高血壓的診斷治療,西寧鄉衛生院*,概述,高血壓（ Hypertension ）是以體循環動脈壓升高為主要表現的臨床綜合癥。分為原發性高血壓 （ Primary Hypertension，高血壓病）和繼發性高血壓（ Secondary Hypertension ） ，前者占95%以上，后者不足5%。靶器官損害：心、腦、腎、視網膜。,原發性高血壓定義,以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現的綜合征，簡稱高血壓。是心腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一,病因,原發性高血壓的病因不明目前認為是在一定的遺傳背景下，由于多種后天因素（包括血壓調節異常、RAS異常、高鈉、精神神經因素、血管內皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調節機制失代償所致。,病因：主要的遺傳和環境因素,（1）遺傳因素（占40%）： 父母有高血壓其子女46%亦患高血壓； 60%的高血壓病人有家族史。(2)環境因素（占60%） 飲食：攝鹽過多、吸煙、過量飲酒 精神應激:腦力勞動、過度緊張。,病因：主要遺傳和環境因素,（3）其他因素 體重:體重指數（BMI）-體重/身高（kg/m2）20-24為正常范圍，高血壓者1/3肥胖; 避孕藥 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）50%有高血壓，血壓高度與病程有關。,發病機制,交感神經系統活性亢進：神經中樞功能改變，交感神經系統活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮。腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應物質，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細胞膜離子轉運異常,發病機制,長期精神過渡緊張.精神刺激.遺傳因素大腦皮層和皮層下中樞調節失衡交感神經興奮性.兒茶酚胺分泌全身小動脈痙攣腎素血管緊張素系統外周阻力增大.心縮增強 醛固統分泌 血壓升高 水鈉重吸收,病 理,心臟：左心室肥厚和擴大、心力衰竭 ；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。視網膜：視網膜小動脈痙攣、硬化。,臨床表現,癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現。頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關。可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發生并發癥時才發現,臨床表現,體征：血壓隨季節、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區第二心音亢進、 收縮期雜音、 少數在頸部或腹部可聽到血管雜音。,實驗室檢查,常規檢查： 尿常規、血糖、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、血電解質、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動圖,實驗室檢查,特殊檢查 24小時動態血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等,診斷標準,高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據（一般來說，左右上臂的血壓相差10-20/10mmHg，右側左側。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側鎖骨下動脈及遠端有阻塞性病變）鑒別原發性還是繼發性高血壓分級高血壓危險分層,測血壓常見錯誤,聽診器體件塞進血壓計袖帶中,血壓的正確測量,方法直接間接血壓計水銀柱式儀表式電子式注意事項血管病變的影響血壓的波動性不可重復性。,體位、肢體與袖帶,體位坐位臥位肢體通常上肢特殊情況下下肢袖帶 大小位置平整，松緊適度大約心臟水平部下緣在肘關節前自然皺褶上方的2.5cm處氣帶中心正好位于肱動脈的部位,血壓測量,聽診器膜式聽頭放在肱動脈部位不接觸袖袋但和皮膚全面接觸眼睛保持在血壓計玻璃刻度中段水平充氣至“最高充氣壓”，動脈搏動聲消失再升高20-30mmHg緩慢放松氣閥，以2-6mmHg速度以Korot koff音第一期和第五期分別為收縮壓、舒張壓讀數,測量血壓注意事項,室內要保持溫暖、安靜精神放松，排空膀胱減少器材和人為的誤差正確讀取讀數重復測量,不同地區血壓的定義和分類,高血壓患者心血管危險分層標準,高血壓患者心血管危險分層標準,用于分層的危險因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C3.3mmol/L），或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C1.0mmol/L）；糖尿病；早發心血管疾病家族史（一級親屬發病年齡女性65歲，男性28kg/；高敏C反應蛋白（hCRP）1mg/dl。用于分層的靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網膜動脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網膜病變。,高血壓治療目標：最大程度降低心腦血管病危險,治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險。中國高血壓防治指南（2005年修訂版）高血壓的治療目標是最大程度地降低心血管疾病的總體危險！歐洲高血壓防治指南（2007年修訂）,劉力生等，中國高血壓防治指南 2005Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28(12):1462-1536,高血壓的非藥物治療（改變生活方式）,戒煙，節制飲酒堅持適量體力活動膳食適當限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果，補充鈣和鉀鹽保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛生應認真持久地落實上述措施，即使已接受 藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。