術前麻醉訪視應注意的一些問題江蘇省泰興市第二人民醫院麻醉科朱曉軍綜合米勒麻醉學第7版中文版、牛津臨床麻醉手冊中文版、現代麻醉學第2、3版、臨床麻醉學第3版和當代麻醉學并結合臨床，對擇期手術患者麻醉術前訪視需注意的一些問題作如下總結：一、手術患者應有常規檢查項目1血、尿常規。2血型、凝血功能。3血生化檢查，包括肝功能，腎功能，血糖，電解質、HBSAg及HIV、丙肝、梅毒抗原等。4心電圖、胸片，疑有呼吸道梗阻者應拍攝頸部正、側位片及CT檢查。5我院規定，擇期全麻患者均需檢查肺功能。肺功能差的患者、開胸手術、慢性阻塞性肺病患者，長期吸煙者行上腹部手術，需檢查肺功能和動脈血氣分析。6有明顯心臟病癥狀或心功能、（動態）心電圖、心肌酶譜、心臟超聲明顯異常者，需先經心內科醫師會診處理。外科醫師對明顯異常患者應先作心臟相關輔助檢查（心肌酶譜、心臟超聲、動態心電圖、BNPNT-proBNP等），以節省會診時間。7頸部包塊壓迫氣管者，需做米瓦試驗（氣管軟化試驗）。米瓦試驗分為米勒氏試驗和瓦氏試驗。瓦氏試驗：先訓練患者，令其盡力吸氣后關閉聲門，并強力屏氣后迅速拍片。米勒氏試驗：囑患者盡力呼氣后關閉聲門再做吸氣動作后快速拍片。上述兩項試驗拍片條件、位置、中心線及距離均應相同。正常人瓦氏法及米勒法氣管管徑平均差小于2mm。凡管徑相差3mm者，則可提示為氣管軟化癥。特別是腫瘤患者如甲狀腺腫大，壓迫氣管使氣管內徑較正常小于7.0mm，則發生氣管軟化的可能性較大。呼吸困難者，需經CT測定氣管狹窄處內徑來選擇氣管導管。二、手術患者應糾正或改善病理生理狀態1合并其他專科疾病者，應先請相關專業醫師會診治療。2改善營養不良，糾正脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，低蛋白血癥、嚴重貧血、水電解質紊亂術前應適當糾正，白蛋白須高于30g/L，血紅蛋白70g/L，心肺功能差或心腦缺血患者、年齡70歲的老年人及兒童、體質虛弱者提升到100g/L，血小板須在7080109/L以上（止血水平）方可接受椎管內麻醉，50109/L為手術禁忌，20109/L以下不手術也會自發性出血。慢性低鉀不低于2.8mmol/L，急性低鉀不低于3.2mmol/L（杭燕南當代麻醉學）。3合并肺部疾病者，術后肺部并發癥發生率可高達70%，而肺功能正常者僅3%。呼吸道治療：術前應停止吸煙至少2周，同時進行呼吸功能訓練；霧化吸入和胸部物理治療促進排痰；應用有效抗菌素控制肺部感染。限期手術難以推遲者，應告知可能發生的后果，得到患者知情同意。4控制血糖，糖尿病患者擇期手術空腹血糖不高于8.3mmol/L（隨機血糖不高于11.1mmol/L），尿糖低于（+），尿酮體陰性；空腹時間不要超過8h；口服降糖藥者，手術前1d晚上服后停藥，圍手術期改用胰島素。急診手術合并嚴重酮癥酸中毒和電解質紊亂是手術禁忌，爭取在12h予以糾正，控制隨機血糖不高于13.3mmol/L且尿酮體陰性。5控制血壓，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于110mmHg。降壓藥可持續用到術日晨（少量溫水送服），以防因突然停藥而發生血壓劇烈波動。應用中樞性降壓藥或酶抑制劑者應警惕麻醉期間發生頑固性低血壓和心動過緩。術前晚睡前服用鎮靜催眠藥使其得到良好休息。若病房內所測基礎血壓在可接受范圍而進入手術室內血壓180/110mmHg，可能為高度緊張所致，輕度鎮靜后血壓若能降至180/110mmHg以下則可行手術，術中充分鎮靜鎮痛，保持麻醉效果穩定，補充血容量以防止降壓藥導致的血容量不足，盡量減少血壓的劇烈波動，保持血壓在基礎血壓水平，以防止心腦灌注不足。