石臺縣人民醫院醫院感染管理制度匯編(內部資料)石臺縣人民醫院感染管理委員會石臺縣人民醫院感染管理辦公室編前 言 醫院感染的發生與否直接影響醫療、護理質量，甚至威脅患者的生命安全和身心健康。近年來，全國一些省、市相繼發生的醫院感染暴發事件，給人們留下了極其深刻的教訓，對醫院的信譽也產生了惡劣的影響。因此，加強醫院感染管理、有效控制醫院感染的發生率，已經成為醫院質量管理考核體系中的重要指標。當前，由于抗菌藥物的濫用導致耐藥菌株的不斷增長，各種侵入性診斷和治療手段的增加，使醫院感染的傳染源、傳播途經和易感人群等都發生了顯著的變化，醫院感染的特點也隨之發生了變化。針對性采取有效措施，預防和控制醫院感染的發生十分必要。為此，我們根據衛生部醫院感染管理辦法（以下簡稱辦法），安徽省實施細則（以下簡稱細則）等規范性文件，結合我院的工作實際，重新整理編寫了石臺縣人民醫院醫院感染管理制度匯編， 同時廢棄以前與院感管理制度相違制度。希望全院醫務人員認真閱讀，并嚴格參照執行。由于醫院感染學進步很快，加上編寫水平、經驗及時間有限，難免有疏漏甚至錯誤之處，懇請批評指正。 醫院感染管理辦公室 目 錄醫院感染管理核心制度一、 醫院感染管理組織及各級各類組織和人員職責 1(一)醫院感染管理組織1 (二)各級各類組織和人員職責11、醫院感染管理委員會職責.1 2、醫院感染管理辦公室職責.2 3、醫院感染管理辦公室主任職責.24、醫院感染管理專職醫師職責.35、醫院感染管理專職護師職責.36、醫院感染管理專職檢驗師職責.37、臨床科室醫院感染管理小組職責.38、科室主任在醫院感染管理工作中職責.49、科室護士長在醫院感染管理工作中職責.410、兼職監控醫師職責.411、兼職監控護師職責.512、醫務人員在醫院感染管理工作中職責.513、醫務科在醫院感染管理管理工作中職責.514、護理部在醫院感染管理工作中職責.515、藥事管理委員會、藥劑科在醫院感染管理工作中職責.616、檢驗科在醫院感染管理工作中職責.617、醫療器械科在醫院感染管理工作中職責.618、總務科在醫院感染管理工作中職責.6二、醫院感染培訓制度.6三、醫院感染病例監測制度.7四、醫院感染病例的報告與控制制度.7(一)醫院感染散發病例的報告與控制.7(二)醫院感染流行、暴發的報告.7(三)醫院感染流行、暴發控制措施.7附：醫院感染暴發流行應急預案五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度.8 附：多重耐藥菌醫院感染預防控制六、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度.8附：環境衛生學及消毒滅菌效果監測質量持續改進制度七、消毒隔離制度.9八、消毒藥械管理制度.9九、一次性使用無菌醫療用品管理制度.10十、手衛生管理制度.11十一、無菌技術操作規范.11十二、生物安全管理制度.12十三、醫療廢物管理制度.12十四、醫務人員職業衛生防護制度. 13 附1:發生職業暴露后的處理措施 附2：標準預防制度十五、重點部門及重點部位醫院感染預防與控制. 13 重點部門的醫院感染預防與控制. 13(一) 感染性疾病科醫院感染預防與控制.13(二) 門、急診醫院感染預防與控制14(三) 普通病房醫院感染預防與控制15(四) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染預防與控制 15(五) 產房母嬰同室新生兒室醫院感染預防與控制 16(六) ICU的醫院感染預防與控制 17(七) 血液透析室的醫院感染預防與控制 18(八) 手術室的醫院感染預防與控制 18(九) 消毒供應室的醫院感染預防與控制 20(十) 輸血科的醫院感染預防與控制 21(十一) 導管室(含介入治療)醫院感染預防與控制. .21(十二) 檢驗科及實驗室醫院感染預防與控制. 22(十三) 口腔科的醫院感染預防與控制. 22(十四) 內鏡室的醫院感染預防與控制. 23重點部位的醫院感染預防與控制. 24(一) 下呼吸道感染 24(二) 泌尿道感染 25(三) 手術部位感染 25(四) 導管相關性血流感染 26(五) 胃腸道感染 26十六、醫院感染質量控制與考評制度. . 27醫院感染管理核心制度一、 醫院感染管理組織及各級各類組織和人員職責 （一）醫院感染管理組織 1、醫院感染管理委員會:主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任；副主任委員由副院長及醫院感染管理辦公室負責人擔任;委員由醫院感染管理辦公室人員、醫務科、護理部、感染疾病科、手術室、供應室、大內科、大外科、婦產科、門診部、醫療質量管理科、預防保健科、檢驗科、藥劑科、設備科、總務科等主要負責人組成。 2、獨立的醫院感染管理辦公室：由經專業培訓的醫療、護理、微生物檢驗、管理等專業人員組成。3、臨床科室醫院感染管理小組：由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、監控護士組成，在科主任領導下開展工作。4、實行醫院感染三級網絡管理：其組成結構及工作運行如下：一 級 網 絡醫院感染管理委員會 二 級 網 絡醫院感染管理科專職監控人員 臨床科室科主任、護士長三 級 網 絡兼職監控醫師、監控護士住院醫生、臨床護士(二)各級各類組織及人員職責：1、醫院感染管理委員會職責：(1)認真貫徹衛生部、省衛生廳對醫院感染管理的相關法律、法規、規章及技術規范、標準和辦法，結合本院實際，制定全院預防和控制醫院感染的規劃、管理制度，并監督實施。(2)根據預防醫院感染的要求和有關衛生學標準，對醫院的建筑（包括改建、擴建、新建）設計，尤以重點科室建設、基本標準、基本設施和服務流程提出意見。(3)對醫院感染管理辦公室擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，實施監督管理，進行考核和評價，并納入醫院綜合目標管理。(4)研究并確定本院醫院感染重點部門、重點部位、重點環節、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。 (5)研究并制定發生醫院感染流行、暴發、出現傳染病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。(6)根據本省、本市、本院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。 (7)建立會議制度，每季度召開一次醫院感染管理委員會會議，總結、布置工作，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題和其他重要事宜。2、醫院感染管理辦公室職責：(1)在院長領導下，根據上級衛生行政部門有關醫院感染管理法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，經醫院感染管理委員會審定后，具體組織實施、監督和評價。(2)檢查和指導全院各科室、各部門有關預防和控制醫院感染的規章制度的落實。(3)負責進行醫院感染發病情況的監測(包括前瞻性監測、回顧性監測和目標性監測)，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，提供指導。及時匯總、分析與反饋監測結果，定期將結果向醫院感染委員會報告，發現問題，制定控制措施，并參與監督實施。按要求向省衛生廳、市衛生局上報各項監測資料，編寫醫院感染監控簡訊，向全院發布。(4)對醫院發生的醫院感染暴發流行進行調查分析，提出控制措施，并協調組織實施，同時向院長及醫院感染管理委員會報告。(5)對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作進行監督并提出指導。(6)參與藥事委員會關于抗菌藥物臨床應用的管理工作。(7)對購入消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫療器械、器具進行審核，對其儲存、使用情況進行檢查和指導，發現問題及時協調解決。(8)對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。(9)負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。積極做好醫院感染知識宣傳工作。對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。3、醫院感染管理辦公室主任職責：(1)在分管院長和醫院感染管理委員會主任領導下,負責本部門的業務和行政領導工作。協助院長完成全院醫院感染控制管理工作。 (2)負責制定全院醫院感染控制計劃和各項規章制度,并組織指導實施、檢查、監督和定期總結、匯報。(3)及時掌握醫院感染信息，經常參與科室人員對本科各項資料的匯總分析和反饋，并負責協調全院有關部門的醫院感染管理。(4)認真宣傳和貫徹執行醫院感染管理辦法和消毒技術規范及有關法律、法規，切實加強醫院感染管理。(5)不斷學習國內外先進經驗，努力提高各級醫院感染管理人員的業務知識和管理水平。(6)認真做好各項監測工作，杜絕醫院感染暴發流行。發現特殊問題，及時進行調查，提出控制方案，并組織實施。(7)對醫院新建、改建項目，從醫院感染控制角度提出建設性意見。(8)定期召開醫院感染工作會議，通報醫院感染管理工作情況。4、醫院感染管理辦公室專職醫師職責：(1)在科室負責人的領導下，做好醫院感染管理的各項工作，按期完成臨時性交辦的有關任務。(2)執行各項醫院感染監測制度，定期匯總、分析、報告發病情況，及時向全院反饋; 并按規定上報,對醫院感染暴發流行，及時進行調查、分析，提出控制措施，組織實施，并及時上報。(3)負責醫院感染發病情況監測(前瞻性監測、回顧性監測、目標性監測)。負責歸檔病例漏報率調查和醫院感染的動態分析。(4)協調全院各科室醫院感染監控工作，提供業務技術指導和有關咨詢。(5)負責醫院感染監控簡訊組稿和編輯中的具體工作。(6)按期匯總、分析醫院感染病原體及藥敏試驗情況，給臨床醫師合理使用抗菌藥物以參考和建議。(7)認真學習醫院感染管理專業知識，積極開展新業務及科研工作，參與在職教育計劃的實施工作。(8)負責科室文檔資料的收集、整理和保管。5、醫院感染管理辦公室專職護師職責：(1)在科室負責人的領導下，做好醫院感染管理的各項工作；按時完成臨時交辦的有關任務。(2)管理全院各科室的消毒滅菌與隔離工作，檢查、督促各項預防和控制醫院感染措施落實情況；提供有關業務指導和技術咨詢。(3)參于全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓和考核。(4)負責進行醫院感染發病情況的監測（前瞻性監測、回顧性監測、目標性監測）；定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施,并督導實施。(5)對醫院發生的醫院感染暴發流行進行調查分析,提出控制措施,并組織實施,及時上報。(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫療用品、衛生用品進行審核，對其儲存、使用情況進行監督。(7)每季度按時將各項監測資料進行匯總、分析。(8)認真學習醫院感染管理專業知識，積極開展新業務及科研工作。6、醫院感染管理專職檢驗師職責：(1)負責醫院感染微生物檢測工作,掌握有關醫院感染監測微生物的細菌鑒定及藥物敏感試驗技術。(2)認真做好醫院感染微生物檢測及藥敏資料登記、統計和分析工作，定期報醫院感染管理辦公室，給合理用藥提供依據。(3)發生醫院感染暴發流行時,配合醫院感染管理人員深入現場,采集標本作細菌學檢查,以便根據不同病原體進行相應處理。(4)參與對醫院職工進行微生物學方面的教育，提供有關咨詢和技術指導。(5)積極配合市細菌耐藥性監控中心開展常規的細菌耐藥性監測工作。7、臨床科室醫院感染管理小組職責：(1)在醫院感染管理委員會的領導和醫院感染管理辦公室的指導下,負責制定科室醫院感染管理規章制度,并組織實施。 （2)凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。(3)發現醫院感染病例時，需及時送驗，做病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內填寫“醫院感染病例報卡”上報醫院感染管理辦公室；出現流行趨勢時及時報告，并積極協助醫院感染管理辦公室進行調查，妥善救治患者。 (4)負責監督本科室合理用藥，合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分級分線使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。