,降壓藥治療對象：,高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經有心、腦、腎靶器官損害和并發癥血壓持續升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者,血壓控制目標值：,原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg。,1.利尿劑,包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時,2.受體阻滯劑,包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類。適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發冷。禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病。,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。,4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,起效緩慢，34周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可起效迅速和作用增強。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。 血肌酐超過3mg/dl患者慎用,5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,起效緩慢，持久而平穩，68周達最大作用 作用持續時間能達到24小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,并發癥和合并癥的降壓治療,腦血管病：降壓緩慢、平穩，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯合治療。冠心病：宜選用受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑。盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始。 有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯合治療。,慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率130mmHg和（或）收縮壓200mmHg伴有心腦腎重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害,惡性高血壓,1%5%中、重度高血壓可發展為惡性高血壓。發病急驟，多見于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。,高血壓危象:,誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發性高血壓發作、突然停服降壓藥等發生機制: 交感亢進、兒茶酚胺分泌過多，小動脈發生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應。表現：血壓明顯升高： SBP260mmHg、 DBP120mm，伴頭痛、 煩躁、 惡心吐、 視力模糊等,高血壓腦病:,重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調節范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫發生機制: 血壓過高-腦血管自身調節失常 -腦灌注增多-腦水腫表現：血壓明顯升高+中樞神經功能障礙征象 頭痛. 煩躁. 惡心吐. 神志改變(模糊-昏迷),老年高血壓的特點,60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時的高血壓延續而來，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時。,并發癥,1.腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發作2.心力衰竭3.慢性腎功能衰竭4.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一。,高血壓急癥治療原則：,迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥,高血壓急癥治療,硝普鈉靜滴硝酸甘油靜滴心痛定口服或含服,高血壓急癥治療,1.緊急降壓治療：(1)硝普鈉：能直接擴張動脈和靜脈，降低外周阻力而降壓，作用迅速。可用50100mg加入5葡萄糖液500ml中，以20ug/分速度避光靜脈滴注。根據血壓變化每隔515分鐘增加劑量。一般宜將血壓降至（160170/100110mmHg）或稍低，用藥時間較長應注意硫氰酸中毒。,高血壓急癥治療,（2）硝酸甘油 1020mg加入5葡萄糖液500ml中，以510ug/分速度靜脈滴注。 硝酸甘油作用迅速，副作用少。 除可擴張靜脈外還可擴張冠狀動脈，降低心室前、后負荷，對合并冠心病，心肌供血不足和心力衰竭者尤為適宜。,高血壓急癥治療,(3)酚妥拉明 ：為a腎上腺素能受體阻滯劑，可對抗腎上腺素和去甲腎上腺素的血管收縮作用，而使血壓下降。主要用于嗜硌細胞瘤所致高血壓危象。劑量為510mg/次，加入5葡萄糖液2040ml中緩慢靜脈注射。有效后改為靜脈滴注或口服維持。心絞痛、心梗和低血壓患者慎用，腎衰者禁用。,高血壓急癥治療,2制止抽搐：（1）安定：10-20mg/次，肌注或靜注，必要時30分鐘后可重復給藥，最大劑量為100-150mg/日。（2）苯巴比妥鈉 0.1-0.2g/次，肌注。,高血壓急癥治療,3.脫水、利尿、降低顱內壓。（1）20甘露醇 125-250ml/次，必要時46h重復一