誠信仁愛嚴謹創新 脊柱脊髓損傷骨三科闞闊 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 1 一 概述脊柱脊髓損傷常發 發生于工礦 交通事故 戰時和自然災害時可成批發生 傷情嚴重復雜 多發傷 復合傷較多 并發癥多 合并脊髓傷時預后差 甚至造成終生殘廢或危及生命 脊柱的骨折和脫臼較常見 平常時期 其發病率占全身骨折的4 8 6 63 在異常情況下 如戰爭 地震時 其發病率更高 可達10 2 14 8 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 2 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 二 病因 一 脊柱骨折分類1 根據受傷時暴力作用的方向可分為屈曲型 伸直型 屈曲旋轉型和垂直壓縮型 2 根據骨折后的穩定性可分為穩定型和不穩定型 3 Armstrong Denis分類是目前國內外通用的分類 分為壓縮骨折 爆裂骨折 屈曲牽張 骨折脫位 2020 3 19 3 4 按部位分類可分為頸椎 胸椎 腰椎骨折或脫位 按椎骨解剖部位又可分為椎體 椎弓 椎板 橫突 棘突骨折等 5 外傷性無骨折脫位型脊髓損傷多發生于兒童和中老年患者 特點是影像學檢查無骨折脫位 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 4 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 脊柱三柱的概念 前柱 前縱韌帶 椎體前1 2 前方的纖維環 中柱 椎體后1 2 后方的纖維環和后縱韌帶 后柱 由后方的骨和韌帶復合體組成 椎板 棘突 棘上韌帶 棘間韌帶 關節囊 黃韌帶 前柱 中柱 后柱分別承受40 30 30 的力 因此累及雙柱被認為是不穩定的骨折 2020 3 19 5 各型骨折的病理解剖特點 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 1 伸展型骨折主要表現為關節突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改變 對硬膜囊形成壓迫 輕者有感覺障礙 重者可引起截癱 伴有椎體間關節自前方分離或椎體中部分裂者較為少見 前縱韌帶可完全斷裂 但臨床上并不多見 偶可發現棘突骨折并向前方塌陷者 多系直接作用于棘突上的暴力所致 此時多伴有軟組織挫傷 關節突跳躍征常見于頸椎 其次為胸椎 在腰椎節段十分罕見 2020 3 19 6 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 椎體壓縮骨折在脊柱骨折中最為多見 當椎體前緣壓縮超過垂直徑的1 2時 該節段即出現一個約18 的成角畸形 當椎體前緣壓縮2 3時 這一角度可達25 左右 椎體前緣完全壓縮時 成角可達40 圖1 因此 被壓縮的椎體數量愈多 程度愈重 角度愈大 并出現以下后果 2 椎體壓縮骨折 2020 3 19 7 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 椎管矢狀徑減小其減少程度與畸形的角度大小呈正比 并易對椎管內的脊髓組織及其伴行血管等造成壓迫而出現脊髓受累癥狀 尤其是后方小關節松動伴有嚴重椎節不穩者 圖2 2020 3 19 8 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 椎管延長由于成角畸形 其后方椎間小關節的關節囊因呈展開狀而使椎管后壁拉長 以致椎管內組織 特別是后方的黃韌帶 硬膜囊壁及血管均處于緊張狀態 易引起損傷 并波及脊髓 尤其是當節段長度超過10 時 圖3 2020 3 19 9 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 3 椎體爆裂骨折這種類型的骨折椎體后緣骨片最易進入椎管 常可出現以下后果 2020 3 19 10 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 脊髓受壓壓縮碎裂的椎體后方的骨塊或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位 主要是由于前縱韌帶堅強 且受屈曲體位的影響 而后方恰巧是壓力較低的椎管 以致椎體骨片易突向椎管而成為臨床上較為常見的脊髓前方致壓物 并構成后期阻礙脊髓功能進一步恢復的病理解剖學基礎 圖4 5 2020 3 19 11 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 圖5腰椎椎體骨折伴脊髓損傷 2020 3 19 12 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 4 椎節脫位除頸椎可單獨發生椎節脫位外 胸 腰段的椎節脫位大多與各型骨折伴發 尤以屈曲型多見 由于上節段椎體下緣在下椎節椎體上緣向前滑動 使椎管內形成一個骨性的階梯樣致壓物 可引起對脊髓或馬尾神經的刺激或壓迫 構成早期脊髓損傷的主要原因 圖7 同時 這也是妨礙脊髓功能完全恢復的重要因素之一 2020 3 19 13 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 14 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 5 側屈型損傷其病理改變與屈曲型大體相似 主要表現為一側椎體的側方壓縮 多見于胸 腰段 側屈型損傷的脊髓受損程度 