聞診,第二節,聽聲音,嗅氣味,語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、 呃逆、噯氣、太息、腸鳴,病體氣味及分泌物、排泄物、病室的氣味,聽聲音,特點：,語 言,練習,c,B,2、鄭聲的病機是： A心氣不足、神失所養 B心氣大傷精神散亂 C瘀血阻遏心竅 D熱擾心神，神明失主 E痰濕阻遏心竅,1、表現為神識不清，語無倫次，聲高的是：A.獨語 B.鄭聲 C.譫語 D.言蹇 E.狂言,喘呼吸困難，短促急迫， 甚則張口抬肩，鼻翼煽 動，不能平臥 實喘：痰熱壅肺或風寒襲肺 虛喘：肺腎氣虛哮呼吸急促似喘，喉間痰鳴，時發時止， 纏綿難愈：多因外邪引動伏飲而發,喘：氣息急迫困難哮：喉間哮鳴音,聞氣息,坐而俯首肺虛少氣,坐而仰首肺實氣逆,病機：肺失宣降，肺氣上逆實證：咳聲重濁，聲大氣粗，有痰.虛證：無力作咳，咳聲低微，咳而少氣.,咳嗽,有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽,嘔吐、呃逆,實熱嘔吐來勢急,聲高有力,嘔吐物濁稠； 呃逆聲高亢,短而有力.虛寒嘔吐勢緩,低弱無力,嘔吐物清稀； 呃逆低沉而長,氣弱無力.,口氣,臭穢胃熱、齲齒、口腔不潔酸餿食積胃腸口有血腥味吐血、咳血、齒衄口出腥腐臭氣，兼咳吐膿血內有潰腐膿瘍 （肺癰、腸癰）,嗅氣味,口臭、牙痛由于胃熱：清胃散黃連9 升麻6 當歸6 生地15 牡丹皮9 生石膏30,臨床效方,2.汗氣汗氣腥膻濕熱久蘊皮膚汗氣臭穢熱毒內盛“狐臭”濕熱郁蒸3.痰涕之氣味鼻流濁涕腥穢如魚腦鼻淵4.嘔吐物之氣味酸臭胃熱無味胃寒酸腐食積5.特殊氣味爛蘋果消渴尿騷尿毒癥,嗅氣味,第三節,問診,一、問診的意義和方法1、醫者態度、語言2、有目的（圍繞辨證要點）、有重點（現病史）、有次序（現病史、既往史、個人史、家族史）等查詢病情3、適當提示，避免誘導 4、對危重者應抓住要點扼要詢問5、及時記錄病歷、病情,問診的內容,一、一般情況二、問生活史(生活習慣)三、問家族史和既往病史四、問起病五、問現在癥狀,問現在癥狀（重點）,張景岳十問歌 “一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變， 婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗”,寒熱的類型,（一）惡寒發熱-外感表證（二）但寒不熱-里寒證（三）但熱不寒-里熱證（四）寒熱往來-半表半里證,“有一分惡寒，便有一分表證”,傷寒少陽證寒熱往來，發無定時瘧疾寒熱往來，發有定時,一、問寒熱,里熱證-壯熱、潮熱、微熱,腹痛拒按，大便燥結頭身困重，苔黃而膩五心煩熱，骨蒸發熱,日晡潮熱 熱勢較高,日晡熱甚濕溫潮熱 身熱不揚,午后熱甚陰虛潮熱 午后或入夜低熱,高熱持續不退,輕度發熱,熱勢較低,氣虛、陰虛及氣郁的表現,氣虛、陰虛、氣郁,表證辨汗,表熱證：外感熱邪 表虛證：外感風邪表證無汗表寒證：外感寒邪,表證有汗,二、問 汗,里證辨汗,自汗：日間汗出，活動尤甚氣虛或陽虛盜汗：睡時汗出，醒則汗止陰虛大汗：實熱證或亡陰、亡陽證戰汗：先全身惡寒戰粟，接著大汗出邪 正相爭，疾病轉折點黃汗：全身汗出色黃如柏汁，汗出粘衣 濕熱交蒸,問 汗,局部辨汗,上焦邪熱上蒸 中焦濕熱上蒸 素體陽氣偏盛炎上 虛陽上越半身無汗經絡閉塞，氣血運行不周手足心汗陰虛陽亢、中焦濕熱,頭汗,問 汗,練習,1、以下對戰汗的認識，哪項不對：A.