在創建二級甲等醫院動員大會上的講話同志們：為認真推進醫院標準化、規范化、科學化的管理進程，又好又快的為廣大人民群眾提供優質、高效、快捷的醫療服務，創建二級甲等醫院是我院發展和建設的重點工作任務之一。現就創建二級甲等醫院的工作講如下意見：一、創建二級甲等醫院的根本目的通過創建二級甲等醫院的活動，進一步樹立以病人為中心，以醫療質量為核心，隨著現代醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療質量已涉及到工作效率、費用控制、服務態度、 技術服務水平、設施環境條件、員工的整體素質、醫院管理水平的綜合體現。醫院等級評審工作是為了保證和不斷提高醫院各項工作質量和醫療質量而對所有影響質量的因素和全院的各個工作環節實施計劃、決策、協調、指導及質量信息反饋和處理等的質量為目標的全部管理過程。通過創建二級甲等醫院的活動，使醫院的管理、各部門的管理、各科室的管理工作的綜合反應，使醫院的六要素即人、才、設備、任務、信息、時間發揮作用的集中體現。更加有效地科學地運用現代醫學科學管理理論、技術方法，對結構質量、環節質量和終末質量的管理得到進一步提升。對于提高全院職工綜合素質，提高醫院的整體水平，強化醫院質量管理和加速醫院建設與發展起著重要作用。創建二級甲等醫院對于每一個職工的切身利益有著十分密切的關系。二、創建二級甲等綜合醫院的重要性1等級醫院是以一所醫院衡量醫院管理水平、人員素質、技術水平、醫療質量、工作效率、資源配置、醫德醫風建設等醫院綜合素質實力體現的客觀依據。2等級醫院是各地政府和社會各界支持醫院的參照依據，現在醫院的等級觀念已植根于社會各界群眾的心中。3等級醫院已涉及到醫院建設與發展的根本利益和職工的切身利益，國家對不同級別的醫院制定了不同的收費標準，盡管同屬一種疾病，同為一種治療方法，同屬一種治療效果，但醫院的級別不一樣，獲得的經濟效益不一樣，醫療保險、社會保險、新農合、各種體檢、進修生、實習生、人才引進等都與醫院的級別密切相關。三、創建二級甲等醫院的支持條件1有縣人民政府領導及相關部門的關心和支持。2有醫院領導一班人的高度重視和堅強領導。3有全院職工的積極參與。4有創建二級乙等綜合醫院的經驗及教訓。四、著手抓好創建二級甲等醫院的重點工作1全院職工特別是院科兩級干部要學習評審標準，熟悉評審標準，深層次的理解標準，掌握標準中的內涵要求：評審的范圍和應具備的基本條件；應有的相應的制度和執行要求；措施；應有的組織機構和工作開展；效果好。2切實抓好依法執業，必須杜絕12項一票否決的條款和12項倒扣分的內容。3認真抓好院科兩級醫療質量、藥事、醫院感染、輸血、醫療安全、病案管理六個委員會或六個小組的活動記錄。甲級病歷90%，無丙級病歷，處方書寫合格率90%。4認真抓好醫療安全工作管理，杜絕醫療等級醫療事故的發生，及時、妥善處理醫療糾紛，確保不發生群體事件。5抓好13個核心制度的落實，門診醫療文書書寫規范，嚴格執行急診工作制度和工作規范。6手術科室切實實行手術分組管理制度，重大手術報告審批制度，加強圍手術期的管理，重點考核術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇的適宜性、預防性應用抗生素、ICU的管理、公共衛生事件的預案。7抓好醫技科室報告及時、準確、規范、審核制度，定期開展質量評價和改進措施。8抓好口腔科、手術室、供應室、ICU、內窺鏡室、血透室、輸血科、檢驗科等重點部位的醫院感染控制，抓好醫療廢物及污水的處理等。9抓好健全護理工作制度、護士崗位職責和工作標準，各科疾病的護理常規和技術操作規程，制定落實護理質量評價標準、考核辦法和持續改進方案。10抓好醫德醫風建設，改進服務態度，病人滿意度要達到90%以上，全院職工達標的支持率要達到90%，行風辦要改進病人滿意度的操作方法，對存在的問題要制定整改措施，要總結整改的效果。11要切實抓好診療效果和各項指標的完成。