肺栓塞的病因一、病因主要由于足部靜脈血栓、血栓性靜脈炎、充血性心功能衰竭、骨折、癌癥、妊娠、長期臥床等原因引起的。二、發病機制腫瘤患者并發PTE的發病機制與其處于高凝態有關。高凝狀態是惡性腫瘤細胞及其產物與宿主細胞互相作用的結果。引起機體防御血栓形成的能力減低。主要可分為腫瘤細胞本身的作用及其他干預措施的作用。1.腫瘤細胞可以直接激活凝血通道，誘導促凝物質產生，抑制血管內皮細胞、血小板、單核細胞、巨噬細胞的抗凝活性。研究表明：肺癌患者體外血栓長度、濕重、于重均較健康人增加；血小板黏附率、聚集率均較正常增高；全血黏度、紅細胞凝集指數、剛性指數均有明顯增高；纖維蛋白原定量增加。肺癌組織本身能分泌促凝物質，腫瘤細胞可釋放凝血活酶樣物質，造成節段性血栓形成。其釋放DP及凝血活酶，誘發血小板聚集，使機體處于高凝狀態，總體的高凝狀態與抗凝功能降低，纖溶功能低下與繼發纖溶亢進，可交替出現于疾病的各個階段，表現為復雜的血栓前狀態。這種狀態有利于癌栓的形成，使癌細胞逃避機械或免疫損傷，阻塞毛細血管，損傷血管內皮，易于癌細胞的黏附、浸潤和轉移。2.干預措施主要促發因素有抗腫瘤治療，包括手術、放療、化療等，增加了PTE的風險，例如化療能使血栓形成的發生率增加6倍，另外，最近的一項研究指出，在化療結合血管生長抑制劑，如干擾素-2、血管內皮生長因子（VEGF）抗體等治療的腫瘤患者中，血栓栓塞疾病有非常高的發生率。進行抗腫瘤化學藥物治療，如應用環磷酰胺、絲裂霉索C、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤，可使蛋白質C、蛋白質S缺乏，使抗凝血酶減少，應用糖質激素可刺激血小板生成，增加凝血因子濃度活性和2纖溶酶抑制物.阻止活化凝血因子的清除，減少肝素釋放和纖維蛋白溶解。抗腫瘤化學藥物治療和（或）利尿劑的應用引起患者食欲下降，嚴重嘔吐，尿量增多，可能導致血容量相對減少，血液濃縮。絲裂霉素、多柔比星（阿霉素）、長春新堿等抗腫瘤藥物對血管內膜的損傷，抗癌化學藥物治療及化療過程中不及時徹底水化可成為促發因素。另外。放療或聯合化療亦可加重高凝狀態。手術造成血管壁的直接損傷促使炎癥活性物質釋放，從而促進炎癥反應、凝血因子活性。進而增加凝血傾向。3.部分晚期患者長期臥床使靜脈血流淤滯。導致被激活的凝血因子不易被循環中的抗凝物質抑制和消除，纖維蛋白容易形成，促使血栓形成。肺癌中腺癌合并血栓栓塞的幾率最高，其原因可能是腺癌細胞產生的組織蛋白酶激活機體的凝血系統分泌的黏液蛋白，可引起機體變態反應，使血管內膜的膠原及周圍組織退行性變、纖維素樣變和上皮細胞脫落，使該部位容易形成血栓。就腫瘤分期而言，在進展期的肺癌患者，尤其是那些正在接受治療的患者中發生肺栓塞的危險性明顯增高。研究指出，晚期肺癌患者纖維蛋白原水平及功能增高顯著，并有利于癌細胞轉移。癥狀肺栓塞的癥狀肺栓塞的臨床表現與肺動脈機械性梗阻有密切關系。當肺動脈較人分支被阻塞，或肺動脈多個分支被阻塞。阻塞范圍超過肺動脈內徑的50%70%者容易導致猝死。猝死原因是肺動脈高壓，右心衰竭、心排血量銳減、腦及冠狀動脈血流減少、缺氧及不可逆性休克。常見的體征為呼吸增快，發紺，肺部濕啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環系統體征有心動過速、P2亢進及休克，或急慢性肺心病相應表現。約40%的患者有低至中等度發熱，少數患者早期有高熱。臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系。1.呼吸困難是肺栓塞的主要癥狀。由于腫動脈阻塞，使通氣血流比例失凋，肺泡雖有通氣。但無法進行氣體交換。無異于增加了靜-動脈分流，使肺靜脈血和體循環動脈血處于低氧狀態。小的肺栓子通過神經反射，或從血塊、肺組織中釋放5-羥色胺、組織胺，引起支氣管痙攣，導致呼吸困難。2.胸痛是肺栓塞的常見癥狀。多表現為胸骨后疼痛，部分病人難與心絞痛相區別。肺邊緣部位的栓塞在呼吸或咳嗽時引起胸膜刺激性疼痛。3.咯血見于40%左右的患者，為鮮紅色，數日后變為黯紅色，提示肺梗死。4.暈厥見于15%左右的患者，因心排血量急劇降低導致腦缺血所致，提示大血管急性栓塞。5.其他由于呼吸困難、過度換氣和胸痛等引起患者煩躁不安、驚恐等。檢查肺栓塞的檢查1、常規實驗室檢查：如胸片心電圖血液氣體分析血液生化試驗必要時可進行纖維支氣管鏡痰細菌培養等。2、肺灌注顯象。3、肺動脈造影及核磁共振成象法。診斷肺栓塞的診斷1.癥狀和體征：病人可有紫紺，血壓降低，脈搏細速等休克體征。由于肺動脈高壓。心臟聽診可有P2亢進或分裂。當肺動脈壓達3.99kPa時，可有右心衰竭表現。