藥師應如何進行藥學服務趙春杰現代藥學的發展主要經歷了3個階段,即傳統的以藥品供應為中心的階段,參與臨床用藥實踐,促進合理用藥為主的臨床藥學階段和更高層次的以患者為中心,強調改善患者生命質量的藥學服務階段。藥學服務反映了現代醫藥學服務模式和健康的新觀念，體現“以人為本”的宗旨。藥學服務是時代賦予藥師的使命，同時也是社會發展和藥學技術進步的結果。藥師是醫療保健團隊中的重要成員，是指導患者合理用藥的終端，肩負著保證患者用藥安全的重要使命，有責任通過實施藥學服務確?；颊吆侠碛盟?，減少不良反應和藥源性疾病的發生，與醫療保健、護理服務一起,為保障公眾健康和提高生命質量而努力。第一節藥學服務概述一、藥學服務的含義藥學服務（pharmaceuticalcare）是在臨床藥學工作的基礎上發展起來的，與傳統的藥物治療有很大的區別。藥學服務于1900年由美國學者Hepler和Strand倡導，其含義是藥師應用藥學專業知識向公眾（包括醫護人員、患者及其家屬）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善人類生命質量的理想目標。藥學服務最基本的要素是“與藥物有關”的“服務”。所謂服務，即不以實物形式，而以提供信息和知識的形式滿足公眾某種特殊需要。藥學服務中的“服務”（care）不同于一般的僅限于行為上的功能（service），它包含的是一個群體（藥師）對另一個群體（患者）的關懷和責任。由于這種服務與藥物有關，那么這種服務應涉及全社會使用藥物的患者，包括住院患者、門診患者、社區患者和家庭患者，監護他們在用藥全程中的安全、有效、經濟和適宜。因此，藥學服務具有很強的社會屬性。藥學服務的社會屬性還表現在不僅服務于治療性用藥，而且還要服務于預防性用藥、保健性用藥。以患者為中心的藥學服務已成為全球藥師共同追求的目標，實施全程化的藥學服務是全體藥師共同的責任。廣大藥師向患者提供符合倫理和職業標準的藥學服務，是適應時代、社會經濟發展的必然。經過10多年來藥學服務的實踐，我國藥師的職業觀念已經發生了根本性的轉變，由過去的關注藥物轉向直接面向患者和消費者，這也就要求藥師把自己的全部活動建立在以患者為中心的基礎上，主動服務、關心或關懷、保障患者用藥的安全、有效、經濟、適宜，實現最大限度改善和提高患者身心健康的目標。二、實施藥學服務的背景20世紀中葉，藥師的工作主要局限在傳統的藥品調配、供應等基礎工作上。伴隨著藥學事業的發展，現代社會對藥師提出了更高的要求和希望。享受藥學服務成為所有藥物使用者的權利，實施全程化的藥學服務是社會發展的必然。1人類疾病譜的變化以及人們對提高生命質量的期望是實施藥學服務的前提。21世紀，人口老齡化和環境污染等問題日趨凸顯。各類慢性疾病的患病率逐漸上升，人類疾病譜發生變化，如心血管病、代謝系統疾病、神經系統疾病等與器官衰老相關的疾病，成為常見病和多發病。依據1999年全國第五次人口普查結果，60歲以上人口有1.32億，占總人口的10%。我國公布的前三位死亡原因依次為心血管病、惡性腫瘤和腦血管病，占總死亡原因的67.7%。這些因素導致越來越多的人群長期依賴于藥物治療，需要藥師給予更多的用藥方面的指導。同時，社會物質文化生活水平的提高使人們對生命質量的期望愈來愈高，如何更有效、安全、經濟地使用藥物，成為被廣泛關注的問題。2社會公眾對藥學服務的迫切需要是實施藥學服務的基礎。醫藥科學的迅速發展，使新藥層出不窮，用藥復雜性越來越高，用藥引起的社會問題也越來越多。這些方面使得醫師和護士在客觀上需要藥師在藥物治療方面的幫助。另外，20世紀以來，藥源性疾病接連發生，如“反應停”、“二甘醇”等藥害事件，教訓極其慘痛。