胰十二指腸切除術術后加速康復外科（ERAS）臨床實踐專家共識（草案）,成都市第一人民醫院普外科,2017/11/1,2,參考指南,專家共識：患者和或家屬在術前應該能夠獲得來自于醫療專業人員的，關于疾病、治療、預后以及ERAS各項措施的相關知識和建議，這有助于降低患者的緊張和焦慮，加速患者術后康復。最低要求：護士和或醫生應該在術前，適時地向向患者和或家屬進行關于疾病、治療、預后以及ERAS各項措施的相關知識和建議，包括口頭講述和提供文字材料。最佳實踐：除外以上內容。在患者和或家屬第一次門診就診開始，就應當主動為其提供各項健康宣教內容，并確保其能夠方便獲得，形式上盡可能使用包括折頁、手冊、視頻、網站、新媒體等多種媒介。在有條件的醫療單位，推薦臨床心理咨詢師進行術前心理干預，以降低患者圍手術期焦慮。,2017/11/1,3,1. 入院前及術前宣教,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：術前膽道引流不能夠降低患者圍手術期風險，梗阻性黃疸的患者不常規行術前膽道引流。最低要求：僅推薦在合并有以下情況的梗阻性黃疸患者中進行術前膽道引流：1）需要行術前營養支持；2）合并膽道感染；3）需要行新輔助放化療。最佳實踐：同上。,2017/11/1,4,2. 術前膽道引流,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.NCCN Guidelines for Pancreatic Adenocarcinoma. V I.2015,專家共識：患者術前戒煙戒酒。有條件的患者推薦進行術前康復鍛煉（Prehabilitation）。最低要求：所有患者在第一次門診就診開始戒煙戒酒，并持續到術前。最佳實踐：除外以上內容。所有擇期手術患者應當做到，術前戒煙4周，戒酒4周。對于年齡60歲、吸煙史或有肺部疾病如COPD、哮喘等患者，入院后應當進行呼吸功能評估，并推薦與康復科聯合開展呼吸肌鍛煉。,2017/11/1,5,3. 術前臟器功能優化,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：不推薦在所有患者中常規開展術前營養支持。營養不良的患者需要進行術前營養支持，優先選擇經口或者腸內途徑。營養狀態改善的評估推薦使用血清前白蛋白等能夠快速反映機體營養狀況改變的指標。最低要求：推薦在下列患者中開展術前營養支持：1）6月內體重下降10%；2）患者進食量低于推薦攝入量的60%長達10天以上；3）BMI 18.5 kg/m2；4）白蛋白30g/L（無肝腎功能障礙）。術前營養支持的方式以經口營養或者腸內營養優先，根據患者個體情況設定每日營養目標。,2017/11/1,6,4. 術前營養支持,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,最佳實踐：使用NRS2002進行患者術前營養風險篩查及評估，對于營養不良（風險評分3分）的患者開展術前營養支持。成立專門的營養干預小組開展術前營養評估及支持，成員應當包括外科醫師、營養師以及營養專科護士。,2017/11/1,7,4. 術前營養支持,專家共識：機械性腸道準備不能夠給患者帶來獲益，不推薦術前常規機械性腸道準備。最低要求：推薦術前不常規機械性腸道準備。對于術前存在便秘的患者，可以考慮使用緩瀉劑進行腸道準備。對于計劃聯合結腸切除的患者，則可以考慮術前機械性腸道準備。最佳實踐：所有患者，無論是否計劃聯合結腸切除，均不推薦進行術前機械性腸道準備。,2017/11/1,8,5. 術前腸道準備,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：不推薦患者自術前午夜開始禁食禁飲。術前2小時前進食清流質不會增加胃潴留風險，并能夠幫助患者減少饑渴感、減輕焦慮并降低術后胰島素抵抗。最低要求：麻醉誘導前6小時禁食固體食物，2小時前進食一定量的清流質，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、茶水等，糖尿病患者可選擇清水。最佳實踐：同上。,2017/11/1,9,6. 術前禁食禁飲,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：所有患者需進行靜脈血栓栓塞（VTE）風險評估，根據風險高低采取多種方式預防VTE發生。低分子肝素（LMWH）能夠降低VTE發生的風險，在VTE高危患者中，推薦使用LMWH進行預防性抗血栓治療。,2017/11/1,10,7.圍手術期預防性抗血栓治療,Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.,最低要求：圍手術期推薦采用Caprini風險評價量表進行VTE風險評估。