醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命，是患者安全重要保障培訓(xùn)部門金壇市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)時(shí)間 2014-4-152014年度臨床人員培訓(xùn)課件侵權(quán)責(zé)任法學(xué)習(xí)解讀第七章 醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)務(wù)科 王敖庚第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。解析：一、診療行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和方法維護(hù)人體生命健康所必須的行為。包括：診斷、治療、護(hù)理、保健等具體診療行為以及相關(guān)的管理行為。二、非診療行為：1、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致患者摔傷、自殘、自殺。2、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有瑕疵導(dǎo)致?lián)p害。如抱錯(cuò)嬰兒。3、醫(yī)務(wù)人員的故意傷害行為。4、非法行醫(yī)。因非醫(yī)療行為導(dǎo)致的人身?yè)p害，適用本法人身?yè)p害賠償?shù)囊话阋?guī)定。三、醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：1、法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為。2、患者有損害結(jié)果。必須具有客觀性、真實(shí)性、確定性。3、診療行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系。即直接、間接因果關(guān)系，一果多因。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的有過錯(cuò)。第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。解析：一、醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，是法定義務(wù)！二、患者的知情同意權(quán)。自我決定權(quán)特別的人格權(quán)。不僅體現(xiàn)了健康權(quán)益，還體現(xiàn)了自我決定的人格利益和人格尊嚴(yán)。三、告知的內(nèi)容：病情、措施（包括有無替代方法）、風(fēng)險(xiǎn)。四、醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)：能夠讓患者足以做出正當(dāng)合理判斷所必須掌握的信息。即以不產(chǎn)生歧義為標(biāo)準(zhǔn)。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：1、違法行為未依法履行告知義務(wù)。2、損害事實(shí)損害事實(shí)有結(jié)果。3、因果關(guān)系損害結(jié)果與未告知有因果關(guān)系。4、主觀過錯(cuò)故意的不愿告知、過失的沒有告知。六、患者知情同意權(quán)的限制：防止患者濫用知情同意權(quán)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自由裁量權(quán)，真正維護(hù)患者的合法權(quán)益。必須對(duì)患者的知情同意權(quán)加以限制。具體如下：1、患者拒絕或放棄醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)，但患者拒絕或放棄知情同意權(quán)，如放棄繼續(xù)診療的決定、故意怠慢做出是否同意的決定等，不能認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員侵害其知情同意權(quán)。2、基于公共利益的強(qiáng)制醫(yī)療行為傳染病防治、精神病人強(qiáng)制醫(yī)療、吸毒人員強(qiáng)制醫(yī)療戒毒等。3、醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)的自由裁量行為醫(yī)務(wù)人員在診療過程中履行說明義務(wù)時(shí)，向患者告知的內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)機(jī)、方式等具有一定的選擇權(quán)。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。解析：一、緊急救治義務(wù)的特征：1、法定性法律規(guī)定。2、緊急性患者病情危急，嚴(yán)重威脅其生命。3、補(bǔ)充性對(duì)患者充分行使知情同意權(quán)的補(bǔ)充。但不能對(duì)抗患者的知情同意權(quán)。必須有條件限制。4、免責(zé)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下實(shí)施的醫(yī)療措施，造成患者出現(xiàn)一些不良后果，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。二、緊急救治義務(wù)適用的條件：1、搶救生命垂危的患者的緊急情況。2、不能取得患者或其近親屬的同意。3、經(jīng)批準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或行政值班人員）。4、實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。三、未履行緊急救治義務(wù)承擔(dān)責(zé)任的情形：在法定情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行緊急救治的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。解析：一、注意義務(wù)：一個(gè)人在從事某種活動(dòng)時(shí)，所應(yīng)當(dāng)給予的謹(jǐn)慎和注意，以免造成他人不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害的責(zé)任。否則構(gòu)成過失。二、醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù):醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者盡到應(yīng)有的謹(jǐn)慎和注意，以免造成患者受到不應(yīng)有的損害或的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是最基本的義務(wù)。要求醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中積極履行其應(yīng)盡的職責(zé)，對(duì)其實(shí)施的每一個(gè)環(huán)節(jié)所具有的危險(xiǎn)性加以注意。