,帕金森病的麻醉 葛湘晗,2,2017年11月2日4時35分,概述,目前關于帕金森病患者手術的麻醉處理比較少見，在國內報道極少。為此在此作簡明扼要介紹：1997年國家“九五”攻關項目：有關PD流行病學調查結果顯示，55歲以上國內PD患病率為102隨著我國人口的老齡化，需要接受手術的帕金森患者越來越多。國內有關PD患者手術麻醉的專題報道很少。如何合理選用麻醉及麻醉藥物，確保患者麻醉安全，使PD患者順利度過圍術期是我們麻醉醫生面臨的嚴峻挑戰,3,2017年11月2日4時35分,概念,帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是一種常見的錐體外系疾病，多發生在中老年。 發病機制：帕金森病是以黑質紋狀體通路為主的變性疾病。 多巴胺為紋狀體抑制性神經遞質，而乙酰膽堿的作用則相反，即屬紋狀體的興奮性神經遞質。正常情況二者在紋狀體中起主導作用并處于動態平衡。 帕金森病是由于多巴胺遞質的喪失，對紋狀體失去抑制作用，乙酰膽堿興奮性相對增強，使這一對神經遞質處于失衡狀態。,4,2017年11月2日4時35分,PD主要癥狀包括:靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常、植物神經功能障礙等。,5,2017年11月2日4時35分,臨床表現,癥狀嚴重者 限制性通氣障礙和陣發性膈肌痙攣自主神經功能障礙 呼吸道分泌物增多 體位性低血壓,6,2017年11月2日4時35分,治療思路:,恢復黑質-紋狀體通路中多巴胺能神經遞質，降低過高的膽堿能神經活性，維持多巴胺能和膽堿能神經系統的平衡。,7,2017年11月2日4時35分,用藥,多巴胺前體補充劑(左旋多巴L-DOPA及復方左旋多巴如美多巴)抗膽堿藥(如安坦)促進多巴胺在神經末稍釋放的藥物(金剛烷胺) 多巴胺受體激動劑(如溴隱亭、培高利特) 單胺氧化酶B抑制劑(司來吉蘭) 兒茶酚-鄰-甲基轉移酶抑制劑(托卡朋)及其他抗氧化藥和細胞保護劑等。,8,2017年11月2日4時35分,術前評估, 要對患者的病情及術前所用的抗PD藥物有一定的了解 常合并其他重要臟器病變，術前除了詳細詢問病史、體格檢查、術前檢查外，還需注意患者呼吸系統、心血管系統及自主神經系統等的功能改變 其中呼吸、循環系統病變較為常見,9,2017年11月2日4時35分,術前評估-呼吸系統,PD因呼吸肌強直、運動遲緩或自主運動不協調造成呼吸功能受損，表現為咽肌功能障礙、吞咽困難、多涎。 患者常有分泌物滯留、肺不張、誤吸、呼吸系統感染，吸入性肺炎是這類患者最常見的死因。1 /3患者有阻塞性通氣功能障礙。 腦炎后PD有可能發生睡眠呼吸暫停。與L-DO-PA的使用可能有關，停藥后癥狀有所緩解。 其他重要的并發癥包括拔管后喉肌痙攣和術后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此應重視圍術期胸片、肺功能檢查及動脈血氣分析。,10,2017年11月2日4時35分,術前評估-心血管系統,最常見問題為直立性低血壓,也有心律失常 及高血壓的發生。 發生的主要原因：（1）交感神經末梢去甲腎上腺素能神經元的丟失 （2）藥物的作用如LDOPA，主要通過類似于a一甲基一DOPA的中樞機制引起或加重低血壓；多巴胺受體激動劑如溴隱亭、麥角乙脲可通過外周血管擴張作用引起低血壓（3）抗抑郁藥如阿米替林和其他三環類抗抑郁藥也能引起直立性低血壓。,11,2017年11月2日4時35分,胃腸道功能,胃腸功能紊亂是PD患者最常見的自主神經功能障礙。多涎常是疾病的后期表現,但也可能是因為運動不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障礙。食道、胃及小腸的運動障礙可引起吞咽困難、食道痙攣及胃-食管返流等。便秘和輕度體質量降低也很常見。抗毒蕈堿藥增加唾液黏度,可進一步影響到吞咽功能。,12,2017年11月2日4時35分,植物神經系統,迷走神經背核損害造成植物神經功能紊亂，這也可能是抗PD藥物或其他藥物的副作用。患者常主訴有多涎、尿頻、尿急；有些患者心血管調控和體溫調節功能受損；面部油脂分泌旺盛也較多見。（脂溢性皮炎）。自主神經功能障礙的原因是可能是疾病、高齡、用藥或這些因素的共同作用。,13,2017年11月2日4時35分,帕金森治療藥物在圍術期的使用,有人認為：PD癥狀控制滿意者圍術期一般不停治療藥物,最后一次用藥應盡可能接近麻醉手術的開始(麻醉前20 min) 。