頸髓損傷護理查房 王立麗組 查房內容 基本資料 患者馬XX 男 72歲 已婚 農民 住院號 635332 因 車禍致肢體活動不能40h CPR術后27h 于2014年10月21日急診入院 患者入科40h前車禍送至當地醫院 BP 80 50mmHg 神志清 胸骨角以下感覺喪失 四肢肌張力低 雙下肢肌力0級 右上肢肌力2級 左上肢肌力1級 診斷 頸髓損傷 創傷性休克 后患者出現呼吸費力 7點 20 10 左右出現心跳呼吸停止 行心肺復蘇及氣管插管呼吸機輔助呼吸 靜推腎上腺素共4毫克 出現自主心律 BP低71 45mmHg給予多巴胺維持及鎮靜對癥治療 需進一步治療于10 21十一點轉入我科 以 多發傷 頸髓損傷 創傷性休克 CPR術后 呼吸衰竭 肺挫傷 收入我科 個人史 無粉塵 毒物 放射性物質接觸史 無煙酒嗜好既往史 患者既往體健過敏史 無家族史 無心理社會評估 家庭支持力好 血氣分析 PH 7 29 PCO2 55 0mmHg PO2 72 0mmHgLac 1 3mmol L血常規 18 04 10 9中性90 8 HB132g LCT 肺挫傷 頸髓損傷創傷性休克CPR術后呼吸衰竭肺挫傷 患者神志昏迷 Pu左 右 2 0mm 光感鈍 GCS評分E1VTM1分 心電監護示 HR 68次 分 R 12次 分BP 125 75mmHg SPO2 92 左耳廓外傷縫合 頸托固定 保留氣管插管 雙肺呼吸音粗 肌張力低 刺激無肢體活動 雙側膝 跟腱反射消失 雙巴氏征陰性 雙下肢肌力0級 右上肢肌力2級 左上肢肌力1級 全身散在擦傷治療 維持生命體征 呼吸支持 補液抗休克 營養神經 抗感染 化痰 臟器保護等對癥支持治療 治療經過 11 00入科 氣管插管 帶入 接呼吸機輔助呼吸 模式SIMV PSV 參數VT480ml f 12次 分 PS 12cmH2O PEEP 4cmH2O Fio 40 多巴胺微泵維持血壓 15ug kg min 血糖20 7mmol L 胰島素應用 暫禁食水 胃腸減壓11 00SPO2 90 肺挫傷重 調參數VT500ml f 15次 分 Fio 70 PEEP 5cmH2O 氧合指數177 514 02留置右股靜脈雙腔CVC 20cm 予加用去甲腎上腺素0 5ug kg min 2014 10 21 16 00SPO2 97 調參數Fio2至50 血糖22 7mmol L 調節胰島素應用17 00BP120 70mmHg 停多巴胺及調節去甲腎上腺應用中性胰島素持續靜脈泵入控制血糖在8 15mmol L 2014 10 21 07 00停胃腸減壓 遵醫囑予腸內營養粉劑300ml胃管20ml h泵入08 00神志昏迷 GCS評分E3VTM1分10 00T38 2 冰塊物理降溫 留取血培養 后體溫降至37 8 14 00神志恍惚 呼喚可點頭中性胰島素持續靜脈泵入控制血糖在8 12mmol L 2014 10 22 09 00神志恍惚 血壓平穩 停去甲腎上腺素10 00醫護陪同下外出行CT檢查示頸椎C5脫位 脊柱外科會診14 00HR 50次 分 遵醫囑給與阿托品應用 調節阿托品維持心率60 70次 分左右16 00痰培養示肺炎克雷伯中性胰島素持續靜脈泵入控制血糖在8 14mmol L 2014 10 23 02 00HR 45次 分 調節阿托品并維持心率60次 分左右胰島素泵入控制血糖脊柱外科會診T38 2 冰塊物理降溫 后體溫降至37 8 2014 10 24 阿托品控制心率60次 分中性胰島素持續靜脈泵入控制血糖在8 10mmol L 2014 10 25 陽性資料 陽性資料 血Na 肝功能 陽性資料 血常規 10 24痰細菌培養 藥敏 肺炎克雷伯菌 護理問題 1 循環問題 灌注不足2 呼吸衰竭 肺挫傷3 機械通氣相關護理問題 人工氣道管理 呼吸機監測4 意識障礙 昏迷5 并發癥預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI6 