在三尖瓣區可聽到收縮期雜音。由于右心房壓力升高，可致頸靜脈壓上升。肝頸反流征陽性。2.D-二聚體測定：血漿D-二聚體是交聯纖維蛋白特異的降解產物，當交聯的纖維蛋白遭受內源性纖溶時，即釋放入血液中，血漿D-二聚體含量異常增高對診斷PE的敏感性在90%阻上，但其在一些其他疾病，如外傷、手術和心腦血管病時也增多，故其診斷價值有限；然而，其小于500ng/ml提示無急性肺栓塞，有排除診斷價值。PE發生后D-二聚體水平持續升高所需時間的長短會限制PE診斷中的應用。大多數患者在發病12日后仍持續升高，部分患者D-二聚體水平在診斷后7日能恢復正常水平。目前在國外開始應用的快速ELISA方法主要包括Vdias法、InstantlA法和Nycacord法等，均能在較短的時間內取得精確結果。3.動脈血氣檢查：是肺栓塞重要的篩檢法，肺血管床堵塞15%20%時可出現低氧血癥，發生率約76%，PaO2也可完全正常；93%有低碳酸血癥；86%95%PaO2增大。后兩者正常可能是診斷肺栓塞的反指征。4.心電圖：PE的心電圖改變大多為非特異性改變，最常見的改變是竇性心動過速、T波倒置和ST段下降。比較有意義的改變是SQT，一粵患者也可出現電軸右偏、右束支傳導阻滯，肺型P波。心電圖僅可作為PE診斷的參考依據。5.胸部x線檢查：X線胸片可見肺紋理減少，肺野內可有圓形、斑塊形、線形、楔形的浸潤陰影。栓塞范圍大者，肺動脈近端擴張。部分病例有胸腔積液，膈肌升高。肺邊緣栓塞者，X線可無異常發現。6.心臟超聲檢查：近年的研究顯示，心臟超聲檢查在PE的診斷中發揮了重要的作用，據報道約有80%的PE患者在心臟超聲檢查中具有右室大小和功能的異常。有學者以右室擴大、中至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運動等四項反映右室負荷過重的超聲診斷標準，其中任何2項陽性為診斷PE的標準（與肺動脈造影對照），則診斷敏感性為54%，特異性為98%。經胸與經食管超聲心動圖檢查分間接和直接征象：間接征象，即肺動脈壓增高及其引起的右心負荷過重表現；直接征象，即右心血栓。近年有報道稱，可用血管內超聲診斷PE和做療效評價。7.同位素肺通氣/灌注顯像：長期以來同位素肺通氣/灌注顯像一直作為PE的首選確診方法。幾乎所有PE的診斷策略均將同位素肺通氣/灌注顯像作為PE診斷的一線檢查手段，其典型征象是沿血管走行呈肺段分布的灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將顯像結果分為3類。（1）高度可能；其征象為至少1個葉段的灌注缺損，而通氣/顯像正常。（2）正常或接近正常。（3）非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。高度可能的結果對PE診斷的特異性為96%，除非臨床的可能性極低。高度可能的結果基本可以確定：PE的診斷；結果正常或接近正常時可基本除外PE；如結果為非診斷性異常需進一步檢查，包括做肺動脈造影。8.CTPA：近年發展起來的螺旋CT（S-CT）、電子束CT可以直接顯示肺血管。PE的直接征象有半月形或環行充盈缺損、完全梗阻、軌道征等；間接征象有主動脈及左右肺動脈擴張、血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。9.MRPA：MRPA中PE的主要征象為血管內造影劑充盈缺損或肺血管截斷征，間接征象為造影劑流空延遲等。因其參數設置復雜，操作時間長，不適合病情較重或病情不穩定的患者。同時，由于采樣時間長.圖像易受呼吸心動偽影的影響。10.肺動脈造影（PGA）：PGA目前仍作為PE診斷的“金標準”與參比方法。對PE的診斷率：葉肺血管98%，段肺血管90%，亞段肺血管66%。PGA確診的征象是在2個視角上顯示血管充盈缺損、肺血管阻塞，伴或不伴有痕跡邊緣。間接征象有肺動脈的“剪枝征”、肺血流減少和靜脈回流延遲等。PGA是一種有創檢查技術，發生致命性或嚴重并發癥的可能性分別為0.1%和1.5%.應嚴格掌握適應證。如其他無創性檢查手段能確診PE，而且臨床上擬僅采取內科治療時，則不必進行此項檢查。臨床分型為便于臨床上對不同程度的PE患者采用相應的治療措施，中華醫學會呼吸病分會在其制定的肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）中將其分為大面積、非大面積、次大面積PTE。1.大面積PTE臨床上以休克和低血壓為主要表覡，即BP90mmFHg或較基礎血壓下降超過40mmFHg，持續15分鐘以上。2.非大面積PTE是不符合以上大面積PTE診斷標準的PTE。3.