出于對藥品使用安全性的需要，社會公眾對藥師的要求已不再滿足于僅僅為他們提供安全有效的藥品，而且要求提供安全有效的藥物治療。提高藥學服務水平，在整個衛生保健體系中充分發揮藥師在藥物治療、藥物信息等方面的優勢，是整個社會對藥師的迫切要求。3藥學學科的發展為藥學服務奠定了重要的理論基礎。隨著社會的發展和科技的進步，藥物作用機制和靶位的充分闡明，促進藥學成為獨立的一級學科，并進一步細化。藥物治療方面的知識越來越完善，藥學信息對合理用藥進行了解釋和設計，藥物經濟學對于藥物治療方案成本與效果的比較和選擇，循證醫學為研究藥物療效、不良反應的發生等提供重要依據。藥學與臨床醫學、護理學并稱為現代藥物治療模式的三大支柱。藥物治療學、藥物經濟學、生物藥劑學、藥學信息學以及相關學科如生物技術、信息技術等學科的發展，為藥學服務奠定了理論基礎。4藥品分類管理制度的建立為實施藥學服務奠定了重要的制度保障。非處方藥（OvertheCounter,OTC）源于美國。1951年，美國國會通過了由一位藥師參議員提出的“食品藥品化妝品法”修正案（杜哈姆修正案），規定了處方藥與非處方藥的分類標準，在世界上首創藥品分類管理體制。隨著我國醫療制度改革的深化，我國于1999年7月2日頒布了處方藥與非處方藥的分類管理暫行辦法，此后相繼頒布國家非處方藥目錄第一至第六批名單，并相繼建立了一整套管理法規。藥品分類管理制度的確立和深化、非處方藥的合理使用，使得藥師在自我藥療中所起的作用愈加突出。5.藥師素質的提高與隊伍的壯大為實施藥學服務提供了重要的技術保障。近幾年，許多綜合性院校都開設了藥學或中藥學專業，有些院校還在藥學專業中設置了臨床藥學培養方向，在教學中增加了醫學基礎、藥物治療學、藥物經濟學等實踐性和應用性較強的課程，使其知識結構更加符合從事藥學服務的要求。執業藥師制度建立之初，執業范圍限定在藥品生產和流通領域，隨著醫藥衛生體制改革的推進，在1999年擴大到藥品的使用領域。為了適應這一變化，執業藥師的考試標準也隨之不斷完善與提高，在考試中逐漸加強了對藥學實踐技能和綜合應用知識能力的要求，為開展藥學服務創造了條件。藥師是實施藥學服務成功與否的關鍵。藥師素質的不斷提高以及隊伍的不斷壯大，為實施藥學服務、不斷提高藥學服務水平提供了最重要的技術保障。事實證明，藥師提供藥學服務，可以減少藥品不良反應、藥源性疾病的發生，降低醫療服務費用，能更好地保障公眾的用藥安全、有效。三、從事藥學服務應具備的素質實施藥學服務對藥師來說是一個新的課題，藥學服務要求藥師利用自己獨有的專業知識和技巧來保證藥物使用獲得滿意的結果，是高度專業化的服務過程。提供藥學服務的人員必須具有藥學與中藥學專業的教育背景，具備扎實的藥學與中藥學專業知識、臨床醫學基礎知識以及開展藥學服務工作的實踐經驗和能力，并具有藥學服務相關的藥事管理與法規知識及高尚的職業道德。同時，除具有良好的教育背景、廣泛的專業知識外，還應具備較高的交流溝通能力，藥歷書寫能力和技巧，以及一定的投訴應對能力。信息溝通能力是藥學服務工作的關鍵，藥歷制訂、修改貫穿于藥學服務的全過程，而投訴應對能力是開展藥學服務的更高能力要求。（一）溝通溝通是人類社會中信息的傳遞、接受、交流和分享，目的是為了相互了解，達成共識。溝通前的雙方是各自獨立的主體，存在著不確定性、冷漠、疑慮、矛盾，甚至激烈的沖突，通過溝通，使矛盾和疑問化解，兩者的看法、評價、利益趨于一致。隨著現代臨床藥學的發展，溝通已經成為當今藥師開展藥學服務的基本技能。1.溝通的意義。藥師與患者之間的良好溝通是建立和保持藥患關系、審核藥物相關問題和治療方案、監測藥物療效以及開展患者健康教育的基礎。