12抓好現場考核，即三級醫師查房，熟悉各級各類人員的職責，13項核心醫療制度、15個法律法規，傳染病的分類及內容。“三基”的內容，要求現場考核必須合格。13認真做好各類資料的完善與規范，等級醫院的評審，各類資料在醫院評審中占有十分重要的地位，評審就是聽你所說的，看你所做的，查你所記的，特別是原始資料甚為重要。在資料準備中，尤其是各職能部門要把資料作為重中之重來完成。下面講一下資料的歸類問題。目標類資料：計劃、規劃、職責、制度、規定、規程、標準、措施等。記事類資料：各種記錄（會議記錄、活動記錄、討論記錄、檢查記錄等）、各類登記（差錯事故、來信來訪等）、檔案（病歷、文書、人事、設備、財務等），并且為原始記錄。結果類資料：統計表、信息分析報告、論文、獎狀、證書等。各種資料必須做到真實、準確、規范和完整。14創等工作實行風險管理，按科室績效的5%預提創等風險準備金，評審未達標（未達評審項目標準分90%）的科室，風險金不予返還。對醫院達標工作造成較大影響的科室和個人必須追究責任，嚴格執行制度。五、各科要抓好重點和難點工作1各職能部門重點和難點是抓好各類資料的完善，要逐項逐項的對照標準完善各類資料，特別是各項制度健全，落實以及結果的資料。2住院部各科室：重點抓診斷、治療、手術、危重病人的管理、病歷書寫、服務質量六方面的質控。要把病歷書寫質量作為重中之重來抓。認真做好基礎質量、環節質量、終末質量的管理。嚴格執行保證醫療質量和醫療安全的13項核心醫療制度的落實情況。抓好“三基”的學習和落實（基本理論、基礎知識、基本技能）。2門診部管理強化門診醫生的工作責任。認真登記門診日志和填寫傳染病報告卡。認真書寫門診病歷和處方，合理檢查、合理用藥。特別要抓好首診負責制和分診制度。拓寬服務范圍，優化服務流程，提高服務效率。推行無假日門診，調整排版模式，方便群眾就醫。3急診科認真落實院前急救和院內急救的措施，特別是急癥、急救的程序。認真抓好心肺復蘇、氣管插管技術理論學習和實際操作演練。心肺復蘇全員醫護人員必須人人過關。抓好公共衛生突發事件的演練工作，其演練要有圖像和總結評估資料。熟練掌握各種急救設備的操作和急救藥品的使用。要在麻醉醫師的指導下，認真掌握氣管插管技術；要熟練掌握呼吸機、心臟除顫儀、心電監護儀等各種儀器的使用。認真抓好發熱門診、腸道門診和傳染病分診流程管理。進一步提高危重病人搶救質量及記錄。認真做好急診觀察病歷的書寫質量。4麻醉科抓好麻醉工作的流程規范。完善術前在床旁探視病人的制度。認真做好核對病人和術后回訪病人的制度。麻醉充分，有對麻醉意外處理的能力及預案。制定麻醉基本工作標準與工作程序。確保麻醉工作安全有序開展。有條件時，配合婦產科開展無痛人流；配合胃鏡檢查開展無痛胃鏡。加強醫院感染管理，嚴格消毒制度、嚴格無菌操著；加強手衛生的管理。5檢驗科認真抓好室間質評，質控成績達優良標準。各項規章制度健全，有切實可行的質量管理方案。實施全面質量控制與持續改進。抓好院感控制和有關傳染病的登記工作。抓好監測手段多樣化，為臨床提供更多的服務項目。加強與臨床的溝通每季度一次。開展臨床需要的檢驗項目。各實驗室要完善相關操著流程和操著規范。6醫學影像認真執行放射診療管理規定。制定切實可行的質量管理方案。嚴格執行技術操作規程和質量控制標準。各種報告及時、準確、規范。抓好甲級片率，CT檢查、DR、B 超檢查的陽性率。制定疑難病例集中讀片制度并嚴格執行，每周一次。開展住院病人臨床隨訪工作，每周一次。加強與臨床的溝通每季度一次。開展臨床需要的檢查診斷項目。7病理抓好各項規章制度及操作規程安全。病理診斷報告規范、準確、有審核。報告單發出及時，一般不超過三天。抓好臨床診斷與病理診斷符合率。抓好冰凍切片的符合率。制定標本的簽收核對制度并嚴格執行。開展住院病人臨床隨訪工作，每周一次。加強與臨床的溝通每季度一次。開展臨床需要的診斷項目。8藥劑科抓好政策法規的學習培訓并完善相關制度認真執行。開展好以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定并落實藥事質量管理規范、考核細則和持續改進。