次大面積PTE是非大面積PTE的亞型。該亞型患者血流動力學狀態較穩定，但是臨床上表現出右心功能不全的相應癥狀和體征，或超聲心動圖上出現右心室運動功能減弱的表現。以上臨床分型按PTE對血流動力學的影響進行分類，由于急性或慢性血流動力學改變是造成PTE患者死亡的最主要原因，因此，據此可比較好地評價患者疾病的嚴重程度，并對預后做出判定。肺栓塞鑒別診斷20%30%的患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8%，故早期診斷十分重要。仔細搜集病史；血清LDH升高，動脈血氧分壓（PO2）下降、二氧化碳分壓（PCO2）增寬；心電圖有T渡和ST段改變（類似心肌梗死圖形），P渡和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）；x線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的園形致密陰影（Hamptom駝峰）以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏（Westermark征）等，對肺栓塞的診斷都具有重要價值。同位素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞雖敏感的無創性方法，特異性雖低，但有典型的多發性、節段性或楔形灌注缺損而通氣正常或增加，結合臨床診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和同位素掃描可疑以及需要手術治療的病例，表現為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示直徑2mm的小血管，因此多發性小栓塞常易漏診。MRI為肺栓塞診斷有用的無創性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病，急性心肌梗死、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細鑒別。病理生理栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后。通過機械阻塞作用。加之神經體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導致肺循環阻力增加，形成肺動脈高壓；右室后負荷增高，右室壁張力增高，右室擴大，引起右心功能不全；右心擴大導致室間隔左移，使左室功能受損，導致心排血量下降，進而可引起體循環低血壓或休克，主動脈內低血壓和右房壓升高使冠脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是右心室內膜下心肌處于低灌注狀態。栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內血流重新分布，通氣血流比例失調，右房壓升高可引起未閉合的卵圓孔開放，產生心內右向左分流，栓塞部位肺泡表面活性物質分泌減少；毛細血管通透性增高，間質和肺泡內體液增多或出血。治療肺栓塞的治療肺栓塞的治療措施1.藥物治療（1）抗凝治療：及時使用肝素。通過使用肝素，發生肺栓塞和肺梗塞的患者的生存率達到了數倍的提高。可以靜脈注射或靜脈點滴肝素治療。出現腦出血或出血性胃潰瘍的患者不能使用肝素。在使用12周的肝素后，換為預防血栓形成的華法令。（2）溶栓治療：溶栓藥物與肝素不同，可以同時清除在深靜脈和肺循環中的血凝塊。肝素對于出血停止后已經形成的血凝塊沒有作用，而溶栓藥物則可以在血凝塊變成完全成熟之前將其溶解。但溶栓藥物并不能防止新的血栓再次堆積，因此在進行溶栓治療的同時應采用全劑量肝素給予抗凝治療。1980年，美國國立衛生研究所（NationallnstitutcofHealt，NIH）推薦在下列情況下對肺栓塞進行溶栓治療：肺葉或多個肺段的血流受阻；出現血液動力學改變時，無需考慮肺栓塞的解剖范圍。目前。多數學者的看法是，對于所有確診為肺栓塞的患者，即使患者初始臨床狀況處于穩定狀態，都應該考慮給予溶栓治療。溶栓治療可以被認為是臨床高度懷疑肺栓塞患者的最有效的治療方法。2.介入治療（1）經導管植入下腔靜脈濾器：若肺栓塞或深靜脈血栓栓塞患者因存在禁忌證而不能接受抗凝治療，可以通過導管向下腔靜脈內植入過濾裝置，以期在大的血栓進入肺循環前將其捕獲。（2）其他介入治療方法：曾有文獻報道，通過經皮經血管成形導管進行經皮經靜脈血栓切除術和利用溶栓導絲進行經導管機械溶栓成功。Inoue等報道，經導管血栓抽吸術與機械溶栓的成功率分別為25%和100%。