一例關于胃癌同時侵犯橫結腸及脾臟的MDT討論,萊州市人民醫院胃腸外科,病歷簡介,患者張某，女，48歲，因“上腹部脹痛不適伴嘔吐20天”于2017- 08 -09入住我科，此前在青醫附院行胃鏡檢查及病理示胃竇部低分化腺癌，入院查體：患者體重51kg，身高165cm，BMI：18.73kg/m2 ，ECOG PS2，腹部查體：腹部膨隆，左上腹見腸型，未見胃腸蠕動波，腹肌稍緊，上腹部深壓痛，無反跳痛，未捫及異常包塊，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。心電圖、胸片檢查結果未見明顯異常。 入院查血常規，生化肝功，癌腫標記物，凝血功能如下，,入院血常規,入院生化肝功,術前凝血功能,癌腫標記物檢查,腹部CT,碘海醇灌腸造影,結腸鏡檢查及病理報告,保守期間生化肝功,患者于2017-08-17術前保守期間出現明顯雙下肢水腫行雙下肢深靜脈彩超示雙下肢深靜脈血栓形成，請血管外科協助診療，于當天上午通知急癥行下腔靜脈濾器植入術,診斷：,1.胃癌（期，T4N3M1）并幽門梗阻2.繼發性結腸癌并梗阻3.脾門受累4.雙下肢DVT5.低蛋白血癥,診治方案的制定：,1.患者長期幽門及結腸梗阻導致電解質紊亂及低蛋白血癥，給予積極糾正；并給予胃腸減壓、腸外營養、溫鹽水洗胃、灌腸、抑酸、增強免疫力等治療。2.結合患者輔助檢查，患者較年輕、電解質糾正后機體耐受力尚可，可行手術治療，避免病情迅速惡化。3.患者目前梗阻明顯，考慮患者行新輔助化療后近期尚不能耐受手術創傷，決定先行手術，術后擇期再行化療，既利于患者目前梗阻解除，又利于患者體質恢復，提高生活質量。4.患者治療期間出現腹水增加及持續腹脹不見緩解，活動受限，雙下肢并發DVT，行下腔靜脈濾器植入術后，后續抗凝治療影響手術進展，亦不除外后期癌腫各種并發癥的出現。,手術指征：,1.解除患者的梗阻癥狀，改善機體營養狀態，避免病情迅速惡化；2.手術能明顯減輕患者腹腔壓力，減輕患者癌負荷，提高生活質量；3.具備聯合臟器切除的可行性。,手術方式選擇：,患者腹部腸管脹氣明顯，腹部CT顯示積氣小腸已頂到左側膈下，入腹后先行腸管減壓；根據患者胃鏡及腹部CT，患者根治術已無法實施，根據患者腹部查體，未捫及明顯固定腫塊，可考慮行全胃姑息切除術；患者合并結腸受累，橫結腸切除后行升結腸造漏術；患者脾門受累，不除外脾臟聯合切除；聯合臟器切除困難時，可行減瘤及轉流手術，盡量提高患者生活質量。,患者于2017-08-18在全麻下行姑息性全胃切除、食管空腸Roux-Y吻合+橫結腸、結腸脾曲、降結腸切除+脾臟切除+升結腸造瘺術,術中所見：腹腔內淡黃色腹水約1000ml，盆腔內子宮及雙側附件未見明顯異常，壁腹膜無結節，肝臟表面光滑，膽囊正常，胃部腫瘤呈彌漫性生長，上至賁門，下至胃竇部，侵透漿膜層，胃周圍淋巴結多發腫大，部分融合成團，胃壁彌漫性增厚，病變與橫結腸、橫結腸系膜、結腸脾曲及脾門致密侵潤， 降結腸系膜及屈氏韌帶攣縮，致橫結腸管腔狹窄梗阻，病變結腸近端腸管高度擴張，腸壁水腫明顯。,患者術前低蛋白，術中腹腔創面滲血及腹腔積液滲出明顯，給予輸注了懸浮少白紅細胞8U、病毒滅活血漿600ml及410g 20%白蛋白,手術標本及病理,術后患者行重癥監護，病情平穩過渡后，轉我科普通病房繼續對癥治療；術后21天患者順利出院，告知患者2周后回院復查并限期行放化療。,術后化療選擇,根據CSCO發布的2017版原發性胃癌指南及結直腸癌診療指南，結合患者術后病理結果患者系晚期胃癌，采用以全身藥物治療為主的綜合治療，患者Her-2表達陰性、PS2，推薦氟尿嘧啶類和鉑類藥物的二聯用藥，本病人目前計劃采用“替吉奧+奧沙利鉑”方案；抗血管生成靶向治療在晚期胃癌治療地位明確。胃癌三線治療藥：甲磺酸阿帕替尼 亦可在治療方案的考慮范圍內。,病例思考：,本患者手術治