從圍孕期到產前保健促進自然分娩的具體措施探討,江蘇省揚州市婦幼保健院（市計生所）何曉燕,嚴重的公共衛生問題居高不下的剖宮產率,今年2月，世界衛生組織在醫學權威期刊柳葉刀發布報告說，針對中國、印度、日本、越南、泰國等9個亞洲國家的調查發現，在2007年10月至2008年5月，中國剖腹產率高達46.2%，是世界衛生組織推薦上限的3倍以上，其他9個國家的平均值為27.3%。,促進自然分娩，保障母嬰安康,中國剖宮產率呈現快速增長趨勢，為世界剖宮產率最高的國家之一中國婦幼保健協會2010年6月10日在北京啟動“促進自然分娩，保障母嬰安康”項目，旨在通過系列措施給剖宮產“降溫”創造一個促進自然分娩的社會環境和理念推廣促進自然分娩的適宜助產技術和規范的健康教育內容和方法降低不必要的剖宮產以及孕產婦和嬰兒死亡率等,自然分娩需求,目前已經出現了許多較為成熟的新的分娩方式，有 90.42% 的女性愿意嘗試新的分娩方式， 有高達 73.63% 的網友選擇普通自然生產。,主要內容,剖宮產指征,合理的剖宮產應該是具有剖宮產的充分理由，若不實施剖宮產則有可能給母兒帶來危害胎兒因素：巨大兒、出生缺陷等發生率母體因素：過度營養，過少體力鍛煉導致妊娠并發癥社會因素醫療技術因素,導致自然分娩率降低的因素社會因素,畏懼疼痛、沒有信心（30-50%）,良辰吉日10%、怕影響性生活10%,醫生害怕糾紛（10-20%）,母嬰安全小孩聰明（10- 20% ）,產科工作的高風險性，產科醫護人員的壓力,產婦及其家屬：孕產相關知識水平,提高自然分娩率的措施,產婦及其家屬認知健康教育自然分娩和剖宮產概念健康妊娠和分娩科普知識提高產婦身體素質：從孕前開始先天條件：骨盆肌力鍛煉，飲食營養均衡疾病早診斷、早治療,監測胎兒生長發育，異常情況及早發現、及早干預胎兒大小，有無相對頭盆不稱雙胞胎或多胞胎胎位、臍帶因素、胎兒宮內窘迫、羊水過少等胎兒畸形胎兒疾病或發育不良,提高自然分娩率的措施,醫務人員分娩應該遵循自然規律與法則有指征才可以剖宮產醫療機構和社會給產科創造良好的工作氛圍醫療技術支持產程中處理和急救新生兒處理和急救提高助產技術,提高自然分娩率的措施,行政干預，盲目限定剖宮產率不可取加強科普宣教，減少社會因素影響臨床工作中只應強調剖宮產指征是否合適而不是其它從孕前保健工作開始消除導致剖宮產的母體和胎兒因素加強產科服務質量，減少產婦精神因素導致的難產,提高自然分娩率的措施,主要內容,母體孕前疾病篩查：內外科疾病、生殖系統疾病治愈或控制后妊娠，避免妊娠并發癥和合并癥孕前體質促進：增強肌肉力量體重控制：避免妊娠高血壓綜合征和妊娠糖尿病發生,促進自然分娩的孕前和圍孕期措施,胎兒：避免遺傳性疾病和環境危害導致先天缺陷孕前疾病篩查遺傳篩查和咨詢傳染性疾病和病毒感染選擇性篩查和計劃免疫醫源性傷害篩查飲食結構個體化調整營養安全性分析指導環境與習慣調查指導,促進自然分娩的孕前和圍孕期措施,孕前保健專科可實施內容,孕前保健,孕前檢查,孕前準備孕前指導,全科體檢與疾病防治 遺傳疾病篩查與說明 生殖健康檢查與保健 傳染性疾病檢查預防 