病程中，75%患者會有病情變化更多患者轉變為為IBS-C，而不是IBS-D一年以上隨訪，1/3患者從IBS-C轉變為IBS-D,Simren et al, Scand J Gastroenterol 2001; 36:545 Tillisch et al, Am J Gastroenterol 2005; 100:896Mearin et al, Eur J Gastroenterol Heoatol 2003; 15:165 Drossman et al, Gastroenterology 2005; 128:580,IBS-C19%-44%,IBS-D15%-36%,IBS-A/M19%-49%,精神抑郁,內臟敏感性,感染后粘膜炎癥,動力異常分泌,IBS癥狀,Drossman, Gut 1999; 44:306,IBS - 病理生理學,Gwee et. al., Gut 1999; 44:400,100,2000 1500 1000,0,0,50,500,130,乙狀結腸動力指數,時間（分鐘）,IBS,正常,進食,IBS 病理生理學-動力異常,Rogers J, Gut 1989;30:634,對疼痛的耐受性,IBS 病理生理學-內臟敏感性,結腸膨脹,冰水浸泡,腸積氣與感覺,IBS 生理學,Malagelada, Gastroenterology 2000; 118:A160,0,6,0,感覺評分,-400,600,1,600,氣體儲留 (mL),IBS,健康個體,3,IBS - 正常人及IBS患者直腸刺激后(PET),中間額前皮質,中部扣帶回,背側腦橋 /PAG,中部扣帶回,背側腦橋/PAG,IBS對照組,Anticipation of Distension,45 mm Hg 氣囊壓力,Naliboff, et. al., Psychos Med 2001; 63:365,696,整合,效應,傳入,視覺聽覺嗅覺軀體感覺,內臟感覺,運動分泌血流炎癥反應,IBS 病理生理學,認知情感,潛在靶位,中樞神經系統,胃腸動力/分泌改變,胃腸感覺改變,胃腸動力調節劑,內臟敏感調節劑,腸道微生態制劑,抗焦慮、抑郁類藥物,IBS 發病機制認識的基本過程示意圖,交感神經與副交感神經平衡，腹部無痛，大小便正常。,副交感神經張力增高，腹部脹痛，大便稀，小便多（腹瀉型）,正常人交感神經與副交感神經示意圖,IBS病人示意圖,交感神經張力增高，腹部脹痛，大便秘，小便少，（便秘型）,正常人,IBS,內臟反射,1眼心反射：患者平臥，閉目，術者測患者每分鐘脈搏數（次/分），然后中、食指輕壓（一側）眼球兩側5秒后，開始數脈搏15秒之脈搏數乘4為一分脈搏鐘數，與術前比較，如減少12次/分以上，為迷走神經張力增高。,內臟反射,2 頸動脈竇反射：患者平臥，頭轉向對側，下頜稍抬起，術者壓頸總動脈分叉處（鎖骨上三角區搏動處）50秒鐘，測脈搏與血壓，正常人壓后一分鐘內減少脈搏數為6-12次/分，血壓稍降；如果壓后脈搏較壓前減少12次/分以上。血壓明顯下降則為迷走神經張力增高。,皮膚劃紋征,1 白色劃紋征：用竹簽輕劃皮膚10秒鐘內出現白色劃紋者為陰性，說明交感神經張力高，使皮膚毛細血管收縮之故。2 紅色劃紋征：用竹簽輕劃皮膚5秒鐘內出現紅色劃紋者為陽性，說明副交感神經張力增高，使皮膚毛細血管擴張之故。,臨床表現,癥狀,特征性癥狀為腹部不適和排便習慣的改變 腹痛 幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。 腹瀉 絕無膿血。排便不干擾睡眠。 便秘 表面可附黏液。,癥狀,其他消化道癥狀 腹脹、排便不盡感、排便窘迫感 全身癥狀 失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀,體征,多無明顯體征,分型,腹瀉型 便秘型 腹瀉便秘交替型,表現分型,分型依據的癥狀： 每周排便3次； 塊狀或硬便； 稀爛便或水樣便； 排便費力； 排便急迫感。