在同樣的暴力情況下較前屈型為輕 2020 3 19 15 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 6 其他類型包括目前發現較為多見的急性椎間盤脫出 尤多見于頸椎 圖8 單純的棘突骨折和橫突骨折等 病變大多較局限 受損程度亦輕 通過椎體中部至后方椎板的水平分裂骨折 chancefracture 等 近年來在臨床上也不少見 圖9 2020 3 19 16 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 17 二 脊髓損傷病理及類型 1 脊髓休克 2 脊髓挫裂傷 3 脊髓受壓 上述病理所致的脊髓損傷臨床表現 根據損傷程度可以是完全性癱瘓 也可以是不完全癱瘓 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 18 脊髓損傷的病理改變分型由于脊髓組織十分嬌嫩 任何撞擊 牽拉 擠壓及其他外力作用后 均可引起比想像更為嚴重的損傷 其病理改變主要表現為脊髓震蕩 脊髓實質損傷及脊髓受壓三種狀態 但在臨床上常將其分為以下六種類型 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 19 1 震蕩是最輕的一種脊髓損傷 與腦震蕩相似 主要是傳導暴力通過脊柱后部傳到脊髓 并出現數分鐘至數十小時的短暫性功能喪失 在臨床上較為多見 這一類型的脊髓損傷在恢復時 一般先從下肢開始 由于脊髓組織形態上無可見的病理改變 因此其生理功能紊亂多可獲得恢復 屬可逆性 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 20 2 脊髓出血或血腫指脊髓實質內出血 這在血管畸形者更易發生 其程度可從細微的點狀出血到血腫形成不等 少量出血者 血腫吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢復 嚴重的血腫易因瘢痕形成而預后不佳 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 21 3 脊髓挫傷脊髓挫傷的程度有較大差別 從十分輕微的脊髓水腫 點狀或片狀出血到脊髓廣泛挫裂 軟化和壞死 不等 并隨著時間的延長 由于神經膠質和纖維組織增生等改變 繼而導致瘢痕形成 脊髓萎縮以致引起不可逆性后果 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 22 4 脊髓受壓髓外組織 包括骨折片 脫出的髓核 內陷的韌帶 血腫及后期的骨痂 骨刺 粘連性束帶 瘢痕等以及體外的異物 彈片 內固定物及植骨片等 可造成對脊髓組織的直接壓迫 這種壓迫可引起局部的缺血 缺氧 水腫及淤血等 從而改變且加重了脊髓的受損程度 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 23 5 斷裂除火器傷外 脊柱脫位超過一定限度時 脊髓也可出現部分或完全斷裂 以致引起脊髓傳導功能的大部或全部喪失 外形上看 硬膜囊大多保持完整 但骨折脫位十分明顯的嚴重型 硬膜囊亦可同時斷裂 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 24 6 脊休克與脊髓震蕩不同 脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致 其臨床表現為損傷椎節以下肌張力降低 肢體呈弛緩性癱瘓 感覺及骨骼肌反射消失 引不出病理反射 大便失禁及小便潴留等 這種表現實質上是損傷斷面以下脊髓失去高級中樞控制的后果 一般持續2 4周 合并感染者持續時間延長 當脊休克消失后 脊髓的恢復因損傷程度的不同而有所差異 橫斷性脊髓損傷者的運動 感覺及淺反射功能不恢復 反射亢進 并有病理反射出現 不完全性損傷者的脊髓功能則可獲得大部分 部分或少許恢復 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 25 以上為脊髓損傷的類型 但脊髓內的病理改變則視傷后時間的長短而不同 脊髓實質性損傷一般可分為早 中 晚三期 早期指傷后2周以內 主要表現為脊髓的自溶過程 并于傷后48h內達到高峰 中期為傷后2周至2年以上 主要表現為急性過程的消退及修復過程 由于成纖維組織的生長速度快于脊髓組織 而使斷裂的脊髓難以再通 后期主要表現為脊髓組織的變性改變 其變化時間較長 一般從傷后2 4年開始 持續可達10年以上 其中微循環改變起著重要作用 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 26 臨床表現1 脊柱骨折有嚴重外傷史 如高空落下 重物打擊頭頸或肩背部 塌方事故 交通事故等 病人感受傷局部疼痛 頸部活動障礙 腰背部肌肉痙攣 不能翻身起立 骨折局部可捫及局限性后突畸形 由于腹膜后血腫對植物神經刺激 腸蠕動減慢 常出現腹脹 腹痛等癥狀 有時需與腹腔臟器損傷相鑒別 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 27 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2 合并脊髓和神經根損傷 脊髓損傷后 在損傷平面以下的運動 感覺 反射及括約肌和植物神經功能均受到損害 2020 3 19 28 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 脊柱脊髓傷的臨床特點視脊柱損傷的部位 程度 范圍 時間及個體特異性不同 臨床癥狀與體征差別較大 