神經外科手術入路設計,山東省立醫院神經外科 曲元明教授,頭皮、顱骨解剖知識,一、顱腦重要骨性標志,1、鼻額點 為鼻根中央的凹陷處，相當于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間 位于鼻額點上方約2cm處，在兩眉之間。3、額結節 位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對額中回。,4、冠矢點 又稱額頂點，為冠狀縫矢狀縫相交點，位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點 為人字縫與矢狀縫相交點，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。,6、矢狀線 從枕處粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線 將大腦分為左、右兩 半球。,7、頂結節 耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對大腦外側溝后支的末端。8、星點 asterion： 位于顱后部兩側，是枕、頂、 顳三骨在乳突根后上方的交 匯點。相當于外耳門上緣與 枕外隆凸連線上方1.5 cm， 外耳道中心點后約3.5 cm處。 星點適對橫竇轉折為乙狀竇處。,9、翼點pterion：位顴弓中點上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數呈H型，少數呈N型。翼點內面有腦膜中動脈前支經過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。,10、枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內面為竇匯。枕外隆凸的 下方有枕骨導血管。顱 內壓增高時此導血管常 擴張。顱后窩開顱術若 沿枕外隆凸作正中切口 時，注意勿傷及枕骨導 血管和竇匯，以免導致大出血。11、上項線superior nuchal line：是由枕外隆凸向兩側延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。,顱縫和腦溝、回的定位關系,去掉顱骨的腦側面溝回的定位關系,二、顱內重要結構的體表投影,主要標志線：下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線：經顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。,顱內重要結構的體表投影：,大腦縱裂：相當于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關節的上方55.5 cm處。,頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側引一條長1.252.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。,中央后回：位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內。大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開始向外，沿眶上緣向后，經顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。,腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2 cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線 的交點即翼點，然后再向上后走向 顱頂；后支經過上橫線與中垂直線的交點， 斜向上后走向人字點。腦膜中動脈 的分支有時有變異。探查前支，鉆 孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上 緣各4.5 cm的兩線相交處；探查后 支，則在外耳門上方2.5 進行。上矢狀竇：相當于矢狀線位置。竇匯：位于枕外隆凸深面。橫竇：相當于上項線深面。,外側溝：相當于中央溝投影線 與上橫線交角的等分線。臨床 手術中，確定大腦外側溝和中 央溝的體表投影線最為簡單實 用的方法：定眉間至枕外隆凸 為矢狀線，在顴弓中點上方4 cm 處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側溝投影線。,三、顱頂部的血管耳前組動脈,滑車上動、靜脈supratrochlear a. & v.：距正中線約2cm。滑車上動脈是眼動脈的終支之一，與滑車上神經伴行，繞額切跡至額部。眶上動、靜脈supraorbital a. & v.：距正中線約2.5 cm。眶上動脈系眼動脈的分支，和眶上神經伴行，在眼眶內于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過眶上緣到達額部。 上述兩組動脈和神經的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經的內側，眶上動脈在眶上神經的外側。,三、顱頂部的血管耳前組動脈,顳淺動、靜脈superficial temporal a. & v.：與耳顳神經伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約23 cm處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8 mm，通常與垂直線呈15900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結節附近向上至顱頂，行程中向后上方發出25條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99 cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0 mm（82%）。頂支的外徑約1.7 mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結節，分支分布于顱頂，分布面積約53 cm2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內動脈系統缺血作顱內外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。,三、顱頂部的血管耳后組動脈,耳后動、靜脈posterior auricular a. & v.：耳后動脈細小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經耳廓后面上行，分布于耳廓外側面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細，不適合作顱內、外吻合術的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。,三、顱頂部的血管耳后組動脈,枕動、靜脈occipital a. & v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經的外側穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑1.1 mm，體表投影在枕外隆凸下方2cm，距中線34 cm處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進行吻合。,三、顱頂部的血管耳后組動脈,枕動脈與對側同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.30.6 mm，故枕區頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動脈在枕大神經外側，兩者并有一定的距離。,三、顱頂部的血管,顱頂的血管皆自周圍部向顱頂呈輻射狀走行，所以開顱手術在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方，瓣蒂應是血管和神經干所在部位，以保證皮瓣的營養。而作一般頭皮切口則應呈放射狀，以免損傷血管神經主干。顱頂的動脈有廣泛的吻合，不但左右兩側互相吻合，而且頸內動脈系統和頸外動脈系統也互相聯系，所以頭皮在發生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應作環形壓迫止血。