,表現分型,分型依據的癥狀： 每周排便3次； 塊狀或硬便； 稀爛便或水樣便； 排便費力； 排便急迫感,便秘為主型,或, 項中之一項或以上，而無 項, 項中之二項或以上，可伴有 中之一項,表現分型,分型依據的癥狀： 每周排便3次； 塊狀或硬便； 稀爛便或水樣便； 排便費力； 排便急迫感。,腹瀉為主型, 項中之一項或以上，而無 項,或, 項中之二項或以上，可伴有 中一項，但無項,表現分型,分型依據的癥狀： 每周排便3次； 塊狀或硬便； 稀爛便或水樣便； 排便費力； 排便急迫感。,腹瀉便秘交替型, ,診斷,Rome診斷標準,Rome診斷標準,（1）病程半年以上且近3個月來持續存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：癥狀在排便后改善；癥狀發生伴隨排便次數改變；癥狀發生伴隨糞便性狀改變。,（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：排便頻率異常（每天3次或每周40歲,腸鏡或鋇灌腸,大便常規OB,是,否,治療,個體化、綜合治療,治療,一般治療,藥物治療,胃腸解痙藥 止瀉藥 瀉藥 抗抑郁藥 腸道菌群調節藥 胃腸動力雙向調節劑,胃腸解痙藥化學名：奧替溴銨,溴化N,N-二乙基-N-甲基-2-42-(辛氧基)苯甲酰氨基苯甲酰氧基乙銨,分子式：C29H43N2O4.Br,基于神經內分泌的胃腸動力調節劑,腸道菌群調解藥,（1）適 怡 （2）雙歧桿菌 (3)整腸生 （4）憶活等,止瀉藥,蒙脫石散,洛哌丁胺,瀉藥,潤可隆,乳果糖,福松（聚乙二醇電解質散）,胃腸動力雙向調解劑,曲美布丁,中成藥,胃腸靈膠囊,固本益腸片,補脾益腸丸,中草藥,在治療立法上要疏肝理氣，活血化瘀，調和脾胃，以促進改善消化道血液循環，使氣血通暢，提高結腸組織免疫力。這不但能促進炎癥的吸收，還能提高消化系統的正常運作，加強其吸收作用，在臨床治療上以“痛泄要方”、“逍遙丸”加減。,中草藥,A 柴胡20g、當歸15g、白芍10g、茯苓10g、白術10g、甘草6g、赤芍15g、大黃10g、紅花10g、枳殼10g、木香15g，有炎癥加黃芩10g，黃柏10g，病程長者加黃芪15g,中草藥,B 黨參15g、山藥15g、白芍15g、茯苓12g、白術15g、補骨脂15g、防風9g、陳皮9g，腹痛甚倍加白芍，加元胡18g，香附12g，腹脹納差加 厚樸9g，神曲9g。瀉：加車前子18g，炒升麻9g，便秘：去補骨脂，加肉 蓯蓉18g。,中草藥,C 柴胡20g、木香15g，香附15g，白芍10g，枳殼10g，法夏10g，陳皮10g，酸棗仁10g，遠志10g，夜交藤10g，砂仁6g，甘草6g，一日2次，7天為一療程。便秘者加厚樸10g，枳實6g，火麻仁6-10g。,腹瀉型腸易激綜合征的循證治療,臨床資料,患者，女，26歲。以“腹瀉、腹脹和大便習慣（腹瀉與便秘交替）改變三年”為主訴就診。腹部不適可以在排便后減輕，餐后加重。腹瀉的特點是頻繁、量少和便急?；颊呓跓o任何病史，一般情況良好，無消瘦及發熱。 查體：患者生命體征平穩，神情，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，心肺無異常，腹平軟，臍周偏左輕壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。電子結腸鏡檢查無明顯黏膜異常，腹部B超無異常、組織學檢查基本正常。血、尿常規正常，血沉正常。排除痢疾、血吸蟲等寄生蟲史。,評估患者情況并提出問題,根據羅馬III診斷標準，腸易激綜合征（IBS)診斷成立。針對該患者列出如下具體臨床問題：（1）解痙劑（匹維溴銨）治療是否有效？（2）止瀉劑蒙脫石散、洛哌丁胺的治療是否有效？適應癥、安全性如何？（3）患者是否需要使用抗抑郁藥物？（4）心理治療和生物反饋治療是否有效？腸道感覺調節藥是否有效？（5）飲食調節是否有效？,證據檢索,文獻檢索資源：Cochrane(網絡版）、Embase(1970-2010)和萬方數據庫（2000-2010） 檢索詞：腸易激綜合征，腹瀉型腸易激綜合征，藥物治療，解痙劑，止瀉藥物，抗抑郁藥物，心理治療，生物反饋治療，飲食調節，隨機，人體，Meta分析，系統評價等。 