醫療質量是醫院生命，是患者安全重要保障培訓部門金壇市中醫醫院醫務科培訓時間 2014-4-152014年度臨床人員培訓課件侵權責任法學習解讀第七章 醫療損害責任醫務科 王敖庚第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。解析：一、診療行為：醫療機構及其醫務人員運用醫學理論和方法維護人體生命健康所必須的行為。包括：診斷、治療、護理、保健等具體診療行為以及相關的管理行為。二、非診療行為：1、因醫療機構的設施有瑕疵導致患者摔傷、自殘、自殺。2、因醫療機構管理有瑕疵導致損害。如抱錯嬰兒。3、醫務人員的故意傷害行為。4、非法行醫。因非醫療行為導致的人身損害，適用本法人身損害賠償的一般規定。三、醫療損害侵權責任的構成要件：1、法定醫療機構及其醫務人員的診療行為。2、患者有損害結果。必須具有客觀性、真實性、確定性。3、診療行為與損害結果之間有因果關系。即直接、間接因果關系，一果多因。4、醫療機構及其醫務人員的有過錯。第五十五條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。解析：一、醫務人員的告知義務，是法定義務！二、患者的知情同意權。自我決定權特別的人格權。不僅體現了健康權益，還體現了自我決定的人格利益和人格尊嚴。三、告知的內容：病情、措施（包括有無替代方法）、風險。四、醫務人員履行告知義務的標準：能夠讓患者足以做出正當合理判斷所必須掌握的信息。即以不產生歧義為標準。五、醫療機構的賠償責任侵害患者知情同意權侵權責任的構成要件：1、違法行為未依法履行告知義務。2、損害事實損害事實有結果。3、因果關系損害結果與未告知有因果關系。4、主觀過錯故意的不愿告知、過失的沒有告知。六、患者知情同意權的限制：防止患者濫用知情同意權，保護醫務人員的自由裁量權，真正維護患者的合法權益。必須對患者的知情同意權加以限制。具體如下：1、患者拒絕或放棄醫務人員履行了告知義務，但患者拒絕或放棄知情同意權，如放棄繼續診療的決定、故意怠慢做出是否同意的決定等，不能認定醫務人員侵害其知情同意權。2、基于公共利益的強制醫療行為傳染病防治、精神病人強制醫療、吸毒人員強制醫療戒毒等。3、醫務人員履行說明義務的自由裁量行為醫務人員在診療過程中履行說明義務時，向患者告知的內容、對象、時機、方式等具有一定的選擇權。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。解析：一、緊急救治義務的特征：1、法定性法律規定。2、緊急性患者病情危急，嚴重威脅其生命。3、補充性對患者充分行使知情同意權的補充。但不能對抗患者的知情同意權。必須有條件限制。4、免責性醫療機構及其醫務人員在符合緊急醫療規范的情況下實施的醫療措施，造成患者出現一些不良后果，不應當承擔法律責任。二、緊急救治義務適用的條件：1、搶救生命垂危的患者的緊急情況。2、不能取得患者或其近親屬的同意。3、經批準（醫務科、業務院長或行政值班人員）。4、實施相應的醫療措施。三、未履行緊急救治義務承擔責任的情形：在法定情形下，醫療機構未履行緊急救治的義務，應當承擔相應的法律責任。第五十七條 醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。解析：一、注意義務：一個人在從事某種活動時，所應當給予的謹慎和注意，以免造成他人不應有的危險或損害的責任。否則構成過失。二、醫務人員的注意義務:醫務人員在從事醫療活動中，應當對患者盡到應有的謹慎和注意，以免造成患者受到不應有的損害或的責任。醫務人員的注意義務是最基本的義務。要求醫務人員在診療活動中積極履行其應盡的職責，對其實施的每一個環節所具有的危險性加以注意。三、醫務人員注意義務的內容：1、有義務具備相同時間、地域等客觀條件下醫務人員通常所應具備的醫學知識和技術。2、有義務使用相同時間、地域等客觀條件下醫務人員在診療同類疾病時所使用的技術。3、有義務在診療活動中做出最佳合理的判斷。四、確定醫務人員的醫療水平與其注意義務的對應關系參考條件；1、實施醫療行為時醫療水平的時間性和地域性。