三、醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的內(nèi)容：1、有義務(wù)具備相同時(shí)間、地域等客觀條件下醫(yī)務(wù)人員通常所應(yīng)具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)。2、有義務(wù)使用相同時(shí)間、地域等客觀條件下醫(yī)務(wù)人員在診療同類疾病時(shí)所使用的技術(shù)。3、有義務(wù)在診療活動(dòng)中做出最佳合理的判斷。四、確定醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平與其注意義務(wù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系參考條件；1、實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)醫(yī)療水平的時(shí)間性和地域性。2、實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)。五、醫(yī)務(wù)人員未盡注意義務(wù)的情形：1、未盡醫(yī)療活動(dòng)中不良結(jié)果的預(yù)見義務(wù)。2、未盡醫(yī)療活動(dòng)中不良結(jié)果的回避義務(wù)。3、未盡醫(yī)療活動(dòng)中的轉(zhuǎn)診、會(huì)診義務(wù)。第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。解析：一、推定：法律術(shù)語(yǔ)。指一個(gè)事實(shí)存在，必有另一個(gè)事實(shí)存在的可能。二、醫(yī)療過錯(cuò)推定：患者有損害，但患者無法舉出證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又確有違法違規(guī)（法條中所列情形）等行為，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。三、確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為的方式：1、違法違規(guī)事實(shí)清楚，具有一般醫(yī)學(xué)常識(shí)的人都可以判斷的。2、專業(yè)技術(shù)鑒定。第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。解析：【醫(yī)院要注意】一、質(zhì)量缺陷：產(chǎn)品存在危及人身、他人財(cái)產(chǎn)安全的不合理危險(xiǎn)。二、產(chǎn)品質(zhì)量強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)：保障人體健康、人身和財(cái)產(chǎn)安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。三、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械質(zhì)量缺陷的認(rèn)定：以不合理危險(xiǎn)為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)為輔助標(biāo)準(zhǔn)。四、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械質(zhì)量缺陷主要包括：1、設(shè)計(jì)缺陷：產(chǎn)品設(shè)計(jì)本身存在缺陷。如藥品劑型設(shè)計(jì)不合理。2、質(zhì)量缺陷：產(chǎn)品制造過程中出現(xiàn)問題導(dǎo)致的缺陷。3、指示缺陷：產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售者未提供真實(shí)完整、符合要求的使用和警示說明。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所使用藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械質(zhì)量應(yīng)盡的合理注意義務(wù)：1、嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明和其他標(biāo)識(shí)。2、統(tǒng)一進(jìn)貨渠道，避免購(gòu)進(jìn)偽劣產(chǎn)品。3、不得使用已禁止使用或過期淘汰產(chǎn)品。4、不得偽造、冒用產(chǎn)地、廠名、廠址、認(rèn)證標(biāo)志等質(zhì)量標(biāo)志。5、不得在產(chǎn)品中摻雜使假。6、正確使用相關(guān)產(chǎn)品。7、建立進(jìn)貨檔案以及其他使用管理制度。8、建立證據(jù)保全制度，不良反應(yīng)、缺陷和事故調(diào)查制度。六、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)情形：1、產(chǎn)品雖然有缺陷，但生產(chǎn)者未將產(chǎn)品投入流通的。2、產(chǎn)品的缺陷出現(xiàn)在脫離生產(chǎn)者和銷售者控制之后的消費(fèi)或使用環(huán)節(jié)，是由他人造成的。3、依產(chǎn)品投入流通時(shí)的科學(xué)技術(shù)條件尚不能發(fā)現(xiàn)其缺陷的。第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。解析：一、患者或者其近親屬不配合診療的常見情形：1、缺乏醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，經(jīng)詳細(xì)解釋仍無效。2、不如實(shí)提供病史（必須有記錄和簽字）。3、不配合檢查（必須有記錄和簽字）。4、不遵守醫(yī)囑（必須有記錄和簽字）。5、不服從醫(yī)院管理（必須有記錄和簽字）。二、在上述情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的認(rèn)定：有違法違規(guī)行為。三、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的認(rèn)定：醫(yī)務(wù)人員只要按照緊急救治措施的醫(yī)療操作規(guī)范實(shí)施診療行為，雖然沒有按照平常規(guī)定盡到注意義務(wù)，也應(yīng)當(dāng)免責(zé)。四、限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的認(rèn)定：1、當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為相對(duì)意義上的概念。即指本地區(qū)、本部門的，而非絕對(duì)意義上的。不得用現(xiàn)在的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)認(rèn)定過去的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)。2、因患者個(gè)體差異、疾病自然轉(zhuǎn)歸。3、并發(fā)癥。即：繼發(fā)在原發(fā)病之上，難以預(yù)見或雖能夠預(yù)見但難以避免或防范的。