膝關節疼痛的診斷與鑒別診斷 膝關節疼痛的評估 1 病史2 體檢3 影像學檢查4 實驗室檢查 病史 疼痛的特點 發作 快 慢 隱匿性 部位 前 后 內側 外側 不定位 持續時間 持續痛 間歇痛 嚴重性 程度 性質 鈍痛 刺痛 休息痛 運動痛 夜間痛加重或緩解的因素 急性損傷 傷后是否能繼續活動或負重 還是因疼痛不得不停止活動 機械性癥狀 交鎖 半月板破裂 游離體 爆裂聲 韌帶損傷 彈響聲 半月板破裂 打軟膝 不穩定 髕骨半脫位 韌帶撕裂 半月板破裂 腫脹 積液 急性 2小時內 大量 張力大 韌帶撕裂或關節內骨折 血腫 慢性 24 36小時 輕中度 半月板損傷或韌帶損傷 活動后反復發生 半月板損傷 損傷機制 是否直接暴力 足是否著地 是否減速或急停或急轉或快速側移 是否跳起再著地 是否有扭轉力 是否有過伸力量 既往史 既往損傷史或手術史 過去膝痛的治療史 藥物 支具或理療 其他病史 痛風 假痛風 類風關或其他退變性關節病 體檢 檢查必須與對側無癥狀的膝關節相對照 紅斑 水腫 瘀青 顏色改變 肌肉萎縮 特別是股內側肌 壓痛 部位 髕骨 髕韌帶 脛骨結節 股四頭肌腱 內外側關節線 股骨髁 脛骨髁 鵝足 程度 是否隨關節活動改變 活動度 過伸 0 屈曲 髕股關節檢查 髕上囊 積液 髕股關節軌跡 摩擦音 感 彈響 股四頭肌抗阻力試驗 髕股關節擠壓試驗 Q角 15 是髕骨半脫位的易感因素 髕骨恐懼試驗 疼痛和脫位感 髕骨關節面壓痛 交叉韌帶 前交叉韌帶 前抽屜試驗 Lachman試驗 Jerk試驗 Pivot shift試驗 后交叉韌帶 后抽屜試驗 Lachman試驗 脛骨后沉征 posteriorsagsign 側副韌帶內側副韌帶外翻應力試驗0 位屈曲30 位外側副韌帶內翻應力試驗0 位屈曲30 位 半月板 關節線壓痛 McMurraytest 彈響 影像學檢查 X線攝片a 常規三個位置1 正位 前后位 2 側位3 髕股關節軸心位b 髁間窩位或隧道位屈膝40 50 后前位股骨髁骨軟骨炎c 站立 負重 位 骨關節炎 CT MRI MRI 實驗室檢查 如果膝關節有發熱 明顯壓痛 積液 因疼痛活動受限 提示感染或急性炎癥性關節病1 ESR2 CRP3 關節穿刺 關節液檢查包括 細胞分類計數 葡萄糖定量 蛋白定量 細菌培養 藥敏 結晶體 風濕病 相關檢查 鑒別診斷 病人的年齡和疼痛部位是準確診斷的二個重要因素 髕骨半脫位PatellarSubluxation 最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女 發作性的膝關節打軟 Q角增大 15 髕骨恐懼試驗 Patellarapprehensionsign 陽性 輕度積液 中 重度積液說明有關節內血腫 提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血 髕骨半脫位PatellarSubluxation 脛骨結節骨骺炎TibialApophysitisorOsgood SchlatterLesion 多見于十幾歲的男孩 特別是正處于快速生長期的13 14歲男孩或10 11歲女孩 疼痛局限于脛骨結節 蹲 跪 上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重 跳躍 跨欄等運動加重病情 脛骨結節局部腫脹 發熱 壓痛 抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛 沒有關節積液 X線攝片可陰性 或可見脛骨結節處鈣化陰影 髕韌帶增厚 脛骨結節前軟組織腫脹 偶爾可見脛骨結節撕脫樣改變 須與撕脫骨折鑒別 Sinding Larsen JohanssonDisease 好發人群與脛骨結節骨骺炎一樣 但病變和壓痛部位在髕骨下極 X線側位片正常或在髕骨與髕韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影 鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了 此現象多見于足球運動員 偶爾 此癥也可發生于髕骨上極 髕腱炎PatellarTendonitisorJumper sKnee 多見于骨骼成熟后 髕骨下極腱 骨交界部 比較模糊的膝前痛 下樓或跑步等活動后疼痛加重 髕骨下極髕韌帶壓痛 但直腿抬高試驗時壓痛常常消失 