此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除維持性血液透析患者充分性 患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下,于較短的時間內(nèi)有效地清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素 和足夠的水分(達到干體重),充分糾正酸堿和電解質(zhì)失衡狀態(tài),應(yīng)該最大程度提高患者生活質(zhì)量，減少合并癥幫助患者保持生活和工作能力。達到身心健康和回歸社會的程度。 一.血液透析充分性含義1、透析充分性不僅僅是溶質(zhì)清除率超過某個數(shù)值，不能僅僅以溶質(zhì)清除率為標志。2、最佳治療應(yīng)該是治療效果不能進一步改善的透析治療。3、透析方案應(yīng)該個體化，并規(guī)律監(jiān)測和評估。二.評估血液透析充分性包括1、 溶質(zhì)清除小分子清除率(尿素動力學(xué)模型)。蛋白分解率(PCR) 中分子和大分子物質(zhì)清除率2、 殘余腎功能3、 干體重的評估4、 透析患者常見的并發(fā)癥合并癥控制 患者身心健康狀況。 患者營養(yǎng)狀態(tài)。 血壓控制。 。貧血、酸中毒和骨病控制。三.血液透析充分性的測定一、溶質(zhì)清除 小分子溶質(zhì)清除的評估1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平較低可能反應(yīng)透析充分，但更可能與患者營養(yǎng)差、蛋白攝入少、肌肉量減少有關(guān)，而增加透析劑量，患者的營養(yǎng)狀況和一般情況改善同樣可增加透前血尿素和肌酐水平，所以臨床意義不大。2、尿素清除率：已被公認為小分子溶質(zhì)清除率的標志，可通過以下方法測定： 尿素動力學(xué)模型(UKM) 用來描述和衡量尿素清除與生成、同時又兼顧尿素在體內(nèi)的分布，從而綜合反映透析患者溶質(zhì)清除和營養(yǎng)狀況。正規(guī)的UKM在計算尿素清除率的方法中最準確和全面，但操作較復(fù)雜，臨床較少應(yīng)用。 尿素下降率(URR)：URR=100 (1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。優(yōu)點為評估小分子溶質(zhì)清除的三個方法中，URR是最簡單易行的；且URR與血透患者的死亡率有統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性。缺點為URR未考慮超濾對最終實際透析劑量的影響；它不能比較由計算得出的V與經(jīng)人體測量得出的V的差別，而導(dǎo)致實際透析劑量出現(xiàn)錯誤的可能性增加。所以URR 的相對不準確性和提供信息的不全面性使其不能作為血透患者實際透析劑量測定的單獨方法。 通過透析中尿素的減少計算Kt/V值尿素清除分數(shù)：KT/V K ： 透析器的尿素清除率(每個透析器體外測量所得） T ： 每次透析時間 V ： 尿素分布容積（從體重、身高/體表面積計算得出） Kt/V 自然對數(shù)公式Kt/V=-Ln(R-0.008 t)+(4-3.5 R) UF/W其中Ln是自然對數(shù)；R是(透析后BUN)(透析前BUN)；t 是1 次透析的時間，用小時表示；UF 是超濾量，用升表示；W是患者透析后體重，用公斤表示。當URR介于55%-75%時較為準確，否則將低估Kt/V。 校正公式e Kt/V 從動靜脈血管通路動脈端采取BUN血樣計算的Kt/V(art Kt/V)比從靜脈血管通路采取的混合靜脈血樣計算的Kt/V(ven Kt/V)大。相應(yīng)的Kt/V 計算如下：公式1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6art Kt/Vsp/T)+0.03(適用于動靜脈內(nèi)樓) 公式2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 venKt/Vsp/T)+0.02(適用于靜脈插管) 目前，臨床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那個更有價值清除率的在線測量3、尿素減少率(URR)URR=100 (1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。 評價透析劑量上，URR 比正規(guī)UKM計算的Kt/V 準確性差。在一定的URR大于或等于65% 時(即目標范圍)下，實際透析劑量會因超濾量不同而有很大差異。二、中分子和大分子物質(zhì)清除率2微球蛋白下降率：反映透析對大分子物質(zhì)（小分子蛋白）的清除效率2-MG下降率（%）=（Pre2-MG-Post2-MG）/ Pre2-MG100%殘余腎功能殘余腎尿素清除率(kru)在剛開始血液透析時,殘腎功能在總的溶質(zhì)清除中可能發(fā)揮很大的作用。