突起惡寒戰栗，然后汗出B.寒戰后高熱頭痛，汗出而解C.為邪正相爭，病變的轉折點D.汗出脈靜身涼，為邪去正安E.汗出煩躁脈疾，為邪盛正衰,B,不通則痛（實）不榮則痛（虛）,脹痛氣滯刺痛血瘀灼痛熱邪寒痛（局部寒冷、得溫則減） 寒邪阻 絡、陽氣不足劇痛實邪侵襲，氣機閉阻隱痛（綿綿不絕、喜按）氣血不足游走性疼痛風邪痛有定處血瘀、寒濕,三、問異常感覺,1、疼痛,練習,1、脾胃虛弱而致脘腹疼痛的特點為：A.隱隱作痛 B.痛如刀絞 C.脹滿疼痛D.刺痛固定 E.走竄不定2、腎陽不足所致的腰痛特點：A.隱隱作痛喜按 B.冷痛綿綿不休C.重痛活動受限 D.痛處游走不定E.刺痛固定不移,A,B,2、酸重麻木,問異常感覺,病變部位：肌膚、骨節、經絡病機：氣血運行不利、氣血不足,3、眩暈,問異常感覺,氣血不足或風火痰濁為患,4、耳鳴耳聾,5、心悸（怔忡）,問異常感覺,臟腑氣機不舒或痰氣交阻,6、痞滿,自覺胸腹脹滿，甚則可觸及包塊,心,邪熱痰火血瘀水氣心血不足,實證,虛證,口渴與飲水,1.口不渴：寒證、濕證、無明顯燥熱病證2.口渴多飲：燥證、熱證、消渴病3.渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲、瘀血,四、問飲食,問食欲與食量,1.食欲減退 新病、暴病：正氣抗邪 久病：脾胃虛弱、濕邪困脾2.厭食：食積胃脘、肝膽濕熱、脾胃濕熱、妊娠惡阻3.多食易饑：胃火亢盛、胃強脾弱、消渴病、癭病4.饑不欲食：胃陰不足、虛火內擾5.偏嗜食物：蟲積或妊娠,問飲食,生理：衛氣晝行陽經、陽氣盛則寤 衛氣夜入陰經、陰氣盛則寐病理：失眠陽不入陰 嗜睡陽不出表,五、問睡眠,心腎不交失眠 心脾兩虛 膽郁痰擾 食滯內停,痰濕困脾 嗜睡 脾氣虛弱 心腎陽虛 溫病熱入營血,六、問二便,問大便,實證熱盛傷津、陰寒內結 虛證津虧血少、氣陰兩虧 實證新病暴瀉，大腸濕熱、傷食 虛證久病緩瀉，脾虛、脾腎陽虛,便秘,泄瀉,便次異常,完谷不化脾胃虛寒、腎陽虛溏結不調肝郁乘脾、脾虛 下痢膿血痢疾 便血 鮮紅近血（痔瘡、肛裂） 黑便遠血（消化道出血）,問二便,問大便,便質異常,問小便,1.尿量異常 尿量增多虛寒、消渴病 尿量減少實熱證、汗吐下后、水腫病,問二便,2.尿次異常（1）小便頻數：膀胱濕熱、脾腎陽虛（2）癃閉：小便不暢，點滴而出為“癃”；小便不通， 點滴不出為“閉” 實證膀胱濕熱、瘀血、結石 虛證腎陽不足、脾氣不升,七、問婦女（經、帶、胎產）,1.經期異常月經先期：血熱、氣虛月經后期：血虛、寒凝月經先后不定期：肝氣郁結、脾腎虛損,2.經量異常月經過多：熱盛、脾腎氣虛、血瘀、崩漏月經過少： 精血虧少、氣血兩虛、寒凝血瘀閉經：血瘀、肝氣郁結、脾腎虧虛,（一）月經,3.