(5)負責監督本科室醫務人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防的各項措施。(6)按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，切實做好病人、陪客、探視人員的衛生學管理。(7)組織和參加醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。8、科室主任在醫院感染管理工作中職責：(1)全面負責本科室醫院感染管理預防與控制工作。(2)組織本科室人員開展醫院感染專題討論，宣傳醫院感染知識；督促臨床醫師合理使用抗菌藥物，認真進行臨床合理用藥記錄；并從預防醫院感染管理角度改進診療技術。(3)掌握本科室醫院感染發病情況。發現醫院感染暴發苗頭，應積極采取有效措施及時控制感染流行；同時立即向分管院長及醫院感染管理辦公室報告。9、科室護士長在醫院感染管理工作中職責：(1)管理并監督執行本科室的消毒滅菌和隔離措施,消毒滅菌合格率達100%.(2)督促監控護士搞好本科室的醫院感染監測工作。指導本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導護士抗菌藥物的正確配制。(3)從預防醫院感染角度監督本科室醫務人員做好診療操作和護理操作，加強一次性使用無菌醫療用品的管理、醫療廢物正確處置及職工衛生防護等工作。(4)主動與醫院感染管理辦公室取得聯系，及時解決臨床工作中出現的醫院感染問題。(5)發現醫院感染暴發苗頭，立即向醫院感染管理辦公室報告；并配合科主任采取有效措施及時控制感染流行。10、兼職監控醫師職責：(1)檢查督促本科室醫院感染監控計劃的落實，全面了解科內醫院感染動態，及時完成醫院感染病例的登記。(2)負責管理、檢查、指導床位醫師進行醫院感染發病率調查，以及按規定作病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查和病程記錄。(3)對發生的醫院感染病例，應及時了解病情轉歸、有無流行趨勢，并督促床位醫師及時填寫醫院感染調查表和醫院感染病例報告卡。有流行、暴發趨勢或發生暴發流行時，應立即向科主任醫、醫院感染管理辦公室報告，以便采取防范措施，有效控制醫院感染。(4)熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，避免本病區出現濫用現象。(5)負責本科室醫師醫院感染培訓、考核，學習掌握醫院感染診斷標準、無菌技術操作等。(6)組織學習醫院感染有關文件和宣傳資料，不斷增強醫院感染管理意識。11、兼職監控護師職責：(1)在護士長的領導和醫院感染管理專職人員的業務指導下,做好本科室的醫院感染管理工作。(2)督促、檢查本科室預防醫院感染各項制度的落實，圍繞醫院感染環節開展監測工作。如：空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強度監測等。(3)督促檢查本科室工作人員無菌技術操作、消毒滅菌和隔離制度的執行。(4)協助醫師做好醫院感染發病率調查，對疑有感染者，督促醫師留取標本作病原學 檢查和藥敏試驗；確定醫院感染者，督促醫生及時填寫醫院感染病例報告卡，并報送醫院感染管理辦公室。(5)負責對本科室病人、護工進行醫院感染知識的教育和宣傳工作。12、醫務人員在醫院感染管理工作中職責：(1)貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。(2)掌握抗菌藥物臨床應用原則，做到合理使用。(3)掌握醫院感染診斷標準。(4)發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告。(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。(6)加強自我防護意識，執行手衛生規范，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。(7)做好病人、陪客及探視人員的相關管理工作。13、醫務科在醫院感染管理工作中職責：(1)將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要內容,督促醫務人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于醫療質量控制總分的10%。(2)負責組織醫師、醫技人員參加醫院感染相關知識的培訓。(3)檢查落實醫師、醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度。(4)發生醫院感染暴發或流行時，及時組織相關科室、部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。14、護理部在醫院感染管理工作中職責:(1)將醫院感染管理作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%。(2)負責組織全院護理人員參加醫院感染相關知識的培訓。(3)檢查落實護理人員參加嚴格執行無菌技術操作規程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫療用品的管理、正確處置醫療廢物及職業衛生防護等工作。(4)發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力資源的調配，協助醫院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作。(5)加強對消毒供應室、手術室等重點部門醫院感染管理。15、藥事管理委員會、藥劑科在醫院感染管理工作中職責：(1)負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監測，督促醫務人員嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則和安徽省實施管理辦法等相關規定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。(2)開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見。