五、實(shí)驗(yàn)性診療導(dǎo)致的不良后果責(zé)任認(rèn)定：醫(yī)務(wù)人員按照國(guó)家有關(guān)實(shí)驗(yàn)性診療的規(guī)定，在向患者充分說明診療目的、措施、可能產(chǎn)生的不良后果和風(fēng)險(xiǎn)后，經(jīng)患者簽字同意，實(shí)施的實(shí)驗(yàn)性診療行為導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。六、不可抗力因素導(dǎo)致?lián)p害的責(zé)任認(rèn)定：適用本法第二十九條之規(guī)定。第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。解析：一、病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體，是證據(jù)！即記錄診療行為的書證（法律文書）。二、特性：1、合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。2、客觀性：客觀的記錄診療事實(shí)。3、相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。4、主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。5、唯一性：原始病歷只有一份。三、分類：1、主觀病歷：記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的診斷、分析、研究等內(nèi)容。如病程記錄、病例討論記錄、會(huì)診記錄等。2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內(nèi)容。如住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。四、病歷的所有權(quán)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照物權(quán)法的規(guī)定，物質(zhì)形態(tài)意義上的病歷資料的所有權(quán)應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。因?yàn)闀鴮懖v的紙張為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；醫(yī)務(wù)人員書寫病歷是職務(wù)行為。即使是門診手冊(cè)，所有權(quán)也應(yīng)當(dāng)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、病歷保管的義務(wù)人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有法律另有規(guī)定的，按有關(guān)規(guī)定辦理。如門診手冊(cè)由患者保管。六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長(zhǎng)期保存。七、影響病歷證據(jù)效力的主要問題：1、篡改病歷。2、后補(bǔ)病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結(jié)果無依據(jù)。5、漏記。6、不符合規(guī)定的涂改。7、記錄時(shí)間有誤。8、與實(shí)際情況不符。9、內(nèi)容不全。10、無資質(zhì)人員書寫。11、內(nèi)容相互矛盾。12、簽名不規(guī)范。八、患者查閱、復(fù)印病歷資料權(quán)利的行使：1、可查閱的范圍：客觀病歷。2、無民事行為能力人、意識(shí)障礙患者、死亡病人以及患者授權(quán)的，由其親屬或監(jiān)護(hù)人代理行使權(quán)利。3、患者行使查閱、復(fù)印病歷資料權(quán)利的限制條件：（1）病歷資料中包含可能傷害患者身體和精神健康的。（2）病歷資料中雖然只有部分內(nèi)容可能傷害患者的身體和精神健康，但因此又無法提供其他資料。九、患者對(duì)病歷效力提出異議的認(rèn)定：1、異議成立，能夠否定病歷的真實(shí)性。2、異議成立，但有其他資料能夠證明病歷的真實(shí)性。3、異議不成立的情形：（1）異議的內(nèi)容不符合有關(guān)規(guī)定。如病歷書寫規(guī)范。（2）對(duì)屬于醫(yī)療行為的異議，而非對(duì)病歷異議。（3）未提供異議相應(yīng)的證據(jù)。如對(duì)病歷的真實(shí)性提出異議，但又舉不出證據(jù)證明。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由拒絕為患者復(fù)印病歷資料應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任：依照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第五十六條規(guī)定處理。第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。解析：一、隱私：不愿意讓別人知道的事情。主要包括：身體秘密、私人空間、私人生活。二、隱私權(quán)：自然人享有的對(duì)其個(gè)人的、與公共利益無關(guān)的個(gè)人信息、私人生活和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的人格權(quán)。三、隱私權(quán)所包含的基本權(quán)利：1、隱私隱瞞權(quán)。2、隱私利用權(quán)。3、隱私維護(hù)權(quán)。4、隱私支配權(quán)。四、患者隱私權(quán)的概念和特征：1、概念：在醫(yī)療活動(dòng)中，患者擁有保護(hù)自己有關(guān)身體秘密、私人空間、私人生活等信息不受外來侵犯的權(quán)利。2、特征：權(quán)力主體特定、保護(hù)范圍特定、侵權(quán)主體特定。五、侵犯患者隱私權(quán)的情形：1、超出診療需要的知情范圍刺探患者的隱私。2、故意泄露、公開、傳播、侵?jǐn)_患者的隱私。3、以非診療需要知悉患者的隱私。4、直接侵入患者的身體侵犯其隱私。5、未經(jīng)患者同意允許實(shí)習(xí)生觀摩。6、未經(jīng)患者同意公開其病歷等有關(guān)資料。六、患者隱私權(quán)限制的情形：1、公共利益的限制。如傳染病防治、精神病人的監(jiān)護(hù)醫(yī)療等。2、與患者本人有密切關(guān)系的第三人利益限制。如醫(yī)保部門。3、來自醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)的限制。4、特定情形下對(duì)患者疾病隱私權(quán)的限制。如對(duì)輕生患者的危機(jī)干預(yù)等。第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。解析：一、過度檢查：醫(yī)務(wù)人員違反基本診療規(guī)范，實(shí)施與患者疾病無關(guān)的、不必要的檢查。即超出適度檢查的范圍。二、適度檢查：優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受的必要醫(yī)療檢查。三、適度檢查的界定：1、符合患者病情的實(shí)際需求。2、效果相對(duì)最好。即不過分，也不欠缺。3、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)最小。4、對(duì)