經色、經質異常色淡紅質稀：氣血虧虛色深紅質稠：血熱色紫暗夾血塊：寒凝血瘀4.痛經：氣滯血瘀、陽虛寒凝、氣血虧虛,色黃、質稠、臭穢：濕熱下注色清、質稀、量多：脾腎兩虛、寒濕下注,（一）月經,（二）帶下（色、量、質、氣味）,切診,第四節,手指、手掌對病人進行觸摸、按壓或叩擊，以測知局部冷暖、軟硬、潤燥、痞塊、疼痛等異常變化，以推斷疾病部位和性質。,一、一般切診,1、部位三部九候法（了解） 內經素問,二、脈診,1、部位仲景三部診法（了解）寸口脈（橈動脈）候臟腑病變趺陽脈（足背動脈）候胃氣太溪脈（內踝上動脈）候腎氣,脈診,1、部位 寸口脈法,（一）部位、方法和注意事項,橈骨莖突腕側寸部 橈骨莖突內側關部 橈骨莖突肘側尺部,橈動脈 radial artery,2、臟腑分候,(1)左,左寸心 關肝膽 左尺腎陰,右寸肺右關脾胃右尺腎陽,(2)右,（一）部位、方法和注意事項,（2）體位,病人取正坐，或仰臥位，前臂與心臟保持同一水平（坐位時屈肘），手掌向上，手腕向背側下垂腕下墊脈枕。,（1）時間,最佳時間：以清晨（平旦），未活動，未進食時為宜。一般情況：讓病人在安靜環境中休息510分鐘，診脈時病人情緒應穩定。,3、診脈方法,（一）部位、方法和注意事項,（3）布指,三指平齊、與病體脈呈45度角三指與寸關尺的對應關系先以中指定關；食指在關前定寸，無名指在關后定尺；布指疏密應根據病人的身材高矮與醫生手指的粗細來定。,3、診脈方法,（一）部位、方法和注意事項,（4）指法,（1）舉法：醫生用輕指力，按在寸口脈搏跳動部位，體察脈象，又稱“浮取”。（2）按法：中取：醫生手指用力適中，按至肌肉以體察脈象。 沉取：醫生手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象。（3）尋法：垂直方向：從輕重，從重輕 水平方向：左右推尋 （4）循法：沿血管上下移動,3、診脈方法,（5）數息,（1）以醫生的一次正常呼吸為時間單位，檢測病人脈動次數，一息四至（一呼一吸為一息）（2）醫者對病人診脈的時間一般不應少于50次脈跳的時間。,（一）部位、方法和注意事項,4、影響因素,（一）部位、方法和注意事項,年齡：胖瘦：季節：橈動脈解剖異常：（1）斜飛脈（2）反關脈,1、脈象要素,（一）脈位 指脈搏跳動顯現的部位和長度。,（二）脈數 指脈搏跳動的至數和節律。,（三）脈形 指脈搏跳動的寬度等形態。,（四）脈勢 指脈搏應指的力量強弱、幅度大小以及是否流暢等。,（二）常見脈象及臨床意義,脈緊張度分類:緊脈 濡脈,常見病脈分類,脈位分類：浮脈 沉脈,脈率分類：遲脈 數脈,脈寬度分類: 大脈 細脈,脈搏動幅度力度分類： 洪脈 微脈 弱脈,脈長度分類:長脈 短脈,脈流利度分類:滑脈 澀脈,脈律分類: 促脈 結脈 代脈 散脈,2、正常脈象,（一）平脈：一息四五至（70-80次/分），不浮不沉，從容和緩，節律一致，三部有脈，沉取不絕。