收集有關D-IBS治療的系統評價和隨機對照試驗。,檢索結果,見表1,表1 檢索結果（篇）,臨床表現,臨床隨機對照研究,系統評價Meta分析,解痙劑止瀉劑抗抑郁藥的使用心里、行為療法和生物反饋治療飲食調節,4（6）5（11）3（3）4（4）3（3）,4（11）0（6）2（4）0（0）3（9）,注：括號前為納入文獻數量，括號中為檢出文獻數量,證據評價,根據循證醫學的原則，對所有證據的真實性、重要性和實用性進行評價，主要指標包括是否隨機、隨機分配方案是否隱藏、是否采用盲法及基線情況等，據結果所檢索到的證據中絕大部分為高質量的RCT及其SR，混雜因素少，產生偏倚小，因此證據強度高，結論可靠。,應用證據,6.1 解痙劑（匹維溴銨）治療是否有效？ 目前有許多臨床隨機對照試驗（RCT）評價了解痙劑對IBS的治療。趙鵬程等的納入了9個隨機或者半隨機對照實驗的Meta分析結果顯示：選擇性鈣通道拮抗劑匹維溴銨和奧替溴銨（其中6個試驗選用匹維溴銨，3個試驗選用奧替溴銨）對IBS的治療有效。 推薦意見：某些解痙劑對IBS的腹痛癥狀有效，但其對IBS總體癥狀的療效尚待評估。,6.2 止瀉劑蒙脫石散、洛哌丁胺的治療是否有效，適應癥、安全性 如何？ 兩藥合用可取長補短，對腹瀉較重者可達到止瀉快起不易復發的療效。 推薦意見：洛哌丁胺、蒙脫石散可以治療腹瀉型LBS，該類藥物可 以改變大便次數，改善大便性狀，但不能用于便秘型IBS。,療效持久,起效快,6.3患者是否需要使用抗抑郁藥？ 一項納入56例患者RCT比較，小劑量丙咪嗪與安慰劑治療IBS的療效，結果顯示總體癥狀的緩解率較高（80.6%比48.0%，p=0.01)，表明抗抑郁藥在IBS的治療中有效。 推薦意見：抗抑郁藥治療IBS時常低于治療抑郁的劑量，但仍有較多不良反應，該藥常常僅用于重度的IBS患者，且由于有便秘的不良反應，一般不用于便秘型IBS.,6.4心理治療和生物反饋治療是否有效？ 采用平行組設計將24例IBS患者隨機分入常規藥物、治療組（SMT）、標準化多元行為治療（SMBT)組，SMT患者每2周就診一次，每次隨診時消化?？漆t師用30-45分鐘的時間了解患者的病情變化，并給予健康指導；而SMBT患者除常規藥物治療、有關腸功能異常和IBS的教育外，每周由心理學家給予60分鐘的健康指導，包括漸進性肌肉放松訓練、認知應付技巧輔導、解決問題的技巧訓練、自信力的培養等。治療結束時，與SMT患者相比，SMBT組患者的臨床癥狀、生活質量及自身的健康感受明顯改善;隨訪的第3個月、6個月，SMBT組患者的臨床癥狀仍持續緩解。 推薦意見：一小部分癥狀嚴重患者，癥狀常與精神損害和長期的醫療利用有關系，針對此類患者，建議心理治療和生物反饋治療。,6.5腸道感覺調節藥是否有效？ 臨床研究和動物實驗研究顯示一些藥物對增高的內臟敏感性具有調節作用。奧曲肽、5-HT3,恩丹西酮、格尼西酮、阿洛司瓊。 推薦意見：5-HT3相關藥物對IBS的治療顯示臨床療效較好，是近年來消化系統研究的一個熱點。對5-HT和5-HT相關藥物的深入研究，對進一步揭示IBS的發病機制及其治療有著重要意義。,6.6飲食調節是否有效？ 補充纖維都有好處，一日三餐做到定時定量，不過分饑餓、不暴飲暴食，有利于腸道消化吸收平衡，避免因無節制飲食而致腸道功能紊亂。 張旭東等一項研究顯示，D-IBS與食物的不耐有關，且觀察到一例患者在癥狀緩解，復食陽性食物后，癥狀再發。繼續相應治療后，癥狀再度改善。,臨床經濟學評價,針對腹瀉型IBS的治療，目前沒有檢索到相關的經濟學評價的文獻,治療方案推薦意見,從存在大量的治療腹瀉型IBS的證據來看，建議針對該類患者的治療應從臨床治療與生活方式兩個方面進行。,8.1解痙劑 某些解痙劑對IBS的腹痛癥狀有效，但其對IBS總體癥狀的療效尚待評估8.2止瀉劑 洛哌丁胺、蒙脫石散可以治療腹瀉型IBS，該藥可以改變大便次數，改變大便性狀，但不能用于便秘型。8.3抗抑郁藥物 抗抑郁藥物治療IBS時常用于低于治療抑郁的劑量，但仍有較多不良反應，該藥常常僅用于重度的IBS患者。且由于有便秘的不良反應，一般不用于便秘的IBS.,8.4心理治療和生物反饋治療