制定好基本用藥目錄，提供用藥信息。結合臨床用藥開展藥物評價、處方評點工作，每季度一次，認真抓好處方書寫質量。抓好麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射藥品的管理使用。抓好合理用藥，與院感辦、檢驗科共同對耐藥菌株進行分析指導，做好臨床抗菌藥品的使用和藥物不良反應監測工作。藥事管理組織要加強對藥事質量的管理，并制定相關考核制度與標準；要有組織要充分行使職責，每季度要召開一次藥事會議。9輸血科輸血管理制度健全。強化合理用血。嚴格輸血前檢查，及時規范填寫“一書三單”。嚴格輸血適應癥和查對制度，確保輸血安全。輸血管理組織一年必須召開2次以上專題會議，研究輸血管理和輸血質量控制等工作。10護理有健全的護理工作制度、崗位職責和標準，并人人知曉。嚴格執行各種疾病的護理常規和技術操作規程，并人人考核過關。抓基礎護理服務和專科護理。正確實施各項治療、護理措施。制定并落實護理質量評價標準、考核辦法和持續改進方案。基礎合格率100%，特、一級護理合格率100%。加強護理人力資源管理，制定人力資源規劃和培訓計劃，制定緊急情況下護理人員調配方案。11院感辦建立健全三級醫院感染管理組織，制定落實院感管理規章制度和工作標準，制定有文件。制定全院醫務人員醫院感染與培訓計劃和方案，有執行記錄。完成醫務人員院感培訓每年不少于3次6學時，院感管理人員每年參加省市培訓一次。認真抓好抗菌藥物的使用和監測，特別是重點部位和重要疾病的監測：如呼吸道、泌尿道、手術切口、血液病等。切實抓好開展細菌性耐藥監測、環境衛生學監測及內窺鏡監測、消毒滅菌效果監測并有分析評估資料。制定醫院感染流行和暴發的應急預案、措施。認真落實醫院感染控制考核指標。認真抓好重點部門如口腔科、檢驗科、供應室、內鏡室、手術室、血庫、產房、輸血科等的院感控制管理工作。12醫務科進一步完善覆蓋醫療過程各個環節的質量管理規章制度。認真督查13項醫療核心制度的落實，有評估檢查記錄，在質量管理方面有質量、有目標、有計劃、有評估、有整改記錄。認真抓好醫療質量、藥事、院感、輸血、病歷、醫療安全活動記錄。有醫療質量管理和持續改進的方案。認真開展質量教育，每年至少開展一次全員質量和安全教育培訓，重點是科主任、護士長。認真抓好危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、開展的新業務管理等。重點部門和重要崗位（急診、手術室、內鏡室、供應室），有安全管理的標準與措施。加強運行病歷和歸檔病歷質量監控，醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。認真執行醫療質量管理，實行責任追究制度，對醫療糾紛案例必須討論，分析原因，確定糾紛性質，制定整改措施。認真抓好繼續教育工作，繼教的覆蓋率專業技術人員為100%，學分達標率為85%以上。開展專科醫師培訓，制定培訓計劃，送培率為100%。制定科研的工作目標、方向、思路、計劃或規劃。每年應有12項市級成果獎和6篇以上的論文發展。科學安排全院的業務講座，認真開展法律法規教育，三基考試合格率100%。13信息科及時、準確、動態的提供醫療質量、安全、服務、績效、費用的信息。要開展每年12次的計算機應用能力培訓工作。14醫院辦公室認真積極抓好等級醫院創建的宣傳工作進一步完善各項規章制度。制定35年的發展規劃，并有效組織實施。抓好院務公開工作。抓好人力資源的管理工作，制定有相應的政策。抓好服務質量和服務投訴，做好病人滿意度調查。15財務科健全財會人員的崗位責任制。每年開展一次自查自糾工作（有文字報告）。有年度工作計劃編制預算、預算執行情況、分析和評估記錄。有對帳、盤點、票據使用、資產清查、分析報告記錄。開展內部成本核算，有控制成本的具體實施方案及效益分析報告。制定合理的獎金分配方案，有完善的績效考核方案。16設備科管理購置大型設備（1萬元以上）必須