說明病變部位位于髕韌帶的深層 直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張 保護了深層纖維 抗阻力伸膝活動時疼痛 沒有關節積液 X線攝片陰性 分裂 二分 髕骨BipartitePatella 常見于兒童 多雙側性 一般認為是正常骨化的變異 可在十幾歲時融合 癥狀 運動時疼痛或運動后疼痛 膝關節屈曲時疼痛 下跪時疼痛 上下樓梯時疼痛 行走時疼痛 受冷時疼痛 無癥狀 體征 分裂部扣擊痛 可誘發有癥狀的分裂髕骨的疼痛 無癥狀者陰性 分裂骨片局部骨性隆起 股四頭肌萎縮 髕骨摩擦音 大多無關節積液 跛行和關節活動度受限 有時需與骨折鑒別 分裂 二分 髕骨 股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis 膝關節的牽涉痛 兒童和十幾歲的少年 膝關節疼痛的定位不清 沒有膝關節外傷史 體重超重 受累髖關節輕度屈曲外旋 被動內旋和伸直受累髖關節可引發疼痛 膝關節檢查正常 典型的X線表現為股骨頭骨骺移位 臨床表現典型但攝片陰性不能排除診斷 此時CT掃描有助于診斷 剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans 關節內的骨軟骨病 病因不明 關節軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化 最常見于股骨內髁 模糊的 定位不清的膝關節疼痛 有晨僵 反復的關節內積液 輕度 如有游離體 可發生交鎖癥狀 股四頭肌萎縮 受累股骨髁關節軟骨面壓痛 X線平片顯示骨軟骨病損或關節內游離體 如懷疑剝脫性骨軟骨炎 攝片應包括前后位 后前隧道位 側位和髕股關節切線位 髕股關節痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome 屬于過度使用綜合征 典型的病變是髕骨軟骨軟化 輕度到中度的膝關節痛 定位模糊 常在久坐后出現 劇院征 theatersign 女性多見 可有輕度積液 膝關節活動時髕股關節摩擦音 擠壓髕骨前方可引發疼痛 股四頭肌抗阻力試驗陽性 髕骨關節面可有壓痛 X線攝片一般沒有異常所見 早期退變的表現 內側滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome 容易漏診 屬于過度使用綜合征 髕股關節內側的滑膜皺襞由于膝關節過度活動發生炎癥水腫 過度運動后出現膝關節內側疼痛的急性發作 在膝關節內側 關節線前方可觸及有壓痛 能活動的結節或條索狀組織 一般無關節積液 X線攝片陰性 CT或MRI可顯示滑膜皺襞 鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis 縫匠肌 股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內側面形成聯合止點 鵝足 過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥 容易與內側副韌帶損傷或內側間室骨關節炎的疼痛混淆 膝關節內側疼痛 反復屈膝伸膝可加重 內側關節線的下方壓痛 沒有關節內積液 內側肌腱止點處輕度腫脹 外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發疼痛 X線攝片一般無異常所見 髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis 髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎 也屬于過度使用綜合征 常見于跑步和自行車運動員 髂脛束緊張 足過度旋前 膝內翻以及脛骨旋轉都是易感因素 膝關節外側面疼痛 活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重 股骨外上髁 關節線上約3cm 壓痛 Noble stest 病人仰臥位 檢查者拇指放在病人股骨外上髁處 膝關節反復伸屈活動 疼痛通常在膝關節屈曲30 時最明顯 可有軟組織腫脹和摩擦音 無關節積液 X線攝片陰性 Hoffa病Hoffa sDisease 病因不明 可能與髕下脂肪墊損傷有關 損傷后出血 炎性細胞浸潤 腫脹 機化 