急性呼吸衰竭acuterespiratoryfailure 山東大學齊魯醫院綜合ICU陳曉梅 1 呼吸衰竭的定義 分類 原因 機制2 呼吸衰竭的觀察3 呼吸衰竭的處理 定義 呼吸功能不全 respiratoryinsufficiency 是指由于外呼吸功能嚴重障礙 以致機體在靜息時不能維持足夠的氣體交換 導致動脈血氧分壓降低伴或不伴動脈血二氧化碳分壓升高 呼吸衰竭 resoiratoryfailure 指呼吸功能不全的嚴重階段 動脈氧分壓 PaO2 須低于60mmHg 伴或不伴二氧化碳分壓 PaO2 高于50mmHg 并進而引起一系列損害的臨床綜合征 正常人在靜息時的PaO2隨年齡增長而略有下降 因此老年人的PaO2常偏低PaO2 13 3 0 043 年齡 0 66 7 5mmHgPaCO2的正常值為 40 5 mmHg 極少受年齡的影響 呼吸衰竭的定義表明 呼衰的確認必須依靠實驗室的血氣分析 但是也必須結合臨床表現及有無導致呼吸衰竭的相關病因和病史共同考慮 將PaO2低于60mmHg作為呼吸衰竭的確認標準 是因為病人通常在PaO2低于此水平后開始出現癥狀 且血紅蛋白S形氧離曲線的平坦段和陡直段的分界點也恰位于60mmHg 即低于60mmHg后 氧飽和度隨PaO2降低將迅速下降 呼吸衰竭的分類 1 按照血氣分析 低氧血癥型 型 和低氧血癥伴高碳酸血癥型 型 2 按照發病機制 通氣障礙型和換氣障礙型3 根據發病速度和病程長短 急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭4 按照發病部位 中樞型呼吸衰竭和外周性呼吸衰竭上述四種分類方法各有其理論和實踐意義 臨床上常綜合考慮 以求達到對臨床更確切的指導價值 呼吸衰竭的原因和發病機制 一 肺泡通氣不足1 限制性通氣障礙 呼吸肌損傷 呼吸中樞和周圍神經受損 肺順應性降低 胸廓順應性降低2 阻塞性通氣障礙 大氣道阻塞 小氣道阻塞 二 肺換氣障礙1 彌散障礙 肺泡膜面積 彌散距離增加 彌散時間縮短2 肺泡通氣與血流比例失調 3 肺內解剖分流增加 大氣道阻塞 胸外 吸氣性呼吸困難吸氣負壓吸入 吸氣壓力低于大氣壓 狹窄處氣道內壓明顯低于大氣壓導致氣道受壓 狹窄加重 大氣道阻塞 胸內 呼氣性呼吸困難吸氣時胸內負壓高于氣道內負壓氣道向外牽拉 狹窄減輕用力呼氣時胸內壓高于氣道內壓導致氣道受壓 狹窄加重 肺通氣障礙 無軟骨支撐的小氣道與管周圍的肺泡結構緊密相連 依靠管周彈力纖維的牽拉保持開放狀態 吸氣時 隨肺泡的擴張 其口徑變長和管道伸長 氣道阻力下降 呼氣時 小氣道縮短變窄 等壓點上移 彌散障礙彌散面積減少 肺不張 肺實變 肺葉切除彌散距離增加 肺水腫 肺泡透明膜形成 肺換氣障礙 部分肺泡通氣與血流比例失調 V Q 是引起氣體交換障礙 導致呼吸衰竭最常見的重要機制部分肺泡V Q降低 通氣不足 血流正常 類似動靜脈短路部分肺泡V Q升高 通氣良好 血流不足或中斷 類似死腔樣通氣 肺換氣障礙 急性呼吸衰竭的原因 1 中樞性2 周圍神經 肌肉3 肺實質4 肺血管5 胸廓畸形 胸腔積液 積氣 動力學角度被動系統 肺 胸廓 氣道主動系統 泵 呼吸肌主動系統克服被動系統產生有效通氣 急性呼吸窘迫綜合征ARDS 定義 由急性彌漫性肺泡 毛細血管膜損傷引起的急性呼吸衰竭原因 理化因素 生物性因素 全身性病理過程 某些治療措施發病機制 直接損傷 間接損傷引起呼吸衰竭的機制 肺內分流增加 V Q比例失調 肺泡通氣不足 彌散功能障礙 1 呼吸衰竭的定義 分類 原因 機制2 呼吸衰竭監護3 呼吸衰竭的處理 呼吸頻率RespiratoryRate 減慢Bradypnea 8bpm頻數Tachypnea 28bpm 呼吸形式PatternofBreathing Kussmals 庫斯茂爾氏呼吸 吸氣與呼氣均顯著延長 發生深而慢的大呼吸 呼吸次數少但不中斷 常伴有羅音和鼾聲等呼吸時出現雜音 見有呼吸中樞衰竭的晚期Cheynestrokes 陳 施呼吸 呼吸開始逐漸加強 加深加快直達高峰 然后又逐漸變弱 變淺 變慢 最后呼吸中斷 數秒 又以上述方式開始呼吸 如此反復交替 出現波浪式的呼吸節律 潮式呼吸 呼吸中樞衰竭的早期表現Biotsrespiratory 畢偶特氏呼吸 數次連續的 深度大致相等的深呼吸和呼吸暫停交替出現 病情更重 輔助呼吸肌運動 三凹征 肋間鎖骨上窩胸骨上窩 紫紺Cyanosis 血液中還原血紅蛋白增多所致皮膚粘膜呈青紫現象 正常時候原先紅色的地方 轉變成紫色或青紫色 面部 手掌 耳殼 口唇 甲床 中央性紫紺 心臟疾病形成靜脈血混入動脈血的右向左分流 或肺部疾患引起的呼吸功能不全氧合功能低下周圍性紫紺 周圍循環血流郁滯 造成局部組織耗氧過多或周圍血管收縮 末梢組織缺氧混合性紫紺 Clubbing Trachealshifttoright 影象學檢查