有時患者會自行服用額外的L-DOPA,故術前一定要明確患者真正服用量。L-DOPA半衰期短( 13 h) ,對于時間長的外科手術,即使麻醉誘導前已給予一個治療劑量,術中如未能按時補充,也可因L-DOPA的血藥濃度不穩定使病情加重,增添手術麻醉的難度。因此,術中可經鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦。也可選擇皮下用阿樸嗎啡,但用藥前幾天應給予嗎丁啉防止惡心嘔吐。,14,2017年11月2日4時35分,術前是否能停用抗PD藥,也有人認為麻醉前須停用L-DOPA。L-DOPA僅1%進入中樞,產生治療作用,其余在外周變成多巴胺,作用于外周,使心肌應激性增高,周圍血管活力改變和排鈉增多,血容量減少,致使機體對擬交感胺類藥物、手術麻醉對循環的影響敏感化,易致血壓紊亂、心律失常。,15,2017年11月2日4時35分,術前是否能停用抗PD藥,麻醉管理對PD患者安全渡過圍術期至關重要，目前顯然沒有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要。許多PD手術的麻醉處理都是建立在個案報道的基礎上，缺乏隨機對照研究，因而有其局限性。 另外PD患者大都是老年人，并發其他疾病且復合應用多種藥物，這對我們麻醉工作提出了更高的要求。應根據患者及手術的具體情況，選用合理的個體化麻醉方案。,16,2017年11月2日4時35分,麻醉方法的選擇,根據患者病情及手術需要合理選擇麻醉方法局麻顯然要優于全麻 不需要使用許多掩蓋震顫的全麻藥物和神經肌肉阻斷藥，減少因藥物間可能存在的相互作用而加重患者病情的可能 局麻術后惡心嘔吐很少發生，可很快恢復口服用藥 必須用全麻，應注意合理選用麻醉藥物，術后可經胃管給予LD0PA 全麻復合硬膜外麻醉應用于胸腹部及以下部位手術是不錯的選擇 二者可取長補短，減少術中全麻藥物的用量 降低藥物帶來的不良反應盡可能的縮短抗PD藥物的停用時間 使患者能夠較平穩的渡過圍術期,17,2017年11月2日4時35分,麻醉中應注意的問題,如患者接受全身麻醉,術中可通過鼻胃管給予L-DOPA(因L-DOPA是近段小腸吸收,只能口服或鼻胃管用藥) 。健康患者在麻醉蘇醒時也會有一些病理性神經反射(包括伸展反射亢進、踝陣攣、Babinski反射、去大腦姿勢) 。且全部麻醉或局部麻醉后寒戰很常見。此外正常患者使用芬太尼后,也有肌強直發生。這些均需與PD的癥狀相區別。PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。Golden等證實, PD 患者術后譫妄是正常老年患者的8倍,這導致了住院周期延長。避免麻醉術后惡心嘔吐,以免影響術后繼續抗PD用藥。,18,2017年11月2日4時35分,麻醉中應注意的問題, PD患者術后易發生吸入性肺炎及術后呼吸衰竭 有報道1例PD患者行腦室腹腔分流術后第6天，因支氣管痰液阻塞而致呼吸停止 拔管后喉痙攣也常發生，因此拔管前后應徹底清理呼吸道，動作要輕柔，最好在有一定鎮靜深度下拔管術后應盡快恢復服用抗PD藥物麻醉中避免使用誘發和加重PD癥狀的藥物,19,2017年11月2日4時35分,術中需避免用及的一些藥物,可引起帕金森綜合征的藥物包括利血平,神經安定劑(酚噻嗪類及丁酰苯類) ,胃復安,-甲基多巴,鋰,氟桂嗪等。 利血平能阻斷多巴胺能神經末梢囊泡對多巴胺的儲存;丁酰苯類藥物可阻滯下丘腦和黑質-紋狀體系統等多部位的多巴胺受體,尤其是氟哌啶醇過量或長期應用可誘發錐體外系反應,撤藥后癥狀雖可消失,但會造成對癥狀原因(是原發性PD或是服藥后)的錯誤判斷。降壓藥可選擇硝酸甘油。 麻黃堿間接促進多巴胺的釋放，術中也應避免使用。 服用美多芭者避免用維生素B6、單胺氧化酶抑制劑。 局麻藥中不可加入腎上腺素,因其可增強外周多巴胺的2腎上腺素能作用,影響心律及血壓的穩定。 需考慮藥物的相互作用。抗PD 藥物司來吉蘭是一種MAO I-B型抑制劑。有報道,哌替啶與司來吉蘭合并使用有激惹、肌強直、惡性高熱發生。正在應用MAO Is者用非甾體抗炎藥更安全,20,2017年11月2日4時35分,術前用藥,抗膽堿能類支氣管擴張劑如異丙托溴銨,能緩解因副交感神經活性增強所致的氣道梗阻。選用有中樞作用的抗膽堿能藥,較不能透過血腦屏障的藥物更合理。