對所有有尿的患者, kru是通過搜集24小時或44小時 (透析間隔,更合理)的尿液來測量。必需指導(dǎo)患者搜集兩次透析間隔內(nèi)(即44小時排出的所有尿液,并準確記錄搜集的時間:kru (ml/min)=尿尿素濃度尿量(mI)/ (血尿素濃度10.25)十(血尿素濃度20.75)時間(min)對于一周三次透析患者來說,血尿素的濃度1指的是開始搜集尿液時尿素的濃度(即第一次透析末,而血尿素濃度2指的是結(jié)束搜集尿液時尿素的濃度。將kru和計算得到的kt/V相加,即得出總清除率,也被稱之為KT或ktV,可根據(jù)下列公式計算得出:一周三次透析時,KT=kt/V十(5.5kru/v)或者ktV=kt/V十5.9kt/V.kru無殘腎功能時,KT=kt/V這樣來看,用kt/V來反映透析是否充分是不準確的,殘腎可能比血液透析提供更大清除率(還有待于證實)。然而很多研究表明,殘存腎功能在透析(包括血液透析和腹膜透析)患者中與改善生存率密切相關(guān),患者開始血液透析后,殘存腎功能會迅 速下降。干體重的評估干體重用于透析患者超濾量的制訂。干體重是指患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分滯留狀態(tài)下、液體平衡時重量。臨床定義為患者在透析時不出現(xiàn)癥狀及低血壓時所能耐受的最低體重。但是透析時出現(xiàn)癥狀也可能與液體的分布、超濾率及再分布率、體位、營養(yǎng)狀態(tài)以及心功能衰竭有關(guān)。標準的血液透析處方對水的清除源自于干體重的評估，雖然干體重是在腎功能正常，血管通透性，血漿蛋白濃度，身體調(diào)節(jié)功能均正常的情況下應(yīng)達到的體重，理論上應(yīng)低于生理情況下的體重。從臨床觀點來看，血液透析的目標是盡最大可能達到內(nèi)環(huán)境正常化，保證身體處于正常的健康狀態(tài)，這種狀態(tài)的獲得是通過較窄的分界線分開的，1臨床評估臨床評估干體重是比較困難的,必須綜合考慮不同組織間隙溶質(zhì)和水的含量、透析中出現(xiàn)的癥狀以及患者體重的改變等因素。體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加,也可能是患者處于營養(yǎng)不良及體重下降時,由于高估干體重而引起容量超負荷。透析時出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超濾量過多;或者是超濾率過高,以至于過多的組織間液不 能及時被吸收入血。當患者處于營養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負荷過重但無水腫時,干體重問題會較早發(fā)生而且復(fù)雜,改善患者的營養(yǎng)狀況后又可能引起錯誤判斷干體重。長期對干體重的不準確的評估會引起持續(xù)的容量負荷過重, 增加高血壓、左室肥厚以及心血管死亡率的危險性。透析患者80%以上的高血壓是由于慢性的容量負荷重引起的。如果患者的高血壓不能用透析或者超濾來糾正,提示此時患者的干體重可能是正確的,這種情形較少見。在Tassin透析中心,患者每周透析三次,每次8小時,只有不足2%的患者需要降壓藥。長時間緩慢透析在容量控制方面顯著優(yōu)于短時間快速透析。Tassin透析中心患者的死亡率低,10年存活率高達75%。每天透析也可以達到同樣的效果。干體重評估新方法一系列的新技術(shù)試圖精確確定干體重,但都沒有成功應(yīng)用于臨床中。1. 放射學(xué)評估：透析后肺門血管寬度、心臟橫經(jīng)縮小，心胸比11.5mm/m2為水負荷多；VCD8mm/m2為水負荷低。3總體水（TBW）檢測:用核素方法測定體內(nèi)水雖然精確，但方法復(fù)雜，臨床不能常規(guī)應(yīng)用；皮皺測量和體重0.58方法簡單，但數(shù)值不準確；Watson共識簡單，接近于核素法；生物電阻抗（BIA）法，使用不同頻率測定人體電阻率，計算出TBW和細胞外液。我科BIA法測定正常值范圍：TBW%男性60.994.72, 女性59.176.96；ECW/TBW%男性42.454.46,女性40.833.04在線血容量監(jiān)測（BVM）：工作原理是用超聲波穿過體外循環(huán)的動脈血，其波的傳遞速度可以反映血液中有形成分的變化。BVM可以計算出血細胞比容和血紅蛋白濃度的變化，從而推算出患者相對血容量變化，來調(diào)節(jié)超濾速度和時間，“臨界相對血容量”設(shè)定值通常為85%。 血水含量（BWC）指的是血液總質(zhì)量中血水部分質(zhì)量。包括血漿水質(zhì)量和紅血球水質(zhì)量。我科測定值范圍：HGB 8-10g患者,透前BWC84%,透后83%；HGB 8g透前BWC85%,透后84%。測定正常值范圍目前尚無公認的干體重評估標準。透析充分性其他指標:蛋白分解率(PCR)PCR是由尿素生成率衍生出來,在UKM時計算,通常用體重來標化,即nPCR,單位是g/(kg.d)。 .nPCR可以從血尿素、nPCR、總尿素清除量KT)關(guān)系 圖中推算出尿素生成代謝并不純粹是一個反映蛋白攝取的標志(雖然常常被誤認為如此)。