2、實施醫療行為時醫務人員的資質。五、醫務人員未盡注意義務的情形：1、未盡醫療活動中不良結果的預見義務。2、未盡醫療活動中不良結果的回避義務。3、未盡醫療活動中的轉診、會診義務。第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。解析：一、推定：法律術語。指一個事實存在，必有另一個事實存在的可能。二、醫療過錯推定：患者有損害，但患者無法舉出證據證明醫療機構的醫療行為存在過錯，醫療機構又確有違法違規（法條中所列情形）等行為，則推定醫療機構有過錯。三、確認醫療機構存在違法違規行為的方式：1、違法違規事實清楚，具有一般醫學常識的人都可以判斷的。2、專業技術鑒定。第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。解析：【醫院要注意】一、質量缺陷：產品存在危及人身、他人財產安全的不合理危險。二、產品質量強制性標準：保障人體健康、人身和財產安全的國家標準、行業標準。三、藥品、消毒藥劑、醫療器械質量缺陷的認定：以不合理危險為基礎標準，強制性標準為輔助標準。四、藥品、消毒藥劑、醫療器械質量缺陷主要包括：1、設計缺陷：產品設計本身存在缺陷。如藥品劑型設計不合理。2、質量缺陷：產品制造過程中出現問題導致的缺陷。3、指示缺陷：產品的生產和銷售者未提供真實完整、符合要求的使用和警示說明。五、醫療機構對所使用藥品、消毒藥劑、醫療器械質量應盡的合理注意義務：1、嚴格執行進貨檢查驗收制度，驗明產品合格證明和其他標識。2、統一進貨渠道，避免購進偽劣產品。3、不得使用已禁止使用或過期淘汰產品。4、不得偽造、冒用產地、廠名、廠址、認證標志等質量標志。5、不得在產品中摻雜使假。6、正確使用相關產品。7、建立進貨檔案以及其他使用管理制度。8、建立證據保全制度，不良反應、缺陷和事故調查制度。六、藥品、消毒藥劑、醫療器械損害醫療機構免責情形：1、產品雖然有缺陷，但生產者未將產品投入流通的。2、產品的缺陷出現在脫離生產者和銷售者控制之后的消費或使用環節，是由他人造成的。3、依產品投入流通時的科學技術條件尚不能發現其缺陷的。第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。解析：一、患者或者其近親屬不配合診療的常見情形：1、缺乏醫療衛生常識，經詳細解釋仍無效。2、不如實提供病史（必須有記錄和簽字）。3、不配合檢查（必須有記錄和簽字）。4、不遵守醫囑（必須有記錄和簽字）。5、不服從醫院管理（必須有記錄和簽字）。二、在上述情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的認定：有違法違規行為。三、醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務的認定：醫務人員只要按照緊急救治措施的醫療操作規范實施診療行為，雖然沒有按照平常規定盡到注意義務，也應當免責。四、限于當時的醫療水平難以診療的認定：1、當時的醫療水平為相對意義上的概念。即指本地區、本部門的，而非絕對意義上的。不得用現在的醫療科學技術認定過去的醫療行為是否有過錯。2、因患者個體差異、疾病自然轉歸。3、并發癥。即：繼發在原發病之上，難以預見或雖能夠預見但難以避免或防范的。五、實驗性診療導致的不良后果責任認定：醫務人員按照國家有關實驗性診療的規定，在向患者充分說明診療目的、措施、可能產生的不良后果和風險后，經患者簽字同意，實施的實驗性診療行為導致的不良后果，醫療機構不承擔責任。六、不可抗力因素導致損害的責任認定：適用本法第二十九條之規定。第六十一條 醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。解析：一、病歷的性質：診療行為的法定載體，是證據！即記錄診療行為的書證（法律文書）。二、特性：1、合法性：符合法律法規規定形式合法、內容合法、書寫人合法。2、客觀性：客觀的記錄診療事實。