醫源傷害篩查與輔導,體質與肌體功能促進代謝綜合征檢測指導飲食結構個體化調整營養安全性分析指導環境與習慣調查指導,健康教育的基礎上,按學科劃分內容,孕前檢查內容,篩查影響妊娠和胎兒的疾病相關危險因素基本健康問題和重要臟器疾病全科體檢遺傳遺傳篩查和咨詢生殖系統疾病和障礙男科和婦科傳染性疾病和病毒感染選擇性篩查和計劃免疫醫源性傷害篩查醫療檢查和治療,孕前保健服務內容孕前準備,通過個體化指導，消除或控制危險因素，為精子、卵子和胚胎創造良好的發育環境促進肌體功能，中醫體質調理，增加體能代謝綜合征預防和康復飲食結構個體化調整營養安全性分析指導環境危害和不良生活習慣調查和指導,孕前 準備 達到的目的,適宜的體質：適宜懷孕的體質狀態或類型適宜的肌體功能：肌力和盆腔功能正常代謝綜合征得到控制：形體達標、無三高合理均衡的飲食結構：飲食與個體體質吻合安全的營養狀態：24種營養成分皆在安全區遠離環境危害：通過改變行為避免環境危害良好的生活習慣：生活習慣得到了預期的改善,準備懷孕了，趕緊增加營養，大吃特吃？ 解說：強調營養并不意味著吃的越多越好，營養過剩造成孕婦體重過重，據研究，營養過剩與糖尿病、慢性高血壓、高血脂等發病都密切相關。胎兒生長過度會給分娩帶來困難。,誤區,孕前保健,孕前保健專科,任何地點-自查,表格式初級自查發現問題為目的,系統專業的診斷治療預防與管理,接近100%覆蓋符合專業規范,轉診綠色通道,男性體檢,國家目標,國家優生優育計劃：2009,衛生部操作規范：2007,自查手冊：正面,1-封底,2-封面,3-教育,4-教育,自查手冊：反面（講義附錄1）,1/2：孕前檢查問題及3個答案,3/4：孕前檢查問題及3個答案,孕前危險因素 自查表,全科檢查遺傳咨詢生殖檢查病毒檢驗醫源傷害肌體功能代謝障礙飲食結構營養安全環境習慣,直接判斷所需工作,詢問項目 正常 異常 嚴重,簡單的自查表格,通俗語言,十個方面,44 個問題,廣泛發放,自查,自查總結表 自查手冊封底,十個方面 正常/異常/嚴重的答案數,全科檢查遺傳咨詢生殖檢查病毒檢驗醫源傷害肌體功能代謝障礙飲食結構營養安全環境習慣,每個方面危險因素的個數及嚴重程度,2 1 1,孕前危險因素 - 計算機系統篩查,全科檢查遺傳咨詢生殖檢查病毒檢驗醫源傷害肌體功能代謝障礙飲食結構營養安全環境習慣,問診并輸入計算機 712 分鐘,規范的指導報告 / 轉診方向,社區與基層的系統化篩查,孕前保健,孕前保健專科,任何地點-自查,表格式初級自查發現問題為目的,系統專業的診斷治療預防與管理,接近100%覆蓋符合專業規范,轉診綠色通道,男性體檢,國家目標,國家優生優育計劃：2009,衛生部操作規范：2007,孕前保健專科結構,完整孕前保健服務,新建科室,孕前檢查,婚檢系統,孕前準備,醫療干預,轉診網絡,孕前準備指導的流程,肌體功能檢測與鍛煉代謝綜合征檢測指導飲食結構個體化調整營養成分安全性分析環境與生活習慣調查,尿靛甙等化驗,MES 檢查,詢問/調查/體檢,依據個體代謝率和代謝狀態的營養成分分析與指導。