神經外科診療,重慶建設醫院外二科董渝,一、神經系統解剖概述,概述,位置與組成包括端腦telencephalon 間腦diencephalon 中腦mesencephalon 腦橋pons 延髓medulla oblongata 小腦cerebellum,1、腦干 brain stem,腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦干背面與小腦之間形成第四腦室有10對腦神經與腦干相連，其中延髓4對，腦橋4對，中腦2對。,腦干的外形腹面觀,延髓medulla oblongata 延髓腦橋溝bulbopontine sulcus 錐體pyramid 錐體交叉 橄欖腦橋pons 腦橋基底部 基底溝 腦橋小腦三角中腦midbrain 大腦腳底basis pedunculi 腳間窩 后穿質,腦干背面觀,延髓medulla oblongata 薄束結節 楔束結節 小腦下腳腦橋pons中腦midbrain 上丘 下丘菱形窩rhomboid fossa 即第四腦室底 正中溝、界溝和內側隆起 面神經丘 facial colliculus 前庭區 聽結節舌下神經三角和迷走神經三角,界溝,腦干的內部結構,小 腦 cerebellum,小腦 cerebellum,位置與外形 小腦蚓 小腦半球 中間部 外側部,小腦的分葉和功能,前庭小腦古小腦 絨球小結葉 維持身體姿勢平衡和協調眼球運動脊髓小腦舊小腦 包括蚓垂、蚓錐體和前葉 控制運動中的肢體遠端肌的肌張力和協調大腦小腦新小腦:協調肢體的隨意運動，使運動更精確,間 腦diencephalon,間 腦diencephalon,位置外形和分部背側丘腦thalamus下丘腦hypothalamus上丘腦epithalamus后丘腦metathalamus底丘腦subthalamus,下丘腦 hypothalamus,組成和分區 腦底可見：視交叉、灰結節、乳頭體、漏斗、垂體等結構內部結構 分為視上區、視前區、結節區和乳頭體區 視上核 室旁核 纖維聯系功能,下丘腦的功能：,神經內分泌的中心、皮質下植物性中樞調節體溫、攝食、生殖、水鹽平衡和內分泌活動人類晝夜節律的起搏點參與情緒行為反應,端 腦 telencephalon,概述,端腦telencephalon是腦的最高級部位大腦皮質cerebral cortex髓質medulla基底核basal nuclei側腦室lateral ventricle,大腦半球的外形和分葉,3個面：上外側面、內側面、下面 3條溝：中央溝、外側溝、頂枕溝2條假想線 5個葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉,中央溝,外側溝,頂枕溝,額葉,頂葉,顳葉,枕葉,島 葉,軀體運動區,軀體感覺區,身體各部在上述兩區的投射特點： 上、下顛倒，頭面部不倒 左、右交叉 投射區的大小與形體大小無關，取決于運動功能的重要性、復雜程度及感覺的敏感程度,大腦皮質機能定位,大腦皮質機能定位,軀體運動區 軀體感覺區,書寫中樞,聽覺性語言中樞,腦脊液及其循環,腦脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充滿腦室系統、蛛網膜下隙和脊髓中央管內的無色透明液體，功能上相當于外周組織中的淋巴，對中樞神經系統起緩沖、保護、運輸代謝產物和調節顱內壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產生、循環和回流的平衡狀態。,腦動脈的解剖,腦的動脈,1、頸內動脈系 2、椎基底動脈系 3、大腦動脈環,腦動脈的兩個系統來源,頸內動脈系 端腦前2/3 間腦的前部椎基底動脈系 端腦后1/3 間腦后部 腦干、小腦,二、意識障礙,概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經系統對內、外環境刺激作出應答反應的能力，或機體對自身及周圍環境的感知和理解能力。包括意識水平及意識內容。但通常指意識水平的改變。,意識障礙的分級及鑒別要點,一）嗜睡（somnolence）是意識障礙的早期表現。患者表現為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續入睡。（二）昏睡（sopor)是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態，正常的外界刺激不能使其覺醒，但經高聲呼喚及其它較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。,（三）昏迷（coma）是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發睜眼。昏迷按嚴重程度可分為三級：1淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2中昏迷 對外界的正常刺激均無反應，自發動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時生命體征已有改變。3深昏迷 對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規則，血壓或有下降。,昏迷分級 GCS s,輕型總分為1315分中型總分為912分重型總分為38分凡是積分30分鐘 (部分靜脈出血)2、意識恢復后頭痛、嘔吐等較嚴重3、并發腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經系統有異常發現 處理: 注意顱內繼發性血腫,(3) 顱內血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫,顱內血腫,顱內血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折昏迷清醒意識好轉再昏迷 中間清醒期頭部外傷隨著血腫增大出現腦疝 出血來源:腦膜中動脈靜脈竇板障靜脈,急性硬膜外血腫,出血來源:1.腦膜中動脈2.靜脈竇3.板障靜脈,腦膜中動脈,板障靜脈,2、硬膜下血腫,急性頭部外傷后50ml，小腦10ml）或有進行性加重的意識障礙時有手術指征。,腦腫瘤,常見有腦膜瘤、膠質瘤、垂體瘤等。腦膜瘤、膠質瘤：抗感染、止血、營養神經、甘露醇、速尿脫水，常繼發癲癇，需要抗癲癇治療。注意是否有抽搐、口吐白沫等癲癇發作。垂體瘤有導致尿崩的可能，需觀察尿量的