針對不同風險患者采取不同的預防策略。對于：極低危（0分）：不予特殊的藥物或器械預防性抗栓，僅早期活動；低危（1-2分）：給予機械預防性抗栓，以間歇充氣加壓裝置（IPC）為佳；中危（3-4分）： i. 無出血高風險：使用LMWH，或機械預防（IPC為佳）； ii. 合并出血高風險或出血后果嚴重者：使用機械預防（IPC為佳）；高危（5分）： i. 無出血高風險：使用LMWH，聯合使用IPC或彈力抗栓襪；其中癌癥患者需延長LMWH使用時間至4周； ii. 合并出血高風險或出血后果嚴重者：使用機械預防（IPC為佳），出血風險降低后加用低分子肝素；,2017/11/1,11,7.圍手術期預防性抗血栓治療,Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.,最低要求（續）：使用LMWH進行預防性抗栓治療的具體方案為每日一支LMWH皮下注射（4000AxaIU伊諾肝素鈉或者5000AxaIU達肝素鈉），抗凝治療需要開始于術前2-12小時，術后抗凝治療需持續至出院。術前長期口服抗凝藥物的患者，需在圍手術期進行LMWH的替代治療，并注意原口服藥物的半衰期，以避免出現出血風險。LMWH治療期間及結束后的12小時內避免行椎管內置管操作。,2017/11/1,12,7.圍手術期預防性抗血栓治療,Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.,最佳實踐：除外以上內容。腹腔鏡胰十二指腸切除患者推薦在術中使用彈力襪或IPC。,2017/11/1,13,7.圍手術期預防性抗血栓治療,專家共識：合理使用預防性抗生素及正確的皮膚準備能夠降低手術部位感染概率。最低要求：在切皮前30-60分鐘內給予單次劑量的預防性抗生素，根據手術時長及藥物半衰期確定術中追加預防性抗生素的時機。推薦切皮前即刻使用剃毛刀備皮，或者使用脫毛膏備皮，并使用碘伏或者氯己定消毒皮膚。最佳實踐：同上。,2017/11/1,14,8.術前預防性抗生素及皮膚準備,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：推薦在術后進行系統、規范的鎮痛評估，采用多模式鎮痛，鎮痛藥物的選擇需遵循三階梯鎮痛的原則。可選擇鎮痛方式包括：硬膜外自控鎮痛（PCEA）、靜脈自控鎮痛（PCIA）、腹橫筋膜阻滯（TAP）、切口浸潤鎮痛（包括手術結束前浸潤注射及置管浸潤鎮痛）、藥物鎮痛、物理治療、心理安慰等。三階梯鎮痛推薦藥物包括：輕度疼痛選擇NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選擇強阿片類藥物。推薦建立無痛病房，并成立急性疼痛服務（APS）小組。術后鎮痛的目的包括：緩解疼痛，減少阿片類鎮痛藥用量，降低并發癥，早期下床，促進胃腸功能早期恢復。,2017/11/1,15,9. 術后鎮痛方案,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,最低要求：術后基礎鎮痛方案選擇如下方法中的一種：PCEA、或PCIA+/-切口浸潤、或PCIA+/-TAP、或單獨使用TAP，并聯合靜脈口服NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑。術后爆發痛的處理嚴格遵循三階梯鎮痛原則。建立無痛病房，醫療組及護理組分別指派專人負責無痛病房運行及APS。最佳實踐：除外以上內容。在有條件的單位，推薦常規開展PCEA。成立成員包括麻醉師、疼痛科醫師、外科醫師以及護士在內的APS小組負責患者急性疼痛處理。,2017/11/1,16,9. 術后鎮痛方案,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：對于發生術后惡心嘔吐（PONV）的高危患者推薦采取多種藥物聯合使用的預防措施。最低要求：對于具有以下2個危險因素的患者，推薦在麻醉誘導時給予地塞米松或者在手術結束時給予5-羥色胺受體拮抗劑：女性、非吸煙者、暈動癥或PONV病史、術后使用阿片類藥物。具有以上3個危險因素的患者，推薦使用丙泊酚及瑞芬太尼進行全身麻醉，避免使用吸入麻醉，并在麻醉誘導時給予地塞米松，在手術結束前給予5-羥色胺受體拮抗劑、或氟哌利多、或胃復安。PONV治療推薦使用5-羥色胺受體拮抗劑。最佳實踐：同上。,2017/11/1,17,10.術后惡心嘔吐的預防和處理,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：應當選擇方便開關腹、且滿足術野暴露要求的切口。最低要求：開腹胰十二指腸切除推薦使用正中切口，對于重度肥胖患者可考慮使用雙側肋緣下橫切口。腹腔鏡Trocar孔的設置以方便術野顯露為目的，并結合術者經驗。