現就其共性癥狀進行闡述 2020 3 19 29 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 1 一般特點 疼痛具有骨折患者所特有的劇烈疼痛 除昏迷或重度休克病例者外 幾乎每個病例均出現 尤以在搬動軀干時為甚 常感無法忍受 因此 患者多采取被動體位而不愿做任何活動 在檢查與搬動時應設法減輕這一癥狀 2020 3 19 30 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 壓痛 叩痛及傳導痛骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛 后者一般不做檢查 以免增加患者痛苦 并與骨折的部位相一致 單純椎體骨折者 壓痛較深在 主要通過棘突傳導 椎板及棘突骨折的壓痛較淺表 除單純棘突 橫突骨折外 一般均有間接叩痛 疼痛部位與損傷部位相一致 2020 3 19 31 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 活動受限無論何型骨折 脊柱均出現明顯的活動受限 在檢查時 切忌讓患者坐起或使身體扭曲 以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經根受損 也不應讓患者做各個方向的活動 包括主動與被動 以免加劇骨折移位及引起副損傷 甚至造成截癱 2020 3 19 32 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2 神經癥狀這里的神經癥狀指脊髓 馬尾或神經根受累的癥狀 2020 3 19 33 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 高位頸髓傷高位頸髓傷指頸1 2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷 如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過其代償限度時 患者多立即死亡 所幸該處椎管矢狀徑較大 仍有一定數量的存活者 但也可引起四肢癱瘓及因并發癥而發生意外 2020 3 19 34 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 下位頸髓傷下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷 嚴重者 不僅四肢癱瘓 且胸部呼吸肌多受累 僅保留腹式呼吸 完全性癱瘓者 損傷平面以下呈痙攣性癱瘓 2020 3 19 35 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 胸段或腰段脊髓傷胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見 尤其是在胸段 損傷平面以下感覺 運動及膀胱和直腸的功能均出現障礙 2020 3 19 36 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 馬尾傷視受損的范圍不同 馬尾傷的癥狀差異較大 除下肢運動及感覺有程度不同的障礙外 直腸 膀胱功能也可受波及 2020 3 19 37 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 根性損害根性損害多與脊髓癥狀同時出現 常因神經根受壓而引起劇烈疼痛 尤以完全性脊髓傷者多見 且常常成為該類患者要求手術的主要原因之一 2020 3 19 38 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 3 脊髓損傷平面的臨床判定脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致 但其順序數卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點而與脊髓損傷平面順序數不同 脊髓損傷時其椎節平面應該是 頸椎 1 上胸椎 2 下胸椎 3 圓錐位于胸12與腰1之間處 此外 臨床上尚可根據受累肌肉的部位來推斷脊髓神經根的受損平面 見表1 2020 3 19 39 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 40 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 4 其他癥狀根據骨折脫位的部位 損傷程度 脊髓受累情況及其他多種因素不同 脊髓損傷患者尚可出現某些其他癥狀與體征 其中包括 2020 3 19 41 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 肌肉痙攣指受損椎節椎旁肌肉的防御性攣縮 實質上 它對骨折的椎節起固定與制動作用 2020 3 19 42 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 腹肌痙攣或假性急腹癥常見于胸 腰段骨折 主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經叢 造成反射性腹肌緊張或痙攣 個別病例甚至可出現酷似急腹癥樣的癥狀與體征 以致因被誤診而行手術探查 最后在術中才發現系腹膜后血腫所致 2020 3 19 43 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 發熱反應多見于高位脊髓傷者 