(3)負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。定期接受醫院感染管理部門的監督檢查。(4)指導醫務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，標簽上標明配制的濃度、配置日期、有效期等。16、檢驗科在醫院感染管理工作中職責：(1)負責開展醫院感染微生物的常規監測工作。(2)開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結、分析，并將資料及時向醫院感染管理辦公室報告，定期向全院公布。(3)按時完成細菌耐藥性檢測工作。(4)嚴格執行生物安全制度，正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物，加強職業安全防護。(5)醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。17、醫療器械科在醫院感染管理工作中職責： (1)根據醫院感染管理相關要求，負責對全院消毒滅菌器械（含一次性使用的無菌醫療器械、器具）統一招標、集中采購。按照國家有關規定進行采購索證、進貨時質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。定期接受醫院感染管理辦公室的監督檢查。(2)臨床使用一次性無菌醫療器械若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗，并及時報告醫院感染管理辦公室和醫療器械科。(3)負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養，并記錄備查。18、總務科在醫院感染管理工作中職責：(1)根據綜合醫院建筑標準有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，在新建、改建、擴建醫院建筑時，需與醫院感染管理辦公室共同審評建筑設計方案。(2)負責組織醫療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。每月自查并定期接受醫院感染管理管的督查。(3)負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。(4)對洗衣房的工作進行監督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等。(5)加強營養室的衛生管理工作，符合中華人民共和國食品衛生法要求。二、醫院感染培訓制度：1、醫院感染專職管理人員須經專業培訓后方可上崗；平時應加強自身業務學習，不斷更新知識，提高醫院感染管理水平和監控能力。2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本措施。3、每年進行1-2次全院性或區域性醫院感染知識講座；對各級管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫院感染知識的常規培訓；對新上崗的醫務人員、進修生、實習生進行醫院感染管理相關知識的崗前教育。4、每季度編印一期醫院感染監控簡訊，傳達上級指示和有關會議內容，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗，舉辦知識講座。三、醫院感染病例監測制度1、病區經治醫師應及時、完整地填寫醫院感染調查表。2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監測的指導，及時發現危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。3、每年開展醫院感染漏報率調查，醫院感染漏報率應低于20%。4、摸索目標性監測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。四、醫院感染病例的報告與控制制度(一)醫院感染散發病例的報告與控制1、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報送醫院感染管理辦公室。2、醫院感染管理辦公室應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、確診為傳染病的醫院感染，按傳染病防治法的有關規定報告和控制。(二)醫院感染流行、暴發的報告1、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理辦公室，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理辦公室接到報告后應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。2、經調查證實為醫院感染流行或暴發時(發生5例以上醫院感染流行或者暴發，由于醫院感染暴發直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫院應于12小時內報告縣衛生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。3、發生10例以上醫院感染暴發事件、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染，應當按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)要求進行報告。4、確診為傳染病的醫院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告和處理。5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。(三)醫院感染流行、暴發控制措施出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。2、醫院感染管理辦公室必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：(1)證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。附：醫院感染暴發流行應急預案一、及時發現醫院感染暴發流行和暴發流行前的聚集性流行（35例）。 