以后可能由于反復的輕微損傷 形成慢性炎癥 纖維化 增生肥大 某些病人的脂肪墊特大 膝關節伸直時凸出于髕韌帶兩側 容易遭受擠壓 引起炎癥和纖維化 癥狀為膝前痛 髕韌帶附近和髕股關節可有壓痛 X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影 韌帶損傷LigamentInjuries 側副韌帶損傷 內側副韌帶損傷 外側副韌帶 外側韌帶復合體 損傷 交叉韌帶損傷 前交叉韌帶損傷 后交叉韌帶損傷 韌帶的復合損傷 半月板損傷MeniscalTear 發生于膝關節突然旋轉損傷 如跑步者突然改變方向 也可發生于慢性退變過程中 尤其是有膝關節不穩定時 反復膝關節疼痛 交鎖時加重 下蹲或膝關節旋轉時可引發交鎖 輕度積液 關節線壓痛 股內側肌萎縮 McMurray試驗陽性 陰性不能排除診斷 X線平片陰性 MRIMRI診斷半月板損傷的注意事項 半月板表面無清晰的連續性中斷 不能診斷半月板撕裂 僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素 此時半月板撕裂的可能性僅為50 兩個或兩個以上層面出現異常信號延伸到半月板表面時 診斷半月板撕裂的特異性為90 不能僅根據MRI結果 要考慮臨床癥狀 半月板部分切除術后 由于纖維軟骨的修復機制 沿切口表面產生不規則的高信號 很難在MRI上區分是殘留的半月板還是新的撕裂 感染Infection 可發生于任何年齡 多見于免疫系統功能減弱者 癌癥 糖尿病 酒精中毒 AIDS 類固醇治療者等 無損傷史 疼痛 腫脹 皮溫升高 明顯壓痛 即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛 關節穿刺 渾濁的關節液 WBC 50000 mm 50109L 多形核細胞 75 蛋白質 3g dL 30g L 葡萄糖50mm hr CRP升高 骨關節炎Osteoarthritis 常見 50歲 膝關節痛 早期 活動開始時痛 劇院征 上下樓梯時痛 下蹲起立時痛 休息能緩解 中后期 負重痛 行走痛 夜間痛 短時晨僵 20分鐘 活動后消失 可有滑膜炎急性發作 關節間隙壓痛 活動度減少 關節摩擦音 輕 中度關節積液 X線攝片 負重位前后位 側位和髕股關節切線位 結晶引起的炎癥性關節病Crystal InducedInflammatoryArthropathy 急性炎癥表現 無外傷史 紅 腫 熱 痛 活動受限 痛風 尿酸鈉結晶 假痛風 焦磷酸鈣結晶 關節穿刺 澄清或輕度渾濁的關節液 WBC2000 75000 mm 蛋白質 32g dL 320g L 葡萄糖75 血糖濃度 偏振光顯微鏡 痛風 雙折射陰性的針狀結晶 假痛風 雙折射陽性的菱形結晶 特發性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis 較高齡者 55歲 大部分無誘因 突然發生膝關節劇痛 夜間痛明顯 關節內注射糖皮質激素無效 股骨髁關節面上有壓痛 活動度影響不顯著 X線攝片顯示股骨內髁骨缺損及透亮層 隱神經卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome 膝關節后內側縫匠肌的后方有壓痛點 小腿 足內側部感覺減退 卡壓點Tinnel征隱神經 股神經 L2 L4 分支 發2支 髕下支分布髕前面皮膚 小腿內側分支分布小腿內面和足內側緣皮膚 近側脛腓關節不穩定癥InstabilityofProximalTibiofibularJoint 好發于青春期女性 不固定的膝關節痛及腓總神經麻痹癥狀 下蹲時小腿麻木 部分為腓骨頭習慣性脫位 膝外側無力 打軟 有彈響 少女膝 Girl sKnee 多發性 游走性 膝關節最多見 沒有器質性病變 無運動損傷 無髕骨不穩定 鵝足部 內側關節間隙有壓痛 大多雙側 可自行消失 有人認為與內分泌因素有關 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術 但術后癥狀依舊 腘窩囊腫PoplitealCyst Baker sCyst 常見 腘窩部的不適或輕度疼痛 腘窩飽滿或捫及囊性腫塊 沒有壓痛或輕度壓痛 活動度多不受影響 多起于膝關節后內側腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內側頭附近 B超 C