,21,2017年11月2日4時35分,靜脈麻醉藥,動物研究表明，硫噴妥鈉降低多巴胺從紋狀體的突觸小體釋放，這點是否有臨床意義還不清楚。目前尚無直接臨床證據表明硫噴妥鈉能加重帕金森癥狀。 氯胺酮使交感反應更敏感，理論上禁用于帕金森氏病患者，但臨床上氯胺酮用于此類患者也并未造成危害。 近年來更關注丙泊酚的應用。丙泊酚代謝蘇醒快,理論上是一理想靜脈的用藥。立體定向手術,如蒼白球或丘腦底核切除術者，術前1224 h需停用抗帕金森藥物，誘發帕金森癥狀出現，借此指導手術定位來消除癥狀。有報道丙泊酚引起擬行立體定向手術者的運動不能、震顫消失，導致手術取消。現認為丙泊酚作用不可預測，不推薦用于此類手術。,22,2017年11月2日4時35分,靜脈麻醉藥,咪唑安定和依托咪酯是PD患者較為理想的靜脈麻醉藥。,23,2017年11月2日4時35分,吸入麻醉藥,吸入麻醉藥對腦內多巴胺濃度的影響復雜，臨床濃度的吸入麻醉藥可抑制突觸再攝取多巴胺，從而增加其細胞外濃度 動物實驗研究表明，揮發性麻醉藥可影響自發性和去極化誘導的DA釋放,24,2017年11月2日4時35分,吸入麻醉藥,服用L-DOPA者，麻醉藥如氟烷能增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，L-DOPA用后4 h內避免使用氟烷及環丙烷。 新型吸入麻醉劑，如異氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲腎上腺素消耗、自主神經功能障礙及合并應用其他藥物，可發生低血壓。溴隱亭、培高利特的血管舒張作用進一步加重低血壓。,25,2017年11月2日4時35分,吸入麻醉藥,安氟醚可能導致腦電圖出現爆發性抑制，產生驚厥性棘波，也可導致面頸部、四肢肌肉強直性或陣攣性抽搐，加重帕金森的臨床癥狀,26,2017年11月2日4時35分,神經肌肉阻滯劑,目前尚沒有有關非去極化肌松藥加重PD患者癥狀的報道。 阿曲庫銨、順式阿曲庫銨的代謝產物N-甲基罌粟堿能激活42 nAChRs, nAChRs的42亞型及7亞型激動劑對PD有治療作用。 而泮庫溴銨及維庫溴銨是nAChRs拮抗劑，其中泮庫溴銨對42 nAChRs拮抗作用更強。 司可林可能會引起PD患者高血鉀。,27,2017年11月2日4時35分,阿片類藥物,阿片類藥物引起的肌強直,可能與抑制突觸前多巴胺的釋放、調節基底神經節多巴胺受體等作用有關,小量納絡酮( 40 g)或神經肌肉阻滯劑可消除此不良反應。極低劑量的嗎啡可減少PD患者的運動障礙,而高劑量下增加其運動不能的發生。 芬太尼可引發肌肉強直。有報道阿芬太尼能引起急性肌張力障礙。避免哌替啶與司來吉蘭合用。 硬膜外應用阿片類藥可以減少藥物對腦基底節的作用,優于靜脈途徑。最好選用脂溶性更強、作用于脊髓水平的芬太尼。,28,2017年11月2日4時35分,病例分析,患者女，74歲，體重55kg。因左股骨頸骨折，擬全麻下行全髖置換術。 7年前被診斷為帕金森病、多發性腦梗。前6年余口服美多芭，近半年來改服泰舒達（DA受體激動劑吡貝地爾）50mg，qd，7年來一直口服怡開240ug，bid。術前訪視：患者手腳細微震顫，HR90次/min，BP140/90mmHg,RR16次/min。術前常規肝腎功能及其余各項檢查大致正常。,29,2017年11月2日4時35分,病例分析,手術當日晨放置鼻胃管。入室時BP145/85mmHg,Hr98次/min，RR16次/min.麻醉誘導：地塞米松10mg，咪達唑侖2.5mg，依托咪酯16mg，維庫溴銨6mg，芬太尼0.2mg。靜脈泵注異丙酚、維庫溴銨，1%異氟醚吸入維持麻醉。術中監測ECG、SpO2、ETCO2、T、經橈動脈監測有創BP。 插管后3minBP由135/75mmHg降到95/50mmHg,HR62次/min，竇性心律不齊伴偶發室早。予麻黃堿5mh iv，約1minBP驟升至249/127mmHg，HR131次/min。立即經脈給予艾司洛爾10mg，2%異氟醚吸入，10min后BP,HR逐漸恢復到術前水平。擺置右側臥位時，BP降至82/40mmHg,予去氧腎上腺素50ug，BP恢復正常。術中生命體征平穩，隨訪無特殊。,30,2017年11月2日4時35分,病例分析,多巴胺受體激動劑（泰舒達）在激動紋狀體內的多巴胺同時，外周D2樣受體激活抑制了去甲腎上腺素釋放，導致囊泡內去甲