樂亭縣中醫醫院醫療質量與安全管理持續改進記錄本科 室 _婦產科_年 度 _2017年樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負責人的醫療質量管理委員會，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、根據科室的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、科室日常醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對醫療質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結。7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量控制計劃為保證我科醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，本科將遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使我科的醫療質量工作規范化進行。特制定以下計劃與措施：加強科室醫療質量控制小組的協作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫療質量控制小組在科主任為科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，履行如下職責：1、主要負責制定本年度科室醫療質量管理與持續改進計劃，保證工作實效。2、定期組織各級人員學習醫療、強化質量意識。3、完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。二、科室質控員其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，每月定期作科室質控工作，并做好記錄。 樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量與安全管理小組組 長：谷淑紅成 員：安玉慧、張艷平樂亭縣中醫醫院醫療質量管理方案目標：加強科室管理，改進科室服務，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，滿足患者需求。標準：甲級病案率為95%，危重病人搶救成功率80%，醫療事故發生率0。達標措施：科室醫療質控小組通過以下措施督導并糾錯，直至達標。1、科室醫療質量管理小組每月檢查醫療質量至少1次。2、每月抽查病歷1次，每次抽樣率10%。3、不定期抽查外科清創室，分別對操作規范和流程、操作技能、報告質量、儀器保養、服務質量進行考核。4、疑難、危重病例在7-10天內進行科內或院內討論，死亡病例1周內討論，在疑難危重病例討論本及死亡病例討論本上進行詳實記錄，并檢查落實情況。5、每季度進行三基考試1次，試卷送醫務處；每月進行至少1次業務學習，并在業務學習本上詳實記錄。6、不定期檢查三級醫師查房質量并記錄。7、不定期檢查醫師交接班制度落實情況。8、不定期檢查醫患溝通落實情況及病人滿意度。樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量小組成員職責1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。2、質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 3、各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。 4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。 5、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識。4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：輸血質量三月份：病房安全制度的落實四月份：死亡病例討論和疑難病例討論五月份：交接班制度的落實六月份：知情談話制度的落實七月份：抗菌藥物的合理使用八月份：醫院感染暴發的應急處理九月份：病房管理十月份：醫療廢物的管理 十一月份：無菌操作 十二月份：危重病人搶救制度執行情況樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.1.30檢查人員 谷淑紅主要檢查內容病歷書寫醫療質量存在問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數對主訴的描述不準確。 3、現病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強。 4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 5、上級醫生查房記錄過簡 。6、輔助檢查不完善。 改進措施1、重新對病歷書寫基本規范的再學習和再領會。2、加強醫務人員工作責任心。努力提高自身的業務水平。3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有待改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.2.27檢查人員安玉慧主要檢查內容輸血質量醫療質量存在問題1、輸血醫囑不規范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏。改進措施1、加強相關知識的學習。2、加強工作責任心。3、加強監督檢查。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.3.30檢查人員張艷平主要檢查內容病房安全制度的落實醫療質量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。2、提示牌、安全標識不足。3、有個別陪人在病區內吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.4.29檢查人員張艷平主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫療質量存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發言內容基本相同。改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.5.29檢查人員安玉慧主要檢查內容交接班制度的落實醫療質量存在問題1、交接班時，醫生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫生未到，交班醫已經離開崗位。2、醫生有時交接班不夠詳細，3、醫生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。改進措施1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.6.30檢查人員安玉慧主要檢查內容知情談話制度的落實醫療質量存在問題1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進措施1、加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.7.30檢查人員谷淑紅主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫療質量存在問題1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。3、有時出現濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。改進措施1、加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強對醫生專業知識責任心以及職業道德的培訓，提高醫生的用藥水平。3、嚴格掌握抗菌藥物的適應癥和給藥途徑，依據細菌培養和藥物敏感試驗結果選用藥物，避免濫用抗菌藥物。4、嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.8.30檢查人員張艷平主要檢查內容醫院感染暴發的應急處理醫療質量存在問題1、醫務人員對醫院感染暴發流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫院感染診斷標準掌握不十分到位。