,體成分/肌肉脂肪代謝率/大卡孕期狀態/孕周,必備檢測參數：,飲食頻率調查（非絕對量）相關疾病調查體重變化調查,當前可以個體化定量分析 24 種元素,根據個體體質確定不宜食物（非空腹大量）篩查并指出目前缺乏的食物 促進營養均衡根據尿靛甙水平確定蛋白質數量（缺/超）根據目前食物結構確定油脂類均衡來源根據肥胖程度確定食物適宜 GI 結構及吃法,孕前準備飲食營養分析與指導,孕前準備體質與肌體功能促進,體質診斷（身體機能）：器官與肌體功能檢測盆腔肌體功能鍛煉：避免孕期及產后盆底肌肉松弛下肢肌體功能：下肢肌力（定量檢測）肌體功能促進：適宜飲食/全身肌力鍛煉/反式呼吸,盆底肌張力與下肢最大肌力顯著正相關,孕前準備代謝綜合征預防與康復,高血壓/高血脂：暫時藥物控制高血糖/糖尿病：飲食運動控制/胰島素腰圍/脂肪超量：飲食結構/吃法、餐后運動主要中間病因：胰島素抵抗（肌體內脂肪）主要原始病因：力量型運動、飲食、習慣,康復措施,孕前準備環境危害和不良生活習慣,工作場合污染：空氣、持續輻射、化學家庭污染：裝修、水、空氣、交通污染：廢氣、聲音、垃圾食物污染：人工養殖-激素、農藥-毒性/激素食物加工：微波爐-塑料盒/雌激素生活習慣：飲食、活動、睡眠,逐項篩查、說明、指導,環境通過生活習慣發生作用,孕前保健目標,在妊娠前達到下列目標，預防妊娠并發癥，保障孕期營養內外科及生殖系統疾病：治愈或控制正常范圍體重增強體力，特別是下肢和盆底肌肉力量合理均衡的飲食結構（飲食均衡個體化指導）安全的營養狀態（24 種營養成分定量分析指導）遠離環境危害良好的生活習慣,主要內容,促進自然分娩的孕期措施,一、科普宣教內容自然分娩的影響因素分娩相關知識和準備其它孕期保健知識對象孕婦及其形式孕婦學校（胎兒大學）,家屬,促進自然分娩的孕期措施,二、孕期檢查和產前篩查監測孕婦健康狀況，避免和及時治療妊娠合并癥監測胎兒生長發育情況及時發現和干預異常狀況常規檢查略孕期飲食營養分析與指導,促進自然分娩的孕期措施,三、孕婦心理干預：妊娠分娩對女性身心是一場嚴峻的考驗,一、科普宣教,目前面臨的問題和挑戰突出表現在5個方面 :,二、孕期飲食營養分析與指導,孕婦營養狀態監測：蛋白質缺乏/超量（尿靛甙）食物中脂肪是否均衡（調查）24種營養成分是否安全（分析）飲食結構個體化指導（體質）營養補充個體化指導（定量）肥胖和 GDM 預防和控制穩定餐后血糖、降低肌體 胰島素抵抗,孕期營養指導和生活方式指導,指導孕婦適當鍛煉體力，增強腹部和盆底肌肉力量避免接觸環境有害物質避免營養失衡，營養成分過量或缺少調節孕婦體重增加速度避免胎兒出生體重過小或過大,高危妊娠 合并疾病,肥胖高血壓高血脂高血糖糖尿病 ,個體化均衡飲食營養安全平衡食物 GI 控制餐后活動肌體力量型鍛煉藥物使用,代謝綜合征,大內科疾病,轉診,康復方法,營養專科,治療規范,專家門診/病房管理,孕期飲食營養指導,靛甙篩查,多個臺階，各取所需,孕期關注,血糖控制,體重控制,飲食結構,營養咨詢,完整內容,安全補充,臨床營養支持,有爭議的營養指導方法,飲食絕對量調查法：臨床上不可行不依據代謝率確定需要量：不準確非個體化確定飲食結構：誤導一半人飲食處方限制食物種類：導致營養失衡,促進自然分娩的孕期措施-孕期體重的合理增加,較理想的增長速度妊早期胎兒10克/周孕婦2公斤/12周內孕中晚期胎兒妊20周后85克/周，妊28周后200克/周孕婦每周增長0.30.5 kg（肥胖者每周增長0.3 kg）總增長1012 kg（肥胖孕婦增長79 kg）,促進自然分娩的孕期措施-控制胎兒的體重,如果孕期早作準備，就能為順產提供良好條件。 