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健康體檢表姓 名性別出生日期身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸 次/分脈搏 次/分血壓 / mmHg醫師意見：簽名：發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高 厘米體 重 千克醫師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫師簽名：心電圖醫師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規血型檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結果之一者，請具體說明： 體檢醫院蓋章 醫師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執業機構意見

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