電解質紊亂 高鈉 2014 10 21 1 營養失調 低蛋白血癥 營養缺乏2 體溫過高3 功能障礙4 皮膚護理5 并發癥的預防 DVT 2014 10 22 1 繼發生命體征的改變 2014 10 23 循環問題 灌注不足 10 21 護理措施 1 嚴密監測生命體征 尤其是HR BP MAP的變化 根據血壓波動遵醫囑調節血管活性藥物的用量 維持MAP大于65mmHg2 觀察患者精神狀態 神志 瞳孔變化 GCS評分3 監測血氣分析 觀察乳酸的變化4 準確記錄每小時尿量 尿量小于0 5ml kg h時及時匯報 準確記錄24小時出入量5 觀察皮膚顏色 彈性及溫濕度 周圍血管充盈狀態6 予患者蓋被加強保暖 循環問題 灌注不足 評價 10 22患者去甲腎上腺素維持BP120 70mmHg 四肢溫暖10 23BP平穩 停去甲腎上腺素應用 末梢循環好10 23BP平穩 呼吸衰竭 肺挫傷 10 21 護理措施 1 觀察患者意識及瞳孔的變化2 遵醫囑氣管插管接呼吸機輔助呼吸 監測呼吸機各參數的變化 及時處理報警 監測血氣分析 觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數的情況 觀察缺氧改善情況3 觀察氣道痰液性狀4 每日評估嗆咳反應及呼吸肌力 判斷有無脫機指征評價 10 22氧合指數392 5 經氣道吸出血性痰液10 23氧合指數285 經氣道吸出淡血性痰液10 25氧合指數262 5經氣道吸出咖啡色痰液 機械通氣相關護理問題 人工氣道管理 呼吸機監測 10 21 護理措施 人工氣道 妥善固定氣管插管 每班認真交接班并記錄置入的深度 每4小時監測氣囊壓力 保持壓力在25 30cmH20保證氣管插管通暢 按需吸痰 嚴格遵守吸痰操作流程 加強翻身拍背q2h 根據痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化評價 患者氣管插管期間氣道通暢 機械通氣相關護理問題 人工氣道管理 呼吸機監測 10 21 護理措施 呼吸機監測 遵醫囑調節呼吸機模式 參數 設置合適的報警值 并作好記錄觀察呼吸機運行情況 監測各參數及波形的變化 及時處理呼吸機報警妥善固定呼吸機管道 保持通暢勿扭曲 保持集水杯在最低位及時發現并處理呼吸機相關并發癥評價 患者使用呼吸機期間呼吸機運行正常 報警及時處理 意識障礙 昏迷 10 21 護理措施 1 評估意識障礙的程度及瞳孔的變化 進行GCS評分并記錄2 密切觀察有無腦膜刺激征及抽搐等3 遵醫囑予脫水 營養神經及促醒治療4 做好基礎護理 預防并發癥評價 10月22日08 00患者GCS評分 VT M3 E1 10月22日16 00患者神志恍惚10月24日16 00患者神志恍惚 并發癥的預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI 10 21 低血糖預防護理措施 1 遵醫囑監測血糖2 觀察患者有無出汗 心慌等低血糖的癥狀及早發現并及時處理3 了解醫生對患者血糖的醫療目標 隨時調整胰島素泵速度評價 患者住院期間無低血糖發生 并發癥的預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI 10 21 VAP預防 護理措施 1 每日四次口腔護理 由兩人按操作規范進行護理2 吸痰時嚴格遵循無菌操作原則 做好手衛生 做好床旁隔離濕化器每周更換1次 螺紋管冷凝水及時傾倒 避免冷凝水逆流入患者氣道 濕化水使用無菌水 每天更換 呼吸機螺紋管污染時及時更換 呼吸機每日消毒液擦拭 濾網每周更換兩次5 每4h測氣囊壓 保持氣管插管氣囊壓力在25 30cmH2O 并發癥的預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI 10 21 6 質子泵抑制劑的應用7 遵醫囑給與抗生素應用8 每日評估機械通氣必要性 盡早脫機及行氣管切開評價 