壓瘡風(fēng)險評估表的使用,熊讓,壓瘡預(yù)防全球概況,1.壓瘡的預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析 護(hù)士的知識和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時，及恰當(dāng)影響預(yù)防效果,壓瘡預(yù)防全球概況,2.全球壓瘡預(yù)防指南的制定美國健康保健政策與研究暑（AHCPR)與美國壓瘡專家組（APUAP)歐洲壓瘡專家組（EPUAP)新加坡衛(wèi)生部,壓瘡預(yù)防全球概況,3.全球執(zhí)行指南情況荷蘭德園美國中國,壓瘡預(yù)防全球概況,壓瘡預(yù)防主要包括兩步：識別處于危險狀態(tài)的患者對已經(jīng)識別為處于危險的患者采取有效措施策略有效的預(yù)防策略包括識別危險因素，降低壓力作用，評估營養(yǎng)狀況，避免過多臥床休息和長期的坐位，以為保持皮膚的完整性。,壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析,護(hù)士的知識和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果壓瘡低估、預(yù)測結(jié)果不準(zhǔn)確影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時、不恰當(dāng)影響預(yù)防效果,壓瘡的預(yù)防勝于治療，能事先評估出患者有哪些危險因子，提供預(yù)防性護(hù)理措施加以防范，將可減少或避免壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量,壓瘡預(yù)防主要包括兩步,1.識別處于危險狀態(tài)的患者2.對已經(jīng)識別為處于危險的患者采取有效預(yù)防策略有效的預(yù)防策略包括識別危險因素、降低壓力作用、評估營養(yǎng)狀態(tài)、避免過多臥床休息和長期的坐位、以及保持皮膚的完整性,護(hù)理目標(biāo),評估患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù),常用壓瘡評估表,目前使用最多的壓瘡危險評估表有Braden、Waterlow、Norton等評估工具。每種評估工具都由其理論根據(jù),適用范圍,壓瘡評估表 適用于存在感覺運(yùn)動障礙、潮濕、心功能不全、休克、營養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等疾病因素；或是存在生活自理能力不足。缺乏自我護(hù)理概念的患者。,Norton壓瘡發(fā)生危險因素評估表,根據(jù)5個因素作評估：身體狀況、精神狀況、活動力、移動力及失禁情況,Norton壓瘡發(fā)生危險因素評估表,評估方法,評估在6h內(nèi)完成，危險組48-72h后復(fù)評，無危險組1周后復(fù)評出現(xiàn)病情變化是隨時復(fù)評長期住院并臥床的患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估和護(hù)理，此后第一個月每周評估一次，之后每月評估一次，當(dāng)患者發(fā)生病情變化隨時評估,Norton量表評分總分14分提示為中度危險；12分為高度危險,Braden評估表,根據(jù)6個被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險因素作評估：感知、活動力、移動力、皮膚受濕的狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力感知能力、活動能力和移動能力3個指標(biāo)測量高強(qiáng)度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力、和剪切力評估組織對壓力的耐受性,Braden評估表,Braden評估表,應(yīng)用于一般內(nèi)外科病患，其切入點為18分（有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值），分?jǐn)?shù)低表示危機(jī)增加臥床患者，截癱患者大小便失禁患者，坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識不清患者,此表評估表說明,Braden量表得分15-18分提示輕度危險；13-14分提示中度危險；10-12分提示高度危險，9分提示極度危險。,評估方法,患者入院時應(yīng)用waterlow壓瘡危險因素評估表進(jìn)行評分一般情況：性別、年齡、體型、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動能力、食欲特別危機(jī)部分：營養(yǎng)不良、神經(jīng)感覺、特殊藥物、吸煙、外科創(chuàng)傷,評估有效時間為術(shù)后24h內(nèi),體型,危險部位的皮膚類型,控便能力,正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。 留尿管。偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控腹瀉/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹瀉大小便失禁：二便均失禁。,活動情況,正常：意識清楚，身體活動自如，不受限制，自主體位。躁動：意識模糊，煩躁不安，不自主活動增多活動少：意識淡漠，懶動活動受限：不能隨意調(diào)整/改變體位活動遲緩/牽引：存在感覺/運(yùn)動功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制,活動情況,固定體位：強(qiáng)迫體位和被動體位等不會自主變換體位或者要求變換體位強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位 注：活動情況是單一的選項,飲食與食欲,禁食：長期禁食2天以上厭食：無食欲或其他原因，患者不愿進(jìn)食,組織營養(yǎng)不良,惡液質(zhì)：指極度消瘦者。心衰：指伴臨床癥狀的心功能不全。外周血管病：指心臟以外的血管病。貧血：成人HB12g/dL,女 11dL， 孕婦 10dL抽煙：為每天吸煙一支且持續(xù)1年或以上。,神經(jīng)性障礙,多發(fā)性硬化癥：一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，其肢體無力常影響下肢，輕則疲勞，重則癱瘓。感覺障礙：指機(jī)體對各種形式的刺激無感知、感知減退或異常的一組綜合癥。,藥物治療,大劑量類固醇:腎上腺皮質(zhì)激素是由膽固醇轉(zhuǎn)化而成，包括：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素。細(xì)胞毒性藥：指在細(xì)胞分裂時能夠選擇性殺死細(xì)胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。,Waterlow壓瘡危險評估表,評分10-14分為輕度危險，15-19分為高危組，20分以上為極高危險。量表納入了手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)缺陷、組織營養(yǎng)、特殊用藥等具體指標(biāo)，體現(xiàn)了疾病和醫(yī)療因素在壓瘡形成中的作用，從而表現(xiàn)出良好的區(qū)分和預(yù)測作用,Waterlow壓瘡危險評估表,量表突出了老年人群活動減少或受限、自覺能力下降或喪失等得特殊危險因素，因此在該人群的壓瘡預(yù)測中具有良好的預(yù)測能力適用于ICU、,壓瘡危險評估工具,護(hù)士可根據(jù)病人特點與需要選擇其中一種評估工具護(hù)理人員在應(yīng)用各種量表時，除考慮其方便性及使用性外，在評估病人時亦應(yīng)對量表中未列入的項目，加以評估,壓瘡發(fā)生危險的評估,20極高度危險,每天評估一次，符合條件就申報難免壓瘡。 15-19分為壓瘡發(fā)生的高度危險，每周評估三次。 10-14分壓瘡發(fā)生的輕度危險，每周評估一次。分,懷疑深層組織損傷,皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn),壓瘡分期及處理,期： 皮膚完整，指壓無蒼白變化的皮膚，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限紅斑期。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，它的顔色可能和周圍的皮膚不同。,壓瘡分期及處理,第期： 部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水泡。,壓瘡分期及處理,期： 失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。組織脫落也可以表現(xiàn)出來，但是組織脫落的深度不太明確。可能包括皮下剝離和瘺道。,壓瘡分期及處理,期： 失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和瘺道。,無法界定階段,全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。,會診制度,科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口組成員/護(hù)士長24小時內(nèi)電話上報護(hù)理部及網(wǎng)絡(luò)填報“廣州市番禺療養(yǎng)院壓瘡報告表”至護(hù)理部專業(yè)委員會或壓瘡組組長，同時填寫“高危壓瘡評估表”/“傷口評估處理表；評估為期的壓瘡24小時內(nèi)傷口組組長會診”。凡遇在本科范圍內(nèi)無法解決的傷口/造口、失禁皮膚護(hù)理問題，應(yīng)及時申請會診；