最佳實踐：同上。,2017/11/1,18,11. 切口選擇,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：麻醉醫師、外科醫師、手術室護士應當充分的意識到術中發生低體溫的危害，并盡可能選用多種方法，避免患者術中發生低體溫。最低要求：采用多種方法確保患者術中體溫維持在合理的范圍內（36-37），具體方法包括：溫水沖洗腹腔、循環水熱毯、暖風毯等。麻醉師負責患者術中體溫監測。護士負責循環水熱毯或者暖風毯，提供溫水沖洗腹腔，并為輸液加熱。最佳實踐：除外以上內容。護士負責提供加溫輸液器。,2017/11/1,19,12. 預防術中低體溫,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：術后胰島素抵抗及血糖水平與術后死亡及并發癥發生相關。多項ERAS措施有助于降低患者的胰島素抵抗水平。血糖控制的目標需結合病房實踐，避免過于激進的血糖控制策略，預防低血糖發生。最低要求：應用以下ERAS措施改善患者胰島素抵抗：術前避免長時間禁食禁飲、術前避免機械性腸道準備、優化液體平衡、避免阿片類藥物使用、通過充分鎮痛以降低機體應激。制定術后血糖監測計劃，血糖控制目標為4天時，恥骨上膀胱穿刺置管優于經尿道置管。最低要求：一般情況下，麻醉后手術開始前經尿道導留置尿管，并在術后1-2天拔除。使用硬膜外鎮痛不影響導尿管的拔除時機。最佳實踐：除外以上內容。當預計術后尿管留置時長4天時，推薦優先采用恥骨上膀胱穿刺置管導尿。,2017/11/1,25,17. 術后尿管留置,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：胰十二指腸切除術后胃排空障礙與術前消化道梗阻、其他并發癥發生、手術重建方式、術后營養方式、早期經口進食等因素相關，目前尚沒有充分的證據支持應用特殊手段以降低術后胃排空障礙的發生。僅少部分患者需要在術后行腸內營養支持。最低要求：不推薦在術中常規放置空腸營養管及進行空腸造瘺，僅在少部分需要長時間禁食的胃排空障礙患者中應用腸內營養。最佳實踐：同上。,2017/11/1,26,18. 關于胃排空障礙,專家共識：多項ERAS措施有助于促進術后胃腸道蠕動恢復。某些藥物及措施可能能夠促進胃腸道蠕動，并能夠安全應用于胰十二指腸切除術后。最低要求：應用以下ERAS措施以改善胃腸道蠕動：維持液體平衡。推薦術后常規囑患者每日咀嚼口香糖，對于胃腸道蠕動恢復慢的患者推薦使用緩瀉劑。最佳實踐：除外以上內容。應用以下ERAS措施以改善胃腸道蠕動：采用硬膜外鎮痛。,2017/11/1,27,19. 術后刺激胃腸蠕動,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：推薦患者術后盡快恢復經口正常飲食或低脂飲食。腸內營養僅在患者需要長期禁食的情況下使用。腸外營養僅在患者無法進食，且無法使用腸內營養或腸內營養無法滿足要求時應用。最低要求：對于一般患者，推薦在術后第一天開始進食清流質，逐步增加進食量，并在術后3-4天能夠耐受經口半流質飲食，經口飲食熱量供給800kcal天。不常規使用腸內腸外營養支持，僅在各種原因導致的長時間無法經口進食的患者，或者存在營養不良的患者中使用腸內腸外營養支持，并根據患者個體情況設定營養方案。,2017/11/1,28,20. 術后營養支持,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,最佳實踐：除外以上內容。對于一般患者，應當制定合理及較為明確的計劃以指導患者術后經口進食，同時記錄并督促患者的計劃執行情況。對于需要進行腸內腸外營養支持的患者，由專門的營養干預小組負責營養評估及支持。,2017/11/1,29,20. 術后營養支持,專家共識：推薦患者術后盡早開始活動鍛煉。開腹手術及腹腔鏡手術推薦采取不同的活動目標。最低要求：推薦患者在術后第1天早晨即開始在床上進行活動鍛煉，并逐步增加活動量。需為患者制定每日的活動目標，開腹手術患者推薦術后第3天內下床活動，如使用硬膜外鎮痛則推薦術后第1天下床活動，腹腔鏡手術患者推薦術后第1天下床活動。最佳實踐：除外以上內容。應當制定合理及較為明確的計劃以指導患者術后早期活動鍛煉，同時記錄并督促患者的計劃執行情況。有條件的單位，可以使用可穿戴的健康設備記錄患者的每日活動量，以督促患者術后早期活動。,2017/11/1,30,21. 術后早期活動,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：設定合理的出院標準并嚴格執行是ERAS實踐的重要一環。最低要求：達到如下標準的患者即可考慮予以出院：1）無發熱、腹痛、血象升高等感染征象；2）口服止痛藥