改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對醫院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日.樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.9.28檢查人員安玉慧主要檢查內容病房管理醫療質量存在問題1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。改進措施1、加強管理2、落實責任3、經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.10.30檢查人員張艷平主要檢查內容醫療廢物的管理 醫療質量存在問題1、盛裝醫療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區。4、明確責任效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.11.30檢查人員安玉慧主要檢查內容無菌操作醫療質量存在問題1、個別醫生進行清宮、會陰縫合手術時不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。2、操作前后洗手不夠認真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。4、接觸病人污物有時不戴手套。5、醫生未做到看每個病人都洗手。改進措施1、加強手衛生知識培訓，提高認識。2、加強監督檢查，發現問題及時糾正。3、申請安裝非接觸式水龍頭。4、申請購買便攜式手消毒劑。5、履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2017.12.30檢查人員谷淑紅主要檢查內容危重病人搶救制度執行情況醫療質量存在問題1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責任人：主任、醫生改進措施1、加強學習，提高工作責任心。3、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。4、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量檢查反饋一、存在的問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數對主訴的描述不準確，現病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強，病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。3、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強，病房陪人較多，長明燈、長流水問題，有個別陪人在病區內吸煙。4、交接班時，醫生基本上不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫生未到，交班醫已經離開崗位。交接班不夠詳細，交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。5、對知情談話重要性認識不足。知情談話做得不到位，不及時，談話的技巧掌握不夠。6、應用抗菌藥物的目的性不強。用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。有時出現濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。7、個別醫生行清創術時不戴口罩、帽子，甚或不穿工作服。操作前后洗手不夠認真。接觸病人污物有時不戴手套。醫生未做到看每個病人都洗手。 8、應用抗菌藥物的目的性不強，用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強，各科室濫用抗菌藥物的情況嚴重。二、整改措施1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范。2、加強運行病歷監控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。4、嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。5、進一步加強抗菌藥物使用管理，規范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的醫師公示制度。加強抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測，針對結果采取應對措施等。進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。6、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。7、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 8、 嚴格執行醫院感染管理辦法，發揮臨床感染監控小組的作用，制定重癥監護病房的感染控制制度、措施和應急預案。 9、組織醫護人員定期參加醫院舉辦的醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛生部抗菌藥物臨床使用原則，執行醫院抗菌藥物合理使用管理制度和監控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。 10、加強病房的管理，明確病房的規章制度。婦產科 2017年12月31日樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負責人的醫療質量管理委員會，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、根據科室的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、科室日常醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對醫療質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結。7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。49樂亭縣中醫醫院2017年度婦產科醫療質量控制計劃本年度為了進一步保證我科醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，我科將繼續遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使科室的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高我科的醫療質量及工作效率。在上一年度的基礎上制定以下計劃與措施：繼續加強科室醫療質量控制小組的協作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫療質量控制小組在科主任為科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，繼續履行如下職責：1、主要負責制定本年度科室醫療質量管理與持續改進方法及計劃，包括科室的醫療質量自查個體化方案，保證工作實效。2、結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。4、完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。5、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。二、科室質控員其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，每月定期作科室質控持續改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。