10 23痰培養肺炎克雷伯感染 并發癥的預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI 10 21 CRBIS預防 目標 患者無CRBI發生護理措施 1 使用無菌透明 透氣性好的敷料覆蓋穿刺點 高熱 出汗 穿刺點出血 滲出時使用無菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料 3M透明敷料為1次 周 如果敷料出現潮濕 松動 污染時立即更換接觸置管穿刺點或更換敷料時 嚴格執行手衛生保持導管連接端口的清潔 如有血跡等污染時 應當立即更換 并發癥的預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI 10 21 5 中心靜脈置管后 應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管 預防導管內血栓形成6 每天評估導管留置的必要性 盡早拔除7 嚴格按照導管維護流程進行操作8 每天評估留置導管的必要性 盡早拔除評價 患者留置導管期間未發生CRBI 并發癥的預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI 10 21 CAUTI預防 目標 患者無CAUTI發生護理措施 嚴格無菌操作留置尿管 嚴格手衛生 保持導尿管系統的密閉性妥善固定導尿管 尿袋低于膀胱 以防尿液逆流保持尿管管通暢 防止導管打折 扭曲4 會陰護理每日兩次 保持尿道口及導尿管的清潔5 觀察尿液的顏色 性狀 量 及時發現異常情況并處理 并發癥的預防 低血糖 VAP CRBSI CAUTI 10 21 6 每周更換引流袋 每月更換導尿管7 傾倒尿液時嚴格無菌操作 防止感染 遵醫囑檢查尿常規8 每天評估留置導管的必要性 盡早拔除評價 患者留置導尿期間未發生CAUTI 電解質紊亂 高鈉 10 21 護理措施 遵醫囑監測血氣 電解質化驗指標 監測血鈉 血鉀變化 發現異常及時匯報醫生處理2 觀察高鈉的臨床表現 尿量有無減少 失水體征 嗜睡 抽搐 痙攣等癥狀3 限制鈉鹽的攝入評價 10 21152mmol L10 23153mmol L10 24151mmol L 營養失調 低蛋白血癥 營養缺乏 10 22 目標 營養不缺乏護理措施 1 監測白蛋白 HB檢驗值2 胃腸減壓期間遵醫囑靜脈補液 做好胃腸減壓的護理3 停止胃腸減壓后遵醫囑早期予以腸內營養 并根據患者耐受逐漸增加營養液的量 達到每日25 30kcal kg 做好腸內營養治療的護理4 每4小時回抽胃液 聽診腸鳴音 觀察有無胃潴留 評價 10 21患者能耐受腸內營養 無嘔吐及腹瀉等相關并發癥發生10 22白蛋白 28 8g L 總蛋白 25 9g L 體溫過高 10 22 護理措施 1 監測體溫 體溫異常時匯報醫生并及時處理2 遵醫囑應用抗生素 監測外周血白細胞變化3 遵醫囑予以物理降溫4 及時復測體溫 觀察降溫效果并準確記錄5 協助擦拭汗液 保持皮膚清潔干燥6 衣服被褥潮濕及時更換 注意保暖評價 10 22體溫降至37 8 10 24體溫38 2 10 25體溫正常 功能障礙 10 22 護理措施 1 評估肌力4 h2 保持肢體功能位 防止關節畸形及足下垂3 給予按摩肢體及被動活動 防止肌肉萎縮評價 10 25患者四肢肌張力低 雙下肢肌力0級 右上肢肌力2級 左上肢肌力1級 無肌肉萎縮及關節畸形表現 皮膚護理 10 22 目標 擦傷愈合 無新的破損發生護理措施 1 Branden評分10分 床頭懸掛防壓瘡警示牌 予氣墊床應用 每班交接皮膚情況2 保持床單元整潔 清潔 干燥 及時更換潮濕衣物及床單3 皮膚擦傷處用碘伏消毒 左耳廓外傷縫合處及時換藥4 協助患者2小時翻身一次 骨隆突處予軟枕應用5 鼓勵患者床上活動 增強營養 提高機體抵抗評價 10 25患者皮膚擦傷處已結痂 未新發破損 并發癥的預防 DVT 10