。 。 。 。 。 。 。都江堰市科技計劃項目申 請 表20 1 年度項目名稱 申請單位 法人代表（蓋章） 起止年限 項目類別 申請日期 都江堰市科學技術局制一、申請單位信息表（類別為大專院校、科研院所、其它）單位名稱組織機構代碼地址郵編郵件法人聯系人電話手機類別經濟類型項目負責人基本情況姓名性別出生年月學歷學位職稱所學專業從事專業工作單位電話手機傳真E-mail其他方式項目負責人曾承擔各類科技計劃項目情況計劃名稱項目名稱名次政府資助額度（萬元）起止時間完成情況項目負責人獲獎情況其他承擔單位名稱在本項目分工一、申請單位信息表（類別為企業）單位名稱第一承擔單位地址郵編郵箱組織機構代碼聯系人電話手機類別經濟類型職工人數大專以上工程技術人員從事研究開發的科技人員上年末企業資產信用狀況單位：萬元資產總額負債總額固定資產原值其中流動負債流動資產企業收入總額其中主營業務收入所有者權益總額稅后利潤總額交稅總額注冊資金 （萬元）注冊時間是否高新技術企業開戶銀行帳號法人代表姓名性別出生年月電話職稱學歷現從事專業手機其他承擔單位名稱在本項目分工二、申請項目信息表項目名稱歸口領域技術領域產品領域項目技術水平創新類型創新型先進性知識產權技術來源技術附件成果鑒定書有/無著作權證書有/無登記證書有/無合作開發協議書有/無立項證書有/無其它有/無注：若有，請提交相關證明院（校）地合作本項目是否院（校）地合作項目是/否注：若有，請提供相關證明院（校）名稱聯系人電話國際合作有無國際合作背景有/無注：若有，請提供相關證明合作方名稱地址聯系人郵箱電話融資及合作是否需要融資及合作是/否推廣項目的目的、意義（限制小四號字1200字內、單倍行距、1頁）項目的關鍵技術內容、技術特點和創新點（限制小四號字1200字內、單倍行距、1頁）國外相關行業現狀、發展趨勢、市場需求（限制小四號字1200字內、單倍行距、1頁）推廣的規模及計劃安排（限制小四號字1200字內、單倍行距、1頁）項目實施投入、產出及財務分析（包括：投入及產出分析、社會效益分析、項目內容收益率、投資利潤率、投資回收期等指標的計算）（限制小四號字600字內、單倍行距、0.5頁）項目實施風險分析( 包括：管理、技術、市場的風險分析及防范措施等（限制小四號字600字內、單倍行距、0.5頁）推廣項目已具備的基礎及條件(包括:推廣項目的成果形式、已推廣及應用情況;實施單位推廣能力、管理團隊及資金投入與保障情況;推廣項目所需的儀器、設備、生產場地等落實情況)（限制小四號字600字內、單倍行距、0.5頁）項目組總人數高級中級初級其他主要參加人員姓名性別年齡學歷職稱專業 工作單位主研人員在本項目中是否占有產權是 否注：若有，請提供相關證明三、項目預期指標技術指標1、2、3、4、5、經濟指標項目執行期內預計能實現經濟指標(萬元)年份產值銷售收入繳稅總額凈利潤創匯(萬美元)201201201階 段目標201201201四、經費預算和用途 單位：萬元1、項目經費來源來源201 年201 年年年年合計區(市)縣科技經費市科技經費 省科技經費國家科技經費其他政府部門撥款課題承擔單位自籌經費銀行貸款其他合計2、項目經費支出科目201 年201 年 年 年 年合計人員費設備費能源材料費試驗外協費差旅費會議費管理費其他相關費合計五、附件目錄企業法人營業執照 企業財務報表(資產負債表,損益表)審計報告驗資報告專利證書軟件著作權登記證書科學成果鑒定證書合作技術開發合同新藥證書臨床批文特殊產品入網許可證特殊產品生產許可證企業證書企業ISO質量體系認證證書查新報告檢測報告用戶報告環保證明國家和地方計劃的批準文件獎勵證明用戶訂單產品照片國際合作合同（協議）院（校）地合作合同（協議）主研人員在本項目中占有產權的證明其它附件：1、2、3、4、5、六、審查意見申請單位意見單位名稱地 址負責人傳真電 話E-mail意見：蓋章： 年 月