,三、顱頂部的血管靜脈,顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網。此外，頭部還存有導靜脈構成顱外靜脈與顱內硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有：頂導靜脈parietal emissary v. 穿過顱頂中點后方矢狀線兩側的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導靜脈mastoid emissary v. 穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導靜脈condylar emissary v. 穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。,三、顱頂部的血管導靜脈,導靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內，故顱內、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。,四、顱頂部的神經,顱頂部的神經有十對，耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運動神經和四對感覺神經。,四、顱頂部的神經耳前組,滑車上神經supratrochlear n.為三叉神經第一支眼神經所發出的額神經的一條終支，在距中線2.0 mm處經眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚。眶上神經 supraorbital n. 為額神經的另一終支，經眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發出小支支額竇。滑車上神經和眶上神經都是眼神經的分支，所以三叉神經痛患者在眶上緣的內、中1/3處有壓痛。,顴顳神經 zygomaticotemporal branch：細小，在眶內發自上頜神經的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區前部的皮膚。面神經顳支temporal branches of facial n.：經腮腺的前上方走出，發出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經的顴顳神經相連。耳顳神經auriculotemporal n.：是三叉神經第三支下頜神經的分支，與顳下窩發出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區和頭側部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。,四、顱頂部的神經耳后組,枕大神經 greater occipital n.: 粗大，為第二頸神經后支的皮支，在距枕外隆凸外側約2.5 cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側約2.5 cm處進行。第三枕神經 third occipital n.: 細小，是第三頸神經后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂的神經走行于淺筋膜內，彼此間相吻合，分布區互相重疊，故局麻阻滯一支神經常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內，由于皮下組織內有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。,五、顱蓋骨的結構特點及臨床意義,顱蓋骨在胚胎發育時期是膜內化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結構，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發生顱內壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯結成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達10 mm，最薄處（顳區）僅為12 mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應予注意。可術前通過X線或CT測量，了解其厚度。,顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內板三層。外板較厚，平均厚度為12 mm，對張力的耐受性較大，弧度較內板小。內板較薄，平均厚度約0.5 mm，質地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內板卻發生骨折。或外板線性骨折，內板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的并發癥。板障是內、外板之間的骨松質，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內，手術時不能結扎，常用骨蠟止血。,板障靜脈通常可歸納為四組：額板障靜脈 frontal diploic v. 位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈anterior temporal diploic v. 與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈posterior temporal diploic v.在板障內由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈occipital diploic v. 位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯系，所以也是顱外感染向顱內蔓延的途徑。,六、顱頂部的層次結構特點,顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區和顳區，并包括其深面的顱頂諸骨。,（一）額頂枕區,境界：前為眶上緣后為枕外隆凸和上項線兩側借上顳線與顳區分界。,層次：覆蓋于此區的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結締組織顱骨外膜 其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱頭皮。深部兩層連接疏松，較易分離。,皮膚skin： 此區皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發根斜行穿過真皮到達淺筋膜，附于毛囊，手術切口應與毛發的方向一致，以減少對毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運豐富,淺筋膜superficial fascia： 由致密的結締組織和脂肪組織構成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內有血管和神經穿行。感染時滲出物不易擴散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經末梢引起劇痛。另外，小格內血管的壁被周圍結締組織緊密固定，當血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應呈環狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方,帽狀腱膜epicranial aponeurosis：為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側作為耳上肌和耳前肌的起點，并逐漸變薄，續于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂的帽子。額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產生橫紋。枕腹起自上項線的外側部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚。