科室醫療質量管理及質控 麗水市中心醫院質管處丁智勇2016 11 24 醫療質量管理辦法 科室醫療質量管理 科室醫療質量質控 沒有全民健康 就沒有全面小康 醫療質量 指在現有醫療技術水平及能力 條件下 醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中 按照職業道德及診療規范要求 給予患者醫療照顧的程度 質量 看得好病安全 別出事兒服務 把我當人效率 減少等待 等級醫院評審 6M Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother nature 人員管理 組織架構人員配備人員資質技術準入手術分級財務管理 科室人員結構要合理主任 副主任管理 有創新 不冒進主治醫師管理 授權管理 繼教輪轉醫師管理 資質管理 培訓實習生管理 觀摩 動手 別亂發微信護理人員管理 保護 鼓勵清潔工 保姆 培訓 溝通診治 病人管理 醫院評審 物品管理耗材管理辦公物品管理藥品管理 管好新儀器設備申請設備的培訓搶救設備的維護設備的檢測設備故障重大設備儀器故障有應急預案 環境管理信息安全管理環節管理身份識別病人溝通 醫護人員溝通手術核查危機值管理 做到四防 防止信息錯誤造成差錯防止別人隨意操作影響病人安全 醫囑 病歷 防止泄露病人的隱私防止出現病毒影響整個醫院的信息安全 信息安全管理 信息故障火災停水 停氣停電 也會出現信息斷網自然災害 臺風災 雪災 雷災 地震等 突發事件下的模擬演練 用應急預案很重要 演練 1 查看資料 2 所查單元抽考護士對制度及流程的掌握情況 3 現場查看護士核對方法 4 查看職能部門對工作督導 檢查 總結 反饋的記錄 5 查看病區的改進措施記錄及成效 溝通告知規范患者隱私保護尊重民族民習慣及宗教信仰 制度 是否齊全 完善 是否符合需要 有操作性 是否定期修正 是否有時間標識對醫院各種制定的管理 執行 監督 改進特殊科室要制定相應的規定 ICU 血透等 指標是評估一個管理工作成效最重要的指針管理大師杜拉克 PeterDrucker 說 關鍵領域的指標KPI 是引導企業發展方向的 儀表板 1 核心制度管理2 病歷管理3 醫療安全管理4 醫保管理5 急診收住院管理6 門診管理7 合理用藥8 輸血管理9 單病種管理10 臨床路徑管理11 公共衛生管理12 院感管理 病歷質量是醫療質量的晴雨表 歸檔病歷質量病歷質控管理運行病歷質量電子病歷質量病歷歸檔及時性 做好醫療安全工作 加強醫患溝通 防范和妥善處置醫療糾紛 主動報告醫療安全 不良 事件與隱患缺陷 有針對性的持續改進 藥品不良反應報告醫療器械不良事件報告 是否符合出 入院標準 有無分解住院疾病確認 確認所患疾病是否屬于醫保范圍身份驗證 住院病人無冒名頂替 無掛名 掛床合理醫療 檢查 治療 用藥 配藥量符合規定醫保知情同意書 告知到位 接收急診病人接收ICU轉出患者及時性 門診醫療質量 隨機抽查門診病歷及申請單等 門診檢查申請單合格率專家門診按時出診率門診醫師到點率門診 專家預約率分級診療 雙向轉診專科門診 高峰就診時如何應對 首診負責制急診病人保障患者連貫搶救與運送綠色通道 預防性抗菌藥物嚴格遵守 2015抗菌藥物使用原則 推薦的方案符合 類切口抗菌藥物使用指征選用品種符合規定 使用非限制性抗菌藥物需藥敏結果或科主任 高級職稱醫師審批使用 更改 停用均要求在病歷上有詳細的分析記錄 使用或更改抗菌藥物 做到有樣必采輔助用藥合理 符合醫院用藥規定 知情告知到位輸血前檢查符合輸血適應癥成分輸血率 異體血比率 輸血前記錄完善及時報告輸血不良反應自體輸血率 標準學習準入符合ICD 9CM3編碼標準網絡按時上報科室有質量持續改進病歷書寫 要標準就要做 做了就要寫不寫等于沒做 沒寫要說明理由單病種是醫保管限價的基礎 準入符合ICD 9CM3編碼標準第一診斷符合要求進入變異要寫理由 退出要有標準強調以質量為第一標準有持續改進臨床路徑重內涵不重形式信息化是臨床路徑工作的基礎醫保報銷以臨床路徑為標準 手衛生合理應用抗菌藥物及多重耐藥菌院感暴發 手術部位感染職業暴露 銳器損傷 醫療廢棄物管理保潔人員培訓 傳染病上報死亡上報群體性事件院感暴發上報 科室的質控是為了持續改進獎罰措施 績效掛勾 科主任