1、臨床醫生發現醫院感染病例及時填寫醫院感染報告卡，發現有35例醫院感染的流行暴發時及時報告科室主任和醫院感染監控小組。 2、病室護士和護士長發現醫院感染暴發時及時報告醫院感染管理辦公室。 3、醫院感染監控護士通過下病室監測及時發現醫院感染暴發苗頭。 4、醫院感染管理辦公室兼職醫師進行臨床會診時同時注意醫院感染的暴發流行。 5、檢驗科臨床微生物室檢驗人員發現臨床標本中某種細菌的檢出率增高或在某個病房標本中短期內集中檢出某種細菌時，必須及時報告醫院感染管理辦公室。（檢驗科負責） 6、以上人員或科室發現原因不明感染或原因不明懷疑有傳染性的感染病人時必須及時報告醫院感染辦公室。二、醫院感染暴發流行的處理 1、醫院感染辦公室盡快確定是否是醫院感染暴發流行，醫務科組織人員確定是否新發傳染病，或原因不明傳染病。（醫院感染辦公室、醫務科、護理部） 2、對于確定的醫院感染暴發流行或暴發流行趨勢，及時報告醫務科和主管院長或院長。醫院應于12小時內報告縣衛生行政部門，并同時報縣疾病預防控制中心。 3、組織調查組、檢驗組、控制組分頭開展工作。暴發流行發生科室應該積極協助調查與治療控制。（醫院感染管理辦公室，檢驗科微生物室，暴發流行發生科室或發生地） 4、調查組負責調查醫院感染暴發的情況、暴發的原因，檢驗組負責對采集標本進行微生物學檢驗，控制組負責感染病例的治療和隔離、開展消毒工作。（醫院感染管理辦公室，檢驗科，醫務科，護理部，暴發流行發生科室或發生地） 5、根據不同的感染部位和感染類型，調查組應對所有相關環節進行流行病學調查，采集感染部位、環境、物品的樣本進行微生物學檢驗。（醫院感染管理辦公室） 6、控制組及時對病例進行治療，對病人給予隔離處理，對于接觸者分組護理，并進行相關消毒工作。（醫院感染管理辦公室，暴發流行發生科室或發生地，醫務科，護理部） 7、隨時對控制效果進行評價，確保控制效果落實。（醫院感染辦公室，護理部，醫務科） 8、暴發流行控制后，及時總結并報告主管院長或院長，并對暴發流行中暴露出來問題進行整改，必要時對相關操作規程和制度進行修改，避免類似事件的發生。（醫院感染管理辦公室，醫務科，護理部） 9、在醫院感染暴發流行遇到的其他問題如設備、藥劑、消毒藥械等問題相關科室要認真配合，積極解決。 10、遇有本院力量或設備不能解決的問題經醫院領導批準后可以請有關專家或送有關部門檢驗檢查，協助控制。五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度1、醫院院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管理。2、醫院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。3、制定我院抗菌藥物臨床應用實施細則并督促臨床醫師嚴格執行。4、藥劑科定期發布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。5、感染管理辦公室積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。附:多重耐藥菌醫院感染預防控制制度（一）各科臨床醫師嚴格執行本院制定的抗生素使用管理制度，加強多重耐藥菌的醫院感染管理，預防和控制多重耐藥菌的傳播。（二）抗生素合理使用的前提是要依據病原學藥敏結果，同時嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。（三）消毒隔離措施：1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標識。2、選單間隔離病房(如VRE、MRSA)，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。6、嚴格執行手衛生規范，醫療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理(1000mg/L 含氯消毒劑)。8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進行擦拭。9、離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。10、臨床癥狀好轉或治愈，連續3次培養陰性(每次間隔24 小時)方可解除隔離。（四）醫療廢物管理： 銳器置入銳器盒，其余醫療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉運箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。六、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度1、定期對消毒滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。5、環氧乙烷氣體滅菌必須按規定進行工藝監測、化學監測及生物監測。6、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測。7、各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監測，細菌總數20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。8、血液凈化系統每月應對入、出透析器的透析液進行監測，透析器入口液的細菌菌落總數必須200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。9、各科室對空氣、物體表面、醫護人員手，每月監測一次。10、醫院感染管理專職人員定期對醫院感染控制的重點部門進行環境衛生學監測。附：環境衛生學與消毒滅菌效果監測質量持續改進制度1、各臨床監控小組，負責科內按規定進行消毒滅菌效果與環境衛生學監測的指導、督查。2、監控護師對本科室的滅菌物品、醫務人員手、物表、空氣，每月監測1次；使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月監測一次。化學監測：含氯消毒劑每日監測，戊二醛每周監測一次。供應室對下排式壓力蒸汽滅菌器每包進行化學監測，每鍋進行工藝監測，每月進行生物監測一次；紫外線燈管每半年進行一次照射強度監測（每年4月、10月份）；要求監測資料登記齊全。