縫合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮,腱膜下疏松結締組織（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現于鼻根及上瞼皮下。此間隙內的靜脈，經導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內的硬腦膜靜脈竇相通，若發生感染，可經上述途徑繼發顱骨骨髓炎或向顱內擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危險區”（dangerous area）。出血化膿，漫及全頂，有導血管，顱內外交通,（二）顳區的層次,境界：位于顱頂的兩側，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。層次：此區的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。,皮膚：顳區前部的皮膚較薄，移動性較大，手術時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經，耳廓后有耳后血管和枕小神經，沿顳區自下而上呈放射狀向額頂枕區走行。經此區進行開顱術時，皮瓣的基部應在下方，即包括上述的血管和神經，以保證皮瓣的存活和感覺。,顳筋膜temporal fascia：顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內、外側面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發自上頜動脈)及顳中靜脈由此經過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。,顳肌temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經顳區開顱術切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常采用顳區入路。顳肌深部有顳深血管和神經，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經來自下頜神經，支配顳肌。,骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區很少發生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結締組織，并經顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續。因此，顳筋膜下疏松結締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結締組織中。,七、顱頸交界區的層次結構特點,（一）、顱頸交界區的層次結構 皮膚 淺筋膜：堅韌，有許多纖維性結締組織與皮膚相連。 深筋膜：附于上項線、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層。 肌層 分三層 1.淺層肌：斜方肌、胸鎖乳突肌、肩 胛提肌,2.深層肌,頭夾肌 頭半棘肌 頭最長肌,3枕下肌和枕下三角,頭后大直肌 頭后小直肌 頭下斜肌 頭上斜肌 枕下三角 其上內界為頭后大直肌； 上外界為頭上斜肌； 下外界為頭下斜肌； 淺面借致密結締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經行與其間； 底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內有枕下神經（第1頸神經的后支）和椎動脈經過。,（二）顱頸交界區后外側部的神經,耳大神經 枕小神經 第1頸神經后支 （枕下神經）第2頸神經后支 第3頸神經后支 舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經,（三）顱頸交界區后外側部的動脈,頸深動脈 椎動脈 椎前部 橫突孔部 寰樞部 寰椎部 蛛網膜下腔部,椎動脈寰樞部,椎動脈寰椎部,（四）、顱頸交界區后外側部的靜脈,（五）、頸椎的特點及顱椎關節,寰椎 樞椎,（六）顱椎關節,寰枕關節 寰樞關節 寰樞外側關節 寰樞正中關節,（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶,寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韌帶 齒突間韌帶 翼狀韌帶,切 口 設 計,一、切口設計原則,1、最佳途徑： 將病變包括在內 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對神經、血管和 腦組織的損傷,2、病變精確定位,1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標志做到較精確定位；,左側蝶骨嵴腦膜瘤,2）、顱底以上部位的顱內病變可通過： a 利用解剖標志做到較精確定位； b 測量： CT ：通過病變上下界距掃描基線的層面數來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標出在頭皮表面的相應點，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標出相應點，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。,MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點及枕外粗隆的距離來定位病變。,鐮旁腦膜瘤,3、注意皮瓣血運： 長度不應超過基底寬度的1.5 倍至2倍； 皮瓣基底部有一定寬度 且朝向供血動脈處 皮瓣應包括一組動靜脈,4、避開主要功能區： 盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區的損傷,5、切口損傷少： 盡量減少切口線的長度，減 少對病人的創傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發際內,6、注意體位： 設計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護，便于術者操作。,注意： 1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血； 2）、最大限度發揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高2030時，在降低顱內壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。,Mayfield頭架固定腳放置遵循原則：,Mayfield頭架,1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質和菲薄的骨質，如顳骨鱗部； 2）避免放置在顳肌或枕下區肌群內，因不能良好受力而無法提供足夠的穩定性； 3）固定腳不應放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設備或以往的顱骨缺損處；,4）、固定腳應距離頭皮切口至少23cm,以保證充分暴露術野； 5）、3個固定腳應放置在不同的三維平面上； 6）、固定腳壓力應適中，應避免過緊穿透內板； 7）、盡量考慮美容，在發際內固定。,7、神經外科立體定向術的應用： 利用同心圓原理。 定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。,8、神經導航的應用 定位精確，皮瓣小，損傷小，但費時、費力、費錢。,二、顱腦手術的切口形狀,1、馬蹄形或“n”或“U” 形切口：最為常用。 如顳下入路切口、枕部經小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠外側入路、冠狀切口等。,患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫,2、弧形： 如翼點入路切口、枕 下乙狀竇后弧形切口等。,翼點入路切口標記,乙狀竇后入路切口,孔某，前交通動脈瘤，采用經翼點入路,3、直切口： 如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術切口、小骨窗開顱血腫清除術切口等。