住 院 病 歷6 姓名：陳- 性別：男 年齡：50歲 民族：布依族 職業：務農 婚姻：已婚 籍貫:* - 住址：-鎮-村-組 入院日期：2013年6月26日 記錄日期：2013年6月26日 病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠 主訴：畏寒、發熱伴咳嗽、咯痰10+天現病史：患者于10天前受涼后出現畏寒、發熱，體溫38.0左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發性咳 嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經自行不規則口服藥物治 療（具體用藥不詳），無明顯好轉而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病 程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大 便小正常。既往史：既往體健，無“肝炎、結核”等傳染病病史，無食物、藥物等過敏史，無手術、重大外 傷史，無輸血史，預防接種史不詳。個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好。婚育史：26歲結婚，生育3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史。體 格 檢 查 T： 39.0 P：84次/分 R： 20次/分 Bp： 130/85mmHg 發育正常，營養中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出 血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，兩側瞳 孔等大等圓，對光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好。口唇不發紺， 口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲 狀腺不腫大。胸廓兩側對稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側呼吸運動均勻對稱，無肋 間隙增寬或狹窄。兩側語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發感。右中、下肺叩診輕度濁音。 右中、下肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏位于左側第五肋間隙 鎖骨中線內側0.5cm，搏動范圍不彌散。未觸及震顫。心濁音界不擴大。心率74次/分，律齊， 心音不減弱，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及， 肝腎區無叩擊痛，移動性濁音：陰性，腸鳴音：4次/分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關節 無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常， 巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。輔 助 檢 查 血常規：白細胞14.6109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175109/L。 X線胸片：右中、下肺感染、支氣管炎。初步診斷： 1 右中、下肺肺炎2 急性氣管-支氣管炎 住院醫師：- 首次病程記錄 患者陳-，男，50歲，農民，家住惠水縣雅水鎮街上村打白組，因“畏寒、發熱伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日，9：30入院。病例特點： 1、患者為老年男，急性起病。 2、病史：患者于10天前受涼后出現畏寒、發熱，體溫38.0左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經自行不規則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 3、：既往體健，無“肝炎、結核”等傳染病病史，無食物、藥物等過敏史，無手術、重大外傷史，無輸血史，預防接種史不詳。 4、查體：T 39.0，P 84次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg，發育正常，營養中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好。口唇不發紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓兩側對稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側呼吸運動均勻對稱，無肋間隙增寬或狹窄。兩側語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發感。右中、下肺叩診輕度濁音。右中、下肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏位于左側第五肋間隙鎖骨中線內側0.5cm，搏動范圍不彌散。未觸及震顫。心濁音界不擴大。心率74次/分，律齊，心音不減弱，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音：陰性，腸鳴音：5次/分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關節無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。 5、輔助檢查： 血常規：白細胞14.6109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175109/L。 X線胸片：右中、下肺感染、支氣管炎。 初步診斷：1、右中、下肺炎 2、急性氣管-支氣管炎診斷依據：1、發病前有勞累受涼史，有咳嗽、咯黃色膿性痰等呼吸道癥狀。 2、有畏寒、發熱、外周血象增高等全身感染征象。 3、X線胸片：右中肺感染、支氣管炎。鑒別診斷：1、肺結核：患者無低熱、乏力、盜汗，結合X線，可與肺結核鑒別。 2、肺癌：患者無胸痛、咯血、進行性體重減輕等，X線未發現占位性病變、阻塞性 肺不張或阻塞性肺炎，可資鑒別。 3、肺膿腫：肺膿腫特征性表現為咯大量膿臭痰，X線可資鑒別。 4、非血栓栓塞癥：非血栓栓塞癥表現為咯血、暈厥、呼吸困難等癥狀較明顯，頸靜 脈充盈，X線胸片示區域性肺紋理減少，可資鑒別。 5、患者無發作性哮喘、兩肺部無哮鳴音，可與支氣管哮喘鑒別；無反復咯血、咯膿 性痰史，結合X線，可與支氣管擴張鑒別。診療計劃：1、一般治療：臥床休息、保暖、多飲水；注意補充足夠蛋白質、維生素、能量等 2、抗感染治療。 3、對癥處理。 4、完善肝腎功能、血糖等輔助檢查。 住院醫師：- 病 程 記 錄 2013-6-27 08:00 聽取病史匯報，作補充問診和體檢后，該病病史特點：1、發病前有勞累受涼史，有咳嗽、咯黃色膿性痰等呼吸道癥狀。2、有畏寒、發熱、外周血象增高等全身感染征象。3、X線胸片：右中下肺感染、支氣管炎。故診斷：1、右中下肺炎2、急性氣管-支氣管炎，繼續按原方案治療，密切關注患者病情變化。 住院醫師：-2013-6-29 08:00