控制胎兒的體重減少妊娠合并癥及并發癥。孕期體重增加和出生體重呈正相關3妊娠孕婦肥胖者發生巨大兒的風險從15%上升到31.5% 4 , 并且易出現妊娠期糖尿病等不良后果 5。越來越多的證據表明超重和肥胖會使巨大兒比例升高，使早產、難產和剖宮產率升高8,流程分析報告,最受歡迎,依據個體代謝率和代謝狀態的營養成分的分析與指導。,綜觀營養狀況,超量,安全,最佳,安全,缺乏,VA,VE,Na,I,EE,CHO,FAT,.,三、促進自然分娩的孕期措施-孕婦心理:,-通過生活、工作和休息的適當調整，保證良好的心理狀態。 孕早期：孕婦的心理、生理變化交織在一起，產生緊張心理； 懷孕中期：3-7個月時，孕婦對生理及心理變化產生了 適應能力,避免心理上過于放松.非常注意和關心與胎兒有關的事情;過分依賴(引起心理上的郁悶、壓抑、孤獨 ) 懷孕末期：精神比較緊張，怕難產(80后因心理承受能力差導致的難產問題有可能越來越凸顯)對分娩的恐懼,三、孕婦心理:疑慮和恐懼易導致不良妊娠結局,就精神心理對產痛的影響，醫學研究指出產痛的閾與大腦皮層的狀態有密切關系。消除和減輕產痛的重要方法是保持平和的心境，與醫生合作并進行必要的助產練習，如深呼吸、腹部按摩等，或進行適宜的藥物治療。驚慌、失去理智或“亂折騰”都是產婦的大忌，家人及親朋也不可胡亂參謀。古人民經在千金方難產論有言在先：“旁人極須穩審，皆不得予緩予急及憂悒，憂悒則難產。”我們要引以為戒。 分娩難產除了許多生理原因外，孕婦的心理作用十分明顯,三、孕婦心理干預: 嘗試促進自然分娩的良性溝通,試行一醫一護一室；（尊重孕婦的隱私 ）開辟助產咨詢室；（充分溝通）心理咨詢量表的評估應用；輔助生物反饋的無創性治療；（專業溝通）引導丈夫參與互動宣教課程；（家庭溝通）,互動教育,營養餐制作拉梅茲產前操早教音樂胎教孕爸爸形象爸爸撫觸,主要內容,產前評估與準備,產時母嬰風險綜合分析評估,系統性解決與充分臨床準備,對孕期所有信息進行量化分析,產前產婦評估,病史內外科、生殖系統疾病史不良孕產史體重、血壓、水腫、宮高腹圍產道 軟產道骨產道（骨盆測量）,產前評估胎兒健康,胎兒監護確定是否為高危兒胎兒宮內情況的監護先天缺陷、胎動、胎心率羊水、胎兒體重預測 胎位、臍帶、胎盤位置電子監測胎心率,預測胎兒宮內儲備能力胎盤功能檢查胎兒成熟度檢查,促進自然分娩的產時措施,避免產婦精神緊張對分娩的認識分娩室環境醫護服務態度,孕婦體質因素評估體力：心、肺功能等產力軟產道,胎兒因素評估頭盆不稱、巨大兒等胎位不正、臍帶繞頸、發育不良等醫護準備充分避免剖宮產指征盲目擴大，導致不合理剖宮產,促進自然分娩的產時措施,分娩新技術、新觀念選擇鎮痛分娩、氣囊仿生助產術導樂陪伴分娩、水中分娩、家庭化分娩等,促進自然分娩的產時措施,難產專業化搶救與新生兒急救,ALSO 培訓：技術、流程、規范訓練,任重道遠,社