工程項目承包商安全資格確認證書 證書編號：承包商名稱：注冊地址：法定代表人：項目經理：安全負責人：聯系電話：有效期限： 年 月 日至 年 月 日 確認部門（公章）：人事部年 月 日深圳市朗悅商業有限公司承包商安全資格確認申 請 表承包商名稱（蓋章）：法人代表（簽名）：委托代理人（簽名）：申請日期： 年 月 日 深圳市朗悅商業有限公司人力資源部 編制 二0一1年五月三日承包商基本情況登記表項目名稱審查情況企業名稱營業執照編號發證機關發證時間年 月 日安全生產許可證編號發證機關發證時間年 月 日法人代表姓名身份證委托代理人（或項目負責人）姓名貼相片身份證聯系電話安全負責人姓名貼相片身份證聯系電話備注： 承包商人員登記表序號姓 名性別年齡身份證號碼職務或工種特種作業證號碼備注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 1718 承包商特種機械設備登記表序號特種機械設備名 稱規格型號使用許可證編 號最近一次復審時間操作人姓名操作人證件號0102030405060708091011121314151617181920承包商安全資質審查表序號審查項目審查結論審查人01營業執照02安全生產許可證03資質證書04委托代理人（或項目經理）05安全管理網絡06特殊工種作業人員07特種機械設備08安全管理制度09安全管理檔案10最近兩年事故檔案建議和意見： 簽名（蓋章）： 年 月 日綜合審查結論： 安全管理辦（蓋章） 年 月 日 承包商安全管理評分表 編號：工程項目時間年 月 日 年 月 日承包商名稱地點評審單位考評人評標項目序號實際情況是否符合分值考核結果承包商安全方針1是否有一個書面的安全方針2方針是否包含領導的安全承諾和安全總體目標安全責任、職責及資源配備3是否有安全管理機構，成員是否包括高層領導4是否有專職：安全領導安全監督人員安全協調員5管理者、監督人員和員工的義務和責任、職責是否明確危害識別、風險評估及控制6已采取的控制措施是否基于風險評估結果7是否建立起控制風險措施執行的監督機制個人防護8是否提供給員工合適的個人防護用品9是否有詳細的個人防護用品清單10是否制定了個人防護用品檢查和維護的計劃11是否進行了個人防護品使用的培訓承包商安全、環境、健康培訓計劃12是否建立崗位人員專業技能培訓標準13崗位人員是否在相應工作技能方面受到了培訓14特殊工種人員是否取得了相應的資格證書15是否有對新雇員、近期提升或聘用的監督人員安全上崗教育的計劃，計劃是否包括以下方面的內容：工作危險性安全監督程序安全監督程序應急程序急救程序火災預防與響應不安全行為和狀態報告16上崗安全教育計劃時間是否達到20小時數17對監督人員是否有特定的安全培訓計劃18對員工安全培訓及專業培訓是否有記錄19是否有員工安全及專業培訓是否有記錄定期常規醫療檢查和特殊醫療檢查程序20是否預先確定身體適合工作的能力21是否在現場為員工提供急救和其他醫療服務安全檢查監督22是否有監督人員進行定期的工作場所安全檢查23是否安全體系進行審核24是否有不符合分析、跟蹤整改程序安全規章制度和操作規程25現場管理26動火作業27受限空間的進入28破土作業29起重吊裝作業30高處作業31臨時用電32設備上鎖和警告標志33車輛安全34壓縮氣瓶35便攜式電動工具36個人防護用品37放射線作業38化學品儲存、使用39應急預案40廢物處理41不安全狀況報告42傷病記錄設備和物質材料43是否建立采購設備和物料的健康、安全和環境規范44采購的需認證的設備和物質材料是否得到認證45是否建立及實施設備定期檢查制度：起重設備移動梯子、手腳架升降機滅火器便攜式電動工具焊接設備特殊個人防護用品46是否按照常規要求維護操作設備47對于檢驗檢查過的設備是否有相應的檢查和維護標志48是否有設備檢查和