（二）正常脈象的特征,1、胃胃氣,2、神,3、根：沉取不絕,（二）常見脈象及臨床意義,脈象特點:舉之有余,按之不足 脈位表淺,如水漂木主 病:表證,有力表實，無力表虛，多見于外 感病初期,久病見之為虛陽外越的重證,示意圖,浮 脈 Floating pulse,脈圖,如水漂木,浮中沉,脈位,沉 脈 Deep pulse,示意圖,如水沉石,脈象特點: 舉之不足,按之有余 脈位深在,如石投水主 病: 里證,有力里實,無力里虛,浮中沉,脈圖,脈位,示意圖,遲 脈,脈象特點:來去極慢,一息三至 每分鐘六十次以下主 病:寒證,有力實寒,無力虛寒,浮中沉,一息三至,脈率,示意圖,數 脈 Rapid pulse,脈象特點:來去急促,一息六至 每分鐘一百次以上主 病:熱證,有力實熱,無力虛熱,一息六至,浮中沉,脈率,示意圖,洪 脈 Full pulse & bounding pulse,脈象特點:脈體寬闊粗大 狀若洪水 來盛去衰主 病:邪熱亢盛,如波濤洶涌,浮中沉,脈幅,微 脈 Indistinctive pulse,脈象特點:極細極軟,按之欲絕,若有若無主 病:陽衰氣少,陰陽氣血虛甚,水上浮油,浮中沉,極細,極軟,脈幅,示意圖,散 脈,脈象特點:散漫無根,至數不齊主 病:正氣耗散,臟腑之氣將絕,散似楊花,浮中沉,其他,細脈 small pulse & 絲脈 thready pulse,脈象特點:脈體細小 應指明顯 如絲線之應指主 病:氣血兩虛 ，勞損，又主濕證。,細如絲線,浮中沉,脈寬,大脈 big pulse,脈象特點:脈體寬大 主 病:正常人，或提示病情加重，大而有力為邪實，大而無力為正虛。,浮中沉,脈寬,示意圖,促 脈 Running pulse,脈象特點: 數而時止,止無定數主 病: 陽盛熱實,氣滯血瘀 痰飲宿食,跌打腫痛,節律,示意圖,結 脈Knotted pulse,脈象特點:緩而時止,止無定數主 病:陰盛氣結,寒痰瘀血 癥瘕積聚,浮,中,沉,節律,代 脈Intermittent pulse,示意圖,脈象特點:脈來時止,止有定數主 病:臟氣衰微,七情驚恐 風證痛證,跌打損傷,浮,中,沉,節律,示意圖,弦 脈 Taut pulse,脈象特點:端直以長,如按琴弦 （長、緊、有力）主 病:肝膽病,痛證,痰飲，動脈硬化等,如按琴弦,浮中沉,其他,脈象特點:脈來繃急有力,狀如牽繩轉索主 病:寒證、痛證。浮緊表寒，沉緊里寒。,示意圖,緊 脈 Tense pulse,緊如轉索,浮,中,沉,其他,弱 脈 Weak pulse,脈象特點:沉細而柔,輕按不顯 重按可得主 病:氣血虛弱,陽氣衰微,弱如老翁,中沉,細,沉,其他,軟,濡 脈 Soft pulse( 軟脈）,脈象特點:浮細而軟,如水上浮棉輕按可知,重按不顯主 病:諸虛,濕證,水上浮帛,浮中沉,浮,細,軟,其他,示意圖,滑 脈 Slippery pulse,脈象特點:往來流利 應指圓滑 如盤走珠主 病: 痰飲 食積 實熱、妊娠,如盤走珠,浮中沉,脈流利度,示意圖,澀 脈 Uneven pulse,脈象特點: 往來艱難, 澀滯不暢 如輕刀刮竹,病蠶食葉主 病:精傷血少,氣滯血瘀，挾痰挾食,如輕刀刮竹,浮中沉,脈流利度,示意圖,芤 脈,浮中沉,脈象特點:浮大中空,如按