3、相關性：內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關一致。4、主觀性：有醫務人員的主觀分析判斷。5、唯一性：原始病歷只有一份。三、分類：1、主觀病歷：記錄醫務人員對患者病情的診斷、分析、研究等內容。如病程記錄、病例討論記錄、會診記錄等。2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內容。如住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。四、病歷的所有權：醫療機構按照物權法的規定，物質形態意義上的病歷資料的所有權應當屬于醫療機構所有。因為書寫病歷的紙張為醫療機構提供；醫務人員書寫病歷是職務行為。即使是門診手冊，所有權也應當歸屬醫療機構。五、病歷保管的義務人：醫療機構。有法律另有規定的，按有關規定辦理。如門診手冊由患者保管。六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長期保存。七、影響病歷證據效力的主要問題：1、篡改病歷。2、后補病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結果無依據。5、漏記。6、不符合規定的涂改。7、記錄時間有誤。8、與實際情況不符。9、內容不全。10、無資質人員書寫。11、內容相互矛盾。12、簽名不規范。八、患者查閱、復印病歷資料權利的行使：1、可查閱的范圍：客觀病歷。2、無民事行為能力人、意識障礙患者、死亡病人以及患者授權的，由其親屬或監護人代理行使權利。3、患者行使查閱、復印病歷資料權利的限制條件：（1）病歷資料中包含可能傷害患者身體和精神健康的。（2）病歷資料中雖然只有部分內容可能傷害患者的身體和精神健康，但因此又無法提供其他資料。九、患者對病歷效力提出異議的認定：1、異議成立，能夠否定病歷的真實性。2、異議成立，但有其他資料能夠證明病歷的真實性。3、異議不成立的情形：（1）異議的內容不符合有關規定。如病歷書寫規范。（2）對屬于醫療行為的異議，而非對病歷異議。（3）未提供異議相應的證據。如對病歷的真實性提出異議，但又舉不出證據證明。十、醫療機構無正當理由拒絕為患者復印病歷資料應承擔的責任：依照醫療事故處理條例第五十六條規定處理。第六十二條 醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。解析：一、隱私：不愿意讓別人知道的事情。主要包括：身體秘密、私人空間、私人生活。二、隱私權：自然人享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人生活和私有領域進行支配的人格權。三、隱私權所包含的基本權利：1、隱私隱瞞權。2、隱私利用權。3、隱私維護權。4、隱私支配權。四、患者隱私權的概念和特征：1、概念：在醫療活動中，患者擁有保護自己有關身體秘密、私人空間、私人生活等信息不受外來侵犯的權利。2、特征：權力主體特定、保護范圍特定、侵權主體特定。五、侵犯患者隱私權的情形：1、超出診療需要的知情范圍刺探患者的隱私。2、故意泄露、公開、傳播、侵擾患者的隱私。3、以非診療需要知悉患者的隱私。4、直接侵入患者的身體侵犯其隱私。5、未經患者同意允許實習生觀摩。6、未經患者同意公開其病歷等有關資料。六、患者隱私權限制的情形：1、公共利益的限制。如傳染病防治、精神病人的監護醫療等。2、與患者本人有密切關系的第三人利益限制。如醫保部門。3、來自醫務人員知情權的限制。4、特定情形下對患者疾病隱私權的限制。如對輕生患者的危機干預等。第六十三條 醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。解析：一、過度檢查：醫務人員違反基本診療規范，實施與患者疾病無關的、不必要的檢查。即超出適度檢查的范圍。二、適度檢查：優質、便捷、可承受的必要醫療檢查。三、適度檢查的界定：1、符合患者病情的實際需求。2、效果相對最好。即不過分，也不欠缺。3、經濟負擔相對最小。4、對