1 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 2011年版 2 一 服務對象二 服務內(nèi)容三 服務流程四 服務要求五 考核指標六 補充說明 3 一 服務對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 4 二 服務內(nèi)容 一 篩查 二 隨訪評估 三 分類干預 四 健康體檢 5 高危人群針對性的健康教育建議每年至少測1次空腹血糖提供健康指導患者隨訪評估分類干預健康體檢 一 篩查 6 4次免費空腹血糖測定 4次面對面隨訪測量空腹血糖和血壓 評估是否存在危急情況存在 處理后緊急轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)主動隨訪不存在 詢問兩次隨訪間癥狀 二 隨訪評估 7 危機判斷標準 血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol LSBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg意識或行為改變 呼氣有爛蘋果樣丙酮味 心悸 出汗 惡心 嘔吐 多飲 多尿 腹痛 深大呼吸 皮膚潮紅持續(xù)性心動過速 心率 100次 分鐘 體溫 39 或有其他異常情況 如視力驟降 妊娠期或哺乳期血糖高于正常 不能處理的其他疾病 8 測量身高 體重 計算體質(zhì)指數(shù) BMI 檢查足背動脈搏動等詢問疾病情況和生活方式包括心腦血管疾病吸煙 飲酒 運動 主食攝入情況等了解患者服藥情況 9 三 分類干預 預約隨訪控制滿意 空腹血糖 7 0mmol L 無藥物不良反應 無新發(fā)并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥無加重結(jié)合依從性進行指導 必要時增加藥物劑量 更換或增加不同類的降糖藥物 2周內(nèi)隨訪第一次控制不滿意或藥物不良反應 10 建議轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)主動隨訪連續(xù)2次控制不滿意或藥物不良反應難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者針對性健康教育 共同制定生活方式改進目標 并評估進展 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診 11 每年1次較全面健康體檢 可與隨訪結(jié)合 內(nèi)容 參見健康體檢表 常規(guī)檢查體溫 脈搏 呼吸 血壓身高 體重 腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 心臟 肺部 腹部等口腔 視力 聽力 運動功能等粗略判斷 四 健康體檢 12 三 服務流程 13 四 服務要求 醫(yī)生負責管理 與門診相結(jié)合 主動聯(lián)系未按要求接受隨訪的患者 保持管理的連續(xù)性隨訪 預約就診 電話追蹤 家庭訪視多途徑篩查 發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者 掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況 14 發(fā)揮中醫(yī)藥學特色 改善癥狀 防治并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量加強宣傳 告知服務內(nèi)容 促使更多患者愿接受服務 15 五 考核指標 糖尿病患者健康管理率 年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) 100 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù) 成年人糖尿病患病率 16 糖尿病患者規(guī)范管理率 按要求進行糖尿病患者健康管理人數(shù) 年內(nèi)管理糖尿