溝通的意義如下：（1）使患者獲得有關用藥的指導，以利于疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全性，減少藥療事故的發生。同時，溝通是了解患者心靈的窗口，藥師從中可獲取患者的信息、問題。（2）可通過藥師科學、專業、嚴謹、耐心的問答，解決患者在藥物治療過程中的問題。（3）伴隨著溝通的深入、交往頻率的增加，藥師和患者的情感和聯系加強，藥師的服務更貼近患者，患者對治療的滿意度增加。（4）可確立藥師的價值感，樹立藥師形象，提高公眾對藥師的認知度。2溝通的技巧。（1）認真聆聽。聆聽既表達尊重和禮儀，同時也表示關注和重視的程度，體現藥師的素質。藥師要仔細聽取并分析患者表述的內容和意思，不要輕易打斷對方的談話，以免影響說話者的思路和內容的連貫性。（2）注意語言的表達。要求藥師在與患者溝通時注意多使用服務語言和通俗易懂的語言，盡量避免使用專業術語，談話時盡量使用短句子，以便于患者理解和領會。使用開放式的提問方式，比如“關于這種藥大夫都跟您說了什么？”而不是封閉式的提問（用“是”、“不是”或簡單一句話就可以答復的問題）：“大夫告訴您怎么用藥了嗎？”開放式的提問可以使藥師從患者那里獲得更多、更詳細的信息內容。（3）注意非語言的運用。人際交往必須借助一定的符號系統，通常分為語言和非語言兩個系統。語言符號系統是更便捷、應用最廣泛、收效最快的符號；但非語言符號系統也占有很大的比重，如微笑、點頭、目光接觸、手勢、體位等。與患者交談時，眼睛要始終注視著對方，注意觀察對方的表情變化，從中判斷其對談話的理解和接受程度。（4）注意掌握時間。與患者的談話時間不宜過長，提供的信息也不宜過多，過多的信息不利于患者掌握，反而會成為溝通的障礙。解決的辦法是，事先準備好一些宣傳資料，咨詢時發給患者，這樣既可以節省談話時間，也方便患者認真閱讀、充分了解。（5）關注特殊人群。對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、少數民族和國外來賓等，需要特別詳細提示服用藥品的方法。老年人的視力、聽力和用藥依從性差，應反復交代藥品的用法、禁忌證和注意事項，直至其完全明白；同時老年人的記憶力減退、反應遲鈍，容易忘服或誤服藥品，甚至因商品名不同而導致重復用藥的現象也時有發生，因此宜選擇每日僅服藥12次的品種，書面寫清楚用法并交代清楚，有條件的話可配備單劑量藥盒，并叮囑其親屬或子女督促老年人按時、按量服用。對少數民族患者和國外來賓應盡量注明少數民族語言或英語、法語、日語等，同時注意各民族的生活習慣，選擇適合他們服用的藥品。（二）藥歷書寫書寫藥歷（medicationhistory）是藥師進行規范化藥學服務的具體體現。藥歷是客觀記錄患者用藥史和藥師為保證患者用藥安全、有效、經濟所采取的措施，是藥師以藥物治療為中心，發現、分析和解決藥物相關問題的技術檔案，也是開展個體化藥物治療的重要依據。書寫藥歷要客觀真實地記錄藥師實際工作的具體內容、咨詢的重點及相關因素。此外還應注意的是，藥歷的內容應該完整、清晰、易懂，不用判斷性的語句。1.藥歷的作用。藥歷是藥師為參與藥物治療和實施藥學服務而為患者建立的用藥檔案，其源于病歷，但又有別于病歷。藥歷由藥師填寫，作為動態、連續、客觀、全程掌握用藥情況的記錄，內容包括其監護患者在用藥過程中的用藥方案、用藥經過、用藥指導、藥學監護計劃、藥效表現、不良反應、治療藥物監測（therapeuticdrugmonitoring,TDM）、各種實驗室檢查數據、對藥物治療的建設性意見和對患者的健康教育忠告，以保證患者用藥安全、有效、經濟，便于藥師開展藥學服務。