3、 各科監控護師將監測標本送檢后，做到按時到檢驗科取回監測結果；發現有監測標本不合格時，及時向監控小組反饋，護士長組織相關人員找出不良因素，分析原因，采取改進措施，并予以重新監測；存在較大問題時，上報院感辦；院感辦人員及時到科室調查，并予以技術指導，改進合格后，予以啟用；做好過程記錄。4、 院感辦人員每季度對重點部門進行質量督查和監測，有不合格樣本出現，及時深入科室調查，積極采取措施，有效地消除存在的不良因素；改進措施后，予以重新監測，合格后啟用，做好過程記錄。存在重大隱患時，上報醫院感染管理委員會，合議處置方案。5、 院感辦每季度在感染管理委員會例會及信息簡報上，總結各科監測質量、持續改進概況。七、消毒隔離制度1、醫院建筑布局、功能流程須達到防止醫院內交叉感染，防止污染環境的要求。醫療區與生活區嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區保持一定距離。2、醫院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。3、醫院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛生標準。4、醫院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。6、醫務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。7、醫院工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。9、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。10、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、消毒藥械管理制度1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，醫院感染管理辦公室定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，發現問題，及時處理。2、醫院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品質量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。3、醫療采購部門必須從持有有效的醫療器械經營企業許可證的經營企業采購二類、三類醫療器械。4、醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。5、醫療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理辦公室予以解決。7、醫院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛生行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。九、一次性使用無菌醫療用品管理制度1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由醫療器械科及相關部門統一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、科室開展新項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由采購部門集中辦理。3、醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證含相對應規格產品的制造許可證/醫療器械注冊登記表的生產企業或取得醫療器械經營許可證的經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督部門頒發的醫療器械產品注冊證含相對應規格產品的醫療器械產品注冊登記表(進口)，購買前必須索取上述證件。4、醫療器械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。5、醫療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。6、一次性使用的無菌醫療用品應統一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。7、各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫療器械科和醫院感染管理辦公室，以采取相應處理措施。8、各科室在一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理辦公室、藥劑科和醫療器械科及時處理。9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫療用品均由供應室從醫療器械科領取后統一發放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物。10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。11、醫院感染管理辦公室定期對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監督檢查。加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。十、手衛生管理制度1、醫院感染管理辦公室須指導并督促醫務人員嚴格執行手衛生規范。對醫院職工開展全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。2、醫院應根據醫院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污染。3、外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不應少于手術間的數量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一