主要因全身的散熱反應失調所致 也與中樞反射 代謝產物的刺激及炎性反應等有關 2020 3 19 44 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 急性尿潴留除脊髓傷外 單純胸 腰段骨折患者也可發生急性尿潴留 后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應 2020 3 19 45 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 全身反應除全身創傷性反應外 其他如休克 創傷性炎癥反應及其他各種并發癥等均有可能發生 應全面觀察 2020 3 19 46 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 脊髓損傷程度的判定 1 一般判定的標準關于脊髓損傷程度的一般判定標準各家意見不一 國內曾按傷者的運動 感覺及大小便功能 依據是屬于部分障礙還是完全障礙 將脊髓損傷程度分為6級 這種分法雖簡單易行 但難以確切反映出患者的致傷程度 有待進一步改進與完善 國外多采用Frank分類標準 共分五級 即 2020 3 19 47 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 A級 受損平面以下無感覺及運動功能 B級 受損平面以下有感覺 但無運動功能 C級 有肌肉運動 但無功能 D級 存在有用的運動功能 但不能對抗阻力 E級 運動與感覺基本正常 也有人主張將其分為 脊髓完全性損傷 Brown S guard癥候群 急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類 2020 3 19 48 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2 完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難 見表2 2020 3 19 49 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 3 對嚴重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別這種鑒別在臨床上為一大難題 用MRI 脊髓造影等特殊檢查也難以區分 在臨床檢查時 以下幾點可能有助于兩者的鑒別 2020 3 19 50 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 足趾有自主性微動者表明屬不完全性脊髓損傷 圖10 2020 3 19 51 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 馬鞍區有感覺者屬不完全性脊髓損傷 圖11 2020 3 19 52 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 縮肛反射存在者在急性期時多為不完全性脊髓損傷 圖12 2020 3 19 53 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷 圖13 2020 3 19 54 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 足趾殘留位置感覺者系不完全性脊髓損傷 刺激足底 足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷 圖14 2020 3 19 55 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 不同損傷平面時的癱瘓特點從大腦至馬尾 不同平面受損時的受累范圍及特征各異 尤其是運動神經系統的癥狀與體征更有利于對受累部位的判定 現歸納如下 表3 2020 3 19 56 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 57 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 上運動神經元與下運動神經元所致癱瘓的鑒別每位臨床醫師都應對上神經元及下神經元受損所表現出的不同癱瘓特征有一個明確認識 以便于鑒別 表4 2020 3 19 58 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 59 誠信仁愛嚴謹創新 檢查1 X線檢查 常規攝脊柱正側位 必要時照斜位 X片基本可確定骨折部位及類型 2 CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發現突入椎管的骨塊或椎間盤 3 磁共振檢查 對判定脊髓損傷狀況極有價值 4 體感誘發電位 是測定軀體感覺系統 以脊髓后索為主 的傳導功能的檢測法 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 2020 3 19 60 誠信仁愛嚴謹創新 打造 國內知名 省內著名 遼西領先 醫院 治療急救和搬運不要用軟擔架 宜用木板搬運 先使傷員兩下肢伸直 兩上肢也伸直放在身旁 木板放傷員一側 由2 3人扶傷員軀干 骨盆 肢體使成一整體滾動移至木板上 禁用樓抱或一人抬頭 一人抬腿的方法 對頸椎損傷病員 要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動 傷員軀體與木板之間要用軟物墊好予以固定