冠心病合理用藥幾個熱點,張晶 內蒙古中醫醫院心病科,1、如何正確認識冠心病和冠脈病？,（1）冠心病的概念： 冠狀動脈結構和/或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征， 稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD）。,（2）對于臨床上無心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據，冠脈狹窄40歲，女55歲或絕經后）。（2）典型心絞痛或合并危險因素的不典型胸痛，或懷疑心血管病且緊張者。,（一）心血管病的早期篩查實施程序： （3）篩查項目：血壓、血脂四項（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝腎功能、血尿常規、胸片、心臟超聲、頸動脈椎動脈超聲、TCD、高速多排（64排）CTA、心電圖/核素運動試驗/藥物（腺苷）激發心肌灌注顯像等。必要時可選12導聯Holter及冠脈造影。,（一）心血管病的早期篩查實施程序： （4）避免測定無循證指標：血液粘滯度、常規血小板聚集率、電腦微循環、心電向量圖、心室晚電位、心磁圖、抗心肌病毒抗體、基因多態性、及少見危險因素測定。沒必要作為臨床常規篩查項目，多花錢少辦事，甚至導致混亂。（5）主要冠脈/腦血管50%的AS斑塊，伴多項危險因素，啟動“ABCDE” 方案，控制達標進行一級預防。,（二）如何防控冠脈病（1）高危并臨界性冠脈AS病人，因運動試驗陰性、且無癥，CTA50%節段性混合斑塊，故未冠造，可初步診斷。采用 “ABCDE” 方案。停用無證據藥。（2）為引起重視、控制病變發展，也可戴上冠心病（無癥狀型）的帽子，因藥物一樣，甚至對軟斑塊更應強化控制。,（二）如何防控冠脈病（3）假如患者控制不力、配合欠佳：繼續吸煙及不能控制飲食和體重，可加大阿托伐他汀劑量至40mg/日，降LDL C接近50mg/dl，使斑塊更穩定、病變血管得到更大保護，但不低于底限（40 mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd幾個月。“魔高一尺、道高一丈”,（二）如何防控冠脈病（4）使血壓（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達標的同時， 指導改善生活方式，使體重減輕（體重指數BMI 25.0 kg/(m)2，并與藥物配合全面達標。,（二）如何防控冠脈病（5）替米沙坦（ARB）與氨氯地平（長效CCB）以及比索洛爾（長效Beta阻滯劑）聯用，最佳配伍之一，既降血壓又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重構、心功能，預防猝死，使心血管事件降低。 合理配伍療效協同，副作用抵消，即一藥多效，提高治療效率。,（二）如何防控冠脈病（6）若病變進展，心絞痛不穩定或突發心梗時，應在強化藥物治療同時，選擇急診/擇期的冠脈血運重建：PCI/CABG。PCI對ACS獲益最大。（7）有針對性地、靈活使用有肯定證據藥物，謹慎地結合每一病人的個性化原則，科學決策，合理用藥。,5、冠心病的防治策略 及其合理用藥原則,（1）科學選用大量循證醫學證實的有效療法及藥物，權威性指南（如ACC/AHA，及中華心血管病學會等系列指南）所規定的冠心病肯定療法，堅持正確的防治策略。,（2）長期落實A、B、C、D、E：A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩定時）。B: Beta阻滯劑使心率達標，血壓控制至理想水平。C：他汀類調脂藥物使LDL-C降至較低水平，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續教育，有氧性的適量體力運動。,（3）ST抬高型AMI，盡快（12小時內）行再灌注（急診PCI或溶栓）。（4）非ST抬高型AMI或不穩定心絞痛，強化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯類、Beta阻滯劑及鈣拮抗劑），及抗危險因素（調脂、降壓及血糖，戒煙限酒，減體重）。若強化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI等再灌注療法。,（5）治療決策中要評估：效益/風險和效益/價格，少擔風險多獲益，少花錢多“辦事”。（6）科學合理評價冠心病療效。（7）在循證指南指導下，特別注意個性化原則，正確方向與具體用藥相結合。,總之，強調：（1）目標防治：防治各種心血管事件，延長生存及提高生活質量。（2）危險分層：診療中分層評估，對于越危險的患者，越應強化治療，并且越應嚴格達標。（3）綜合防治：探討預防、治療、保健、康復一條龍的模式，將科學指南轉化為合理醫療實踐！,冠心病全面治療理念：,病因治療：治本：循證醫學，控制危險因素，改善預后（硬終點）對癥治療：治標：功能癥狀學，緩減癥狀，改善生活質量（軟終點）病理生理治療：標本皆治：緩減動脈硬化的進程，穩定斑塊（中間終點）,冠心病全面治療理念：-功能性心臟癥狀學治療,慢性穩定性心絞痛藥物治療目的：預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量積極處理危險因素、去除誘因,冠心病全面治療理念-功能性心臟癥狀學治療,胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右某些中藥緩減胸痹療效肯定！但預后尚待RCT證據！,高效防治冠心病的根本重在轉變觀念、模式創新,大預防：重視慢性大病的防治，不斷探索疾病控制新模式，預防為主、防治結合。大健康：一、疾病人群的康復； 二、最重要的是 “三高”人群的健康； 三、提高全民族健康水平。 大血管：心、腦、腎、周圍等，動脈粥樣硬化：系統性、全身性、聯動性,藥物治療,PCI,CABG,CHD防治層次,CHD一級預防,CHD二級預防,動脈粥樣硬化（AS）病程的三個階段：三次機會：三種花費1）危險因素階段：三高、吸煙、肥胖、不活動：一級預防：藥物+改善生活方式花費：12）疾病階段：冠心病、腦卒中、周圍AS早診斷、早治療、二級預防、早期康復花費：103）并發癥階段：偏癱、心衰、腎衰、截肢、猝死