樂亭縣中醫醫院2017年度婦產科醫療質量控制重點一月份：醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防二月份：傳染病報告制度的執行情況三月份：醫療設備安全 四月份：醫療質量教育 五月份：急救技術掌握情況 六月份：醫務人員職責落實七月份：醫療廢物的管理八月份：手衛生與自身防護落實 九月份：醫囑制度十月份：消毒隔離制度的執行情況十一月份：十二月份樂亭縣中醫醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、1、28檢查人員主要檢查內容醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防醫療質量存在問題1、醫療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，不詳細。3、醫護人員與病人及家屬的溝通不夠。4、患者對醫療風險的認識不足。5、醫護人員有時對患者的服務態度差。改進措施1、切實加強醫護人員的業務培訓，加強工作責任心，提高醫療護理服務質量。2、強化法制觀念，提高法律意識，加強疾病風險管理，樹立風險意識。3、及時上報醫療安全上報表。4、重視和及時處理患者投訴。5、加強安全檢查，及時發現安全隱患并將其消滅在萌芽壯態。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、2、28檢查人員主要檢查內容傳染病報告制度的執行情況醫療質量存在問題1、醫生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病的報告重視程度不夠。2、傳染病報告程序欠科學，報告卡填寫不夠詳細，字跡潦草。改進措施1、加強傳染病的培訓，提高傳染病的辨別能力。2、加強醫生的工作責任心。3、充分利用計算機網絡，克服手工卡片容易造成紕漏的缺點。4、進一步加強傳染病疫情的監督管理和上報的監控。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、3、28檢查人員主要檢查內容醫療設備安全醫療質量存在問題1、護理人員對設備的日常管理、維護的重要性沒有足夠的認識。2、護理人員對設備的維護知識欠缺。3、醫護人員對各種設備的操作規程不熟悉。4、設備安全檢查制度不健全。改進措施1、完善相關制度。2、加強設備檢查。3、嚴格按規程操作。3、及時保養維護。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、4、30檢查人員主要檢查內容醫療質量教育醫療質量存在問題1、醫生對質量的學習熱情度不夠。2、質量教育未能持之以恒。3、知識陳舊。改進措施1、加強學習，更新相關知識。2、形成制度，持之以恒。3、結合實際，警示教育。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、5、30檢查人員主要檢查內容急救技術掌握情況 醫療質量存在問題1、多數醫護人員的急救技術不熟練，動作遲緩，專業技術不過硬，從而會影響對患者的搶救時間及效果。2、多數醫生對急救設備的使用不熟悉。如氣管插管、心電監護、靜脈切開術、外傷包扎、骨折固定等。改進措施1、加強醫護人員的業務基礎培訓，提高整體技術水平。2、增強醫護人員的急救意識，定期對他們進行培訓。如心肺復蘇、氣管插管、心電監護、靜脈切開術、外傷包扎、骨折固定等進行演練或考核，提高患者的搶救成功率，減少病死率。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、6、30檢查人員主要檢查內容醫務人員職責落實醫療質量存在問題各級醫務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、7、30檢查人員主要檢查內容醫療廢物的管理 醫療質量存在問題1、盛裝醫療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區。4、明確責任效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、8、31檢查人員主要檢查內容手衛生與自身防護落實 醫療質量存在問題1、個別醫護人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指甲，長度超過指尖。2、少數醫護人員進行手衛生時，沒有清洗到上臂下1/3。3、產房助產士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂。4、個別護士在接觸不同患者時，沒有重新洗手。5、個別醫護人員在上臺操作時沒有穿隔離衣，沒有戴口罩、帽子等。改進措施1、加強手衛生的管理與基本要求、手衛生設施、洗手與衛生手消毒、外科手消毒、手衛生效果的監測等。2、加強醫護人員的責任心。3、加強醫護人員的自我防護意識效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、9、29檢查人員主要檢查內容醫囑制度醫療質量存在問題1、個別醫囑有涂改現象。2、少數醫囑撤銷時，有時取消醫囑沒有注明時間。3、有醫囑不按時執行現象出現。改進措施1、加強醫囑制度的學習，嚴格執行醫囑制度。2、加強工作責任心，對涂改的醫囑應重抄。3、定期檢查病歷、醫囑書寫情況，優秀者予相應的獎勵，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、10、30檢查人員主要檢查內容消毒隔離制度的執行情況醫療質量存在問題1、有的病人被套、床單、枕套帶有血的痕跡，護士沒有做到隨臟隨換。2、治療室無菌區、清潔區及相對污染區無明確區分。3、有些工作人員沒有按照醫療廢物的分類放置醫療廢物。改進措施1、加強消毒隔離制度的學習，加強醫護人員的工作責任心。2、嚴格按照醫療廢物的分類放置醫療廢物。3、定期檢查病房，如出現錯誤應進行相關知識的學習，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2012、11、30檢查人員 主要檢查內容病歷書寫醫療質量存在問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數對主訴的描述不準確。 3、現病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強。 4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 5、上級醫生查房記錄過簡 。6、輔助檢查不完善。 改進措施1、重新對病歷書寫基本規范的再學習和再領會。2、加強醫務人員工作責任心。努力提高自身的業務水平。3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有待改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、01、27檢查人員主要檢查內容輸血質量醫療質量存在問題1、輸血醫囑不規范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏。改進措施1、加強相關知識的學習。2、加強工作責任心。3、加強監督檢查。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、02、27檢查人員主要檢查內容病房安全制度的落實醫療質量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。2、提示牌、安全標識不足。3、有個別陪人在病區內吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、3、29檢查人員主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫療質量存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發言內容基本相同。改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、4、29檢查人員主要檢查內容交接班制度的落實醫療質量存在問題1、交接班時，醫生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫生未到，交班醫已經離開崗位。2、醫生有時交接班不夠詳細，3、醫生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。改進措施1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫院婦產科醫療質量管理與安全管理持續改進記錄檢查日期2013、5、30檢查人員主要檢查內容知情談話制度的落實醫療質量存在問題1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進措施1、加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的