當肌肉代謝增加時,nPCR會相應(yīng)的增加,而此時蛋白攝入往往是減少的。當患者nPCR小于0.8 g/(kg.d)時，透析合并癥發(fā)生率和死亡率增加。一般來說，患者nPCR應(yīng)維持在1.0 g/(kg.d)以上以實現(xiàn)正氮平衡。.當患者nPCR過低時,需評估其蛋白營養(yǎng)情況。PCR也可通過以下公式粗略計算: PCR=(Upre-Upost)(0.045/T) 其中,upost為透析后血尿素,Upre為透析前血尿素,T 為兩次透析間隔天數(shù)。透析充分性其他指標1酸中毒必須保持患者透析前血清碳酸氫根濃度在正常范圍與URR(或者Kt/.V成比例。透析液的碳酸氫根離子可以根據(jù)不同的需求來調(diào)整。2uf要充分保證患者的容量平衡。患者對鹽和液體限制的依從性是很重要的。水腫或者腹水的增加會加大V,如 果K和t不相應(yīng)增加,就會降低kt/V值。增加透析時間有助于液體從組織間隙到血管內(nèi)的重新分布。3營養(yǎng)不良是透析不充分的重要指標,但最易被忽略。因為肌肉量減少并不與干體重下降呈線性關(guān)系,早期體重下降常常伴有液體措留。在美國,一些透析單位采取綜合分析方法得出透析充分性,并以此比較各透析中心的透析效果。例如,Davita質(zhì)量指數(shù)是在綜合kt/V值、Hb、PTH、P04、(白蛋白、標化死亡率比值以 及透析人口CVC曲線等基礎(chǔ)上得出的。4血液透析時間總量(HDP)也是一個衡量透析充分性較好的指標。通過以下公式計算:HDP=每次透析小時數(shù)每周透析次數(shù)的平方 可接受的HDP最小值是72,如8小時/每次3次則每周透析總量為832=72,或者2小時/每次6次測每周透析總量為 262=72。 HDP強調(diào)透析的時間和次數(shù)而不是小分子溶質(zhì)的清除,從而保證重要的中分子和大分子的清除以及血壓的控制等。HDP 計算公式及其最小目標值提示每次4小時、每周3次的透析劑量 是不夠充足的。透析充分性目標:kt/V值和URR值在談?wù)撏肝龀浞中灾?首先需要考慮以下情況:透析充分性與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)充分透析與理想透析沒有普遍公認的kt/V值計算方法和清晰定義的目標。-kt/V不是充分透析的唯一指標。HEMO研究結(jié)果解釋了一些問題,但是帶來了許多爭 議。(見后)kt/V值作為一個前瞻性、隨機(不足之處是時間較短)研究,NCDS結(jié)果證實kt/V值小于0.8會增加透析患者合并癥發(fā)生率和死亡率。越來越多的證據(jù)證實增加透析是有益的。然而,增加到何種程度,以及預(yù)防透析不充分的底線是多少尚不清楚。此外,除了尿素清除這個具有一定指導(dǎo)意義的指標外,其他因素對決定患者預(yù)后也許更重要,如血壓的控制。英國腎臟協(xié)會和美國K/DOQI指南建議kt/V的最小值為 1.2。大多數(shù)透析單位必須制定更高的平均值或中間值以實現(xiàn)這個目標,對每個患者處方設(shè)計的kt/V需要更高一些(如1.3) 以實現(xiàn)目標kt/V值 (如1.2)。溶質(zhì)清除率是不是應(yīng)該更高仍有爭議。需要注意的是, kt/V值為1.2時只相當于正常腎臟清除率的15%,相當于kt/V值為1.05或URR值為70%。歐洲透析指南最新推薦目標為一周透析3次,透析患者kt/V值大于或等于1.4(相當于是kt/V值等于1.2)。 HEMO研究提示對一周三次透析患者,提高kt/V值到 1.3以上沒有任何益處。URR值英國腎臟協(xié)會建議,URR值最小應(yīng)達到65%,實際要求 為70%。NPCR值目標值為1.Og/(kg.d)。-慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南 NKF-K/DOQI 血液透析充分性的臨床指南適用于所有基本無殘余腎功能(GFR5ml/min）、每周透析3次的成年和兒科走透患者。不適用于每周透析2 次、住院接受血液透析治療、殘余腎功能(GFR) 5ml/min 或腎功能可能恢復(fù)的患者。一、透析充分性的定義患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下,于較短的時間內(nèi)有效地清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素 和足夠的水分(達到干體重),充分糾正酸堿和電解質(zhì)失衡狀態(tài),透析后使患者感到舒服和滿意。長期透析較少有并發(fā)癥,不但生活可以自理,還可從事日常工作和社會活動,達到心理康復(fù)和回歸社會的程度。二、維持性點液透析之患者透析充分性的標準與評估(一)臨床綜合評估指標1.血液生化指標:臨床常用測定血清肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)和血漿蛋白來判斷透析充分性,但需與營養(yǎng)狀態(tài)結(jié)合起來綜合判斷。2.血液