若鎮靜無效則推遲手術，繼續回病房抗高血壓治療。6心肌梗死后30天內為最高危患者，30天后根據患者的疾病表現和運動耐量評估危險程度。不穩定性心絞痛新近有發作，心電圖示明顯心肌缺血者，麻醉風險大，有報道圍術期心肌梗塞率26%。心胸比例0.7為高危。肥厚性心肌病為高危，近期（2月內）有心衰者不宜行擇期手術，急癥手術為極高危。7雙分支傳導阻滯，包括右束支傳導阻滯合并左前分支傳導阻滯或左后分支傳導阻滯。常見病因為冠心病。其中最常見的是右束支阻滯伴左前分支阻滯。左后分支阻滯常表明病變較重。雙分支傳導阻滯患者應重視心臟基礎疾病的治療。雙分支傳導阻滯患者的麻醉，國內麻醉教科書認為需有心臟起搏準備方可手術，不宜單純依賴藥物，因其在麻醉手術中有發生完全性心室傳導阻滯的危險（高位硬膜外麻醉和常用麻醉藥物均有心肌抑制作用）。英美等國權威工具書稱若平時無黑蒙、暈厥、嚴重胸痛患者，心率不低下者，不需預防性安裝起搏器，但應有體外起搏器準備（米勒麻醉學第7版）。多數患者術前無需安裝起搏器，但在某些發生急性心肌梗死的患者，可進展為完全性房室傳導阻滯（牛津臨床麻醉手冊）。臨床上也經常遇到無癥狀的雙分支傳導阻滯患者，也有以胸悶等心肌缺血癥狀為表現的，心內科會診時一般不主張安裝起搏器（有指南支持），這與國內麻醉界的認識相矛盾（心內科不了解麻醉藥物和方式對心臟的影響）。有黑蒙、暈厥、嚴重胸痛及心率過慢患者，術前必須安裝臨時或永久起搏器。8病態竇房結綜合癥、房室傳導阻滯II度I型心率50次/分、II度II型及其以上者、心動過緩經常有黑蒙、暈厥史應先安裝起搏器方可手術。9腦卒中2周內局部血流和代謝率異常，CO2反應的改變和腦血管屏障的修復時間超過4周，因此大部分醫生傾向于發生卒中6周內除搶救生命的急診手術外推遲所有手術，卒中后626周可接受擇期手術麻醉。【牛津臨床麻醉手冊（中文版）王東信主譯2006年P.158頁；摩根臨床麻醉學第4版岳云等主譯2007年P.548；摩根臨床麻醉學第4版岳云等主譯2007年P.548】10嚴重肝功能損害的患者，應盡可能在保肝治療使患者全身營養狀況和肝功能好轉后行手術麻醉。11腎功能：常用血漿肌酐濃度（Cr）評估腎小球清除率（GFR），Cr132.6mmol/L者GFR大都正常。Cr上升1倍，GFR降低一半，GFR下降至50%以下，尿素氮（BUN）才能升高，BUN不能作為早期腎功能指標。但對慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥BUN增高的程度一般與病情嚴重性一致。腎功能不全分期：代償期血生化正常，BUN178mmol/L，BUN9mmol/L；尿毒癥期Cr445mmol/L，BUN20mmol/L。腎前性少尿導致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足，此時BUN升高，但Cr升高不明顯，稱為腎前性氮質血癥。蛋白質分解或攝入過多時BUN可增高，但Cr一般不升高。矯正后BUN可以下降。12經尿道前列腺電切者或輸尿管結石梗阻合并泌尿系感染，術前需應用抗菌素控制感染。13手術前如臨時發現病人感冒、發熱、婦女月經來潮等情況時，除外急癥，手術應推遲。手術前晚睡前宜給病人服用安定鎮靜藥，以保證有充足的睡眠。14術前長期服藥治療者注意點：術前以1受體阻滯劑長期治療者，可持續用到術日晨，術后及時恢復服用。停藥可致心絞痛甚至心肌梗死風險。降壓藥一般用至術前晨，3歲小兒，術前應禁食（奶）8h，禁飲4h。四、手術患者麻醉前用