Isoda等對1例急性嚴重肺栓塞患者采用經皮腔內成形球囊導管進行機械溶栓獲得成功。這些經驗表明，介入療法在肺栓塞的治療中很有前途，可在藥物溶栓治療失敗或存在溶栓治療禁忌證的情況下選擇應用。通過導管進行機械溶栓時，近端大血栓被溶解而消散，使肺部血流灌注量明顯提高。在此過程中，小的血栓碎塊雖將進入周圍肺動脈。有可能引起遠端微小肺動脈栓塞，但周圍肺血管的體積遠較血栓的體積為大，這種微小栓塞并不引起嚴重后果。而且，血栓消散后血管暢通，右心功能得到改善，患者從中得到的益處遠勝于微小栓塞可能帶來的損失。3.手術治療當確診為肺栓塞的患者處在不穩定狀態下，應立即進行溶栓治療或急診外科血栓切除術以清除血栓。在這種情況下，進行治療的益處遠大于相對禁忌證所可能帶來的危險。（1）急診血栓切除術：此手術主要適用于無法通過內科的溶栓治療，使病情得到改善的重癥肺栓塞患者。通過手術摘除肺血栓內膜。因為患者病情較重，所以采用該方法的手術死亡率很高。（2）建立心肺旁路通道：對于肺栓塞造成的心肺功能衰竭，建立股靜脈-股動脈心肺旁路通道是一種很好的方法，因為其可以提供灌注和氣體變換，使患者能夠等待更進一步的治療。由于在建立側支通道時造成的股靜脈和動脈導管孔洞，在成功溶解血凝塊之后，應將患者置于密切監視下，直到全身溶栓效果終止。保健肺栓塞的保健肺栓塞的一般護理；1、適宜的治療、休息環境：患者的房間應該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對臥床休息：防止活動促使靜脈血栓脫落，發生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛：胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5、吸氧。6、監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7.定期復查動脈血氣及心電圖。8.觀察用藥反應。溶栓治療后的護理常識有：1.心理護理：溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時患者應了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。2.有效制動：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。3.做好皮膚護理：急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，平時要注意患者皮膚保護，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護理人員的協助下，每23小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。4.合理營養：飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，少食速溶性易發酸食物，保證疾病恢復期的營養。5.保持大便通暢：除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸。6.出院指導：患者出院后要做到：定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫囑服用；自我觀察出血現象；按照醫囑定期復查抗凝指標，了解并學會看抗凝指標化驗單；平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復發；病情有變化時及時就醫。飲食：1、在飲食調理上要以防燥護陰，滋陰潤肺為基本原則，多食芝麻、核桃、鮮藕、梨、蜂蜜、銀耳、綠豆等食物，以起到滋陰潤肺養血的作用，飲食宜清淡、爽口。蔥、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助陽生炎，灼傷津液，不宜多食。肥肉、動物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等熱性食物應忌食。必要時可服補品，但應清補。2、生活中能滋養肺部的食物很多，如蘿卜能治療肺熱咳嗽、痰稠等癥，荸薺對傷津、痰熱、咳嗽等癥有效，而梨有清痰止咳、清心潤肺、解毒利尿等功效，銀耳可以治療陰虛肺燥、干咳、痰稠等癥，百合能緩解咳嗽、失眠、神經衰弱等。3、生活中各人可根據自己的具體情況進行選擇。需先了解清楚食物的藥效，如食用荸薺能清熱生津，生吃、煮水均可；食用白蘿卜