,顳肌下減壓直切口,4、拐杖或倒拐杖切口： 見于小腦半球腫瘤或血腫手術等。,患者某女，18歲，左側聽神經瘤,術前切口標記線,5、“S”狀切口及梭形切口： 見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。,枕下“S”形切口,6、問號形切口： 如標準外傷大骨瓣減壓術切口，改良翼點入路切口等。7、拋物線切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：,額顳部切口或擴大翼點入路,三、經典入路切口：,（一）、額部冠狀開顱切口： 1、用于經額葉入路、額下入路、經終板入路、經胼胝體間入路等。 2、適于額葉病變、鞍區及鞍上病變（鞍結節腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。,3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸1015. 4、切口：雙側額部冠狀切口，從一側耳屏前方到另一側耳屏前方。 注意： 1）切口不要低于顴弓或太遠離耳屏，以免損傷面神經淺部的分支 ； 2）眶下神經出現時，注意保護； 3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；,4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側的McCarty關鍵孔區，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔； 5）不要損傷中線下方的上矢狀竇； 6）病變在前顱窩底或鞍區時，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底； 7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。 8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。,額下入路所顯示的結構,房某某，垂體瘤，經額入路,（二）翼點入路：,1、適應證： 1）所有位于前循環的動脈瘤； 2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤； 3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形； 4）額顳葉病變； 5）鞍區和鞍上病變。,2、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向對側旋轉2030.對于前部病變，旋轉角度可適當加大；對后部病變，旋轉角度可適當減少。頭頂部向后傾1015，使顴突位于視野的最高點。,3、切口：在發際內行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點或上矢狀線。,翼點入路經典切口標記,翼點入路切口標志線,注意： 1）在顳區前下角的弧形區域內，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經額顳支損傷；,2）、第1個鉆孔位置位于關鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進入眶內；,翼點入路鉆孔位置及骨瓣范圍,術中骨膜瓣及顳筋膜瓣,翼點入路所見結構,翼點入路所顯示的顱內結構,翼點入路通過第2間隙所見結構 1.視神經 2.頸內動脈 3.垂體柄 4.垂體上動脈 5.大腦前動脈,3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達到平齊腦膜-眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助； 4）、還有改良翼點入路或稱額顳入路、擴大翼點入路。,額顳部切口或擴大、改良翼點入路,（三）顳部入路：,1、適應證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變； 2）海馬病變及側腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦內血腫、腦挫裂傷；基底節區血腫等。 2、切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。,顳部馬蹄形皮瓣及骨窗,例 顳部膿腫,（四）顳下入路,1、適應證： 1）鞍旁、顱中窩底的病變； 2）上斜坡的病變； 3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。 4）巖尖部病變。 2、切口同顳部入路切口形狀。,切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴大的翼點入路切口,顳下入路所暴露的結構,顳下入路前方所見結構,顳下入路后方所見結構,（五）枕下乙狀竇后入路：,1、適應癥： 1）橋小腦角腫瘤； 2）三叉神經痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神經切斷術； 5）舌咽神經和膝狀神經節痛； 6）后循環血管性病變。,2、體位：可采用坐位、側俯臥位、側臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側俯臥位、側臥位頭頂部稍向下屈曲，同側肩部下拉，使肩與頭距離加大。 3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙狀竇后入路切口,乙狀竇后入路所見到的結構 1. 三叉神經 2. 面聽神經 3. 后組顱神經,乙狀竇后入路淺層所見結構,乙狀竇后入路深層所見結構,注意： 1）位于三叉神經和小腦幕的病變，開顱應顯露出現橫竇與乙狀竇的交匯區，不需要打開枕大池。 2）位于面神經和前庭神經區域的病變，應顯露出橫竇與乙狀竇，根據病變決定是否打開枕大池。 3）對于后組顱神經病變，橫竇不必顯露，應顯露出乙狀竇的內側緣，打開枕大池。,（六）乙狀竇前入路：,1、適應證：當巖斜區腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時，需要采用乙狀竇前入路。 2、主要優缺點： 1）小腦和顳葉受牽拉較輕； 2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短； 3）視野可直達腦干的腹側和外側； 4）神經和內耳結構可得以保留；,5）、可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈； 6）、手術早期可阻斷腫瘤的血液供應； 7）、可從多角度、多方位處理病變。 該入路主要缺點是操作復雜，開顱和關顱極費時和費力，且易發生腦脊液漏。,3、體位：側臥位或仰臥位，頭向對側旋轉，使巖骨位于最高點，頭架固定。 4、切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問號形。,注意： 1、顱骨需鉆4個孔，橫竇上下各兩個。第1個孔位于星點內下，于橫竇、乙狀竇交界處進入顱后窩。第2個孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼。跨越靜脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開。,2、注意保護乙狀竇、面神經、Labbe靜脈、滑車神經等結構； 3、嚴密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。,（七）枕下中線或旁中線入路,1、適應證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區的血管及腫瘤性病變； 2）、Chiari畸形減壓 2、體位：可取側臥位、俯臥位或坐位,3、切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上頸椎。 注意： 1）注意保護竇匯、橫竇； 2）妥善處理枕竇或環竇； 3）嚴密縫合切口，防止腦脊液漏。,（八）遠外側入路：,1、適應癥： 1）延髓頸髓結合部腹側硬膜下病變； 2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變； 3）風濕病和生長發育性疾病累及椎動脈； 4）椎動脈和基底動脈連接處的動脈瘤； 5）位于前