2.藥歷的主要內容和格式。藥師在實際工作中對藥歷記錄的內容和詳略程度，因建立藥歷的目的和用途不同會有所差異。國內尚未對藥歷具體內容和格式作統一的規定，對其地位的認定也還需要時間。在國外有一些標準模式，比如SOAP藥歷模式、TITRS模式可供參考。SOAP藥歷是美國臨床藥師協會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數藥師采用的一種格式。SOAP藥歷模式是指患者主訴(subjective)信息，體檢(objective)信息，評價(assessment)和提出治療方案(plan)模式；TITRS藥歷模式指主題(title),診療的介紹(introduction),正文部分(text),提出建議(recommendation)和簽字(signature)模式。2006年年初，中國藥學會醫院藥學專業委員會結合國外藥歷模式，發布了國內藥歷的書寫原則與推薦格式，具體如下：（1）基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業、體重或體重指數、婚姻狀況、病案號或病區病床號、醫療保險和費用情況、生活習慣和聯系方式。（2）病歷摘要：既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查數據、出院或轉歸。（3）用藥記錄：藥品名稱、規格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯合用藥、不良反應或藥品短缺品種記錄。（4）用藥評價：用藥問題與指導、藥學監護計劃、藥學干預內容、TDM數據、對藥物治療的建設性意見、結果評價。（三）投訴應對在藥學服務過程中，經常遇到的一個棘手問題是接待和處理患者的投訴?；颊咄对V在一定意義上屬于危機事件，需要及時處理。正確妥善地處理患者的投訴，可改善藥師的服務，增進患者對藥師的信任。1.投訴的類型。經對北京市數家醫院的調查，在患者用藥投訴中，約55%是對藥師的服務態度不滿意，30%是反映藥品質量或數量問題，包括不良反應和藥品價格在內的其他問題約占15%。（1）服務態度和質量。目前我國大多數醫療機構、藥店中藥師的服務態度仍不盡如人意，服務質量和專業水平尚有待提高。門診藥房和藥店是藥學服務工作的窗口，藥師的工作承受著來自于各方面的壓力。由于藥房調劑往往是患者就醫過程中接受的最后服務程序，因此，藥房調劑服務質量的優劣直接影響著藥物治療的安全性和有效性，影響著患者的心情。（2）藥品數量。此類投訴占相當的比例。藥師通過加強核對可減少此類投訴。（3）藥品質量。投訴往往由于患者取藥后發現與過去用的藥外觀上有差異，從而懷疑藥品的質量存在問題。對確屬藥品質量有問題的，應立即予以退換。對包裝改變或更換品牌等導致患者疑問的，應耐心細致地予以解釋，使患者恢復對藥物治療的信心。（4）退藥?；颊哂捎诟鞣N原因認為藥品不適合自己使用。要求退藥投訴的原因比較復雜，既有患者方面的，也有醫院和醫師方面的。有證據顯示，由于醫師對藥物的作用、不良反應、適應證、禁忌證、規格、劑量、用法等信息不夠了解，從而處方不當，造成此類投訴越來越多。因此對投訴應依據相關退藥管理辦法處理，既要考慮醫院和藥店的利益，也應對患者的特殊要求給予充分尊重，同時也應規范醫師的處方行為，從根源上減少此類投訴的發生。（5）用藥后發生嚴重不良反應。對這類投訴應會同臨床醫師共同對應，原則上應先處理不良反應，減輕對患者的傷害。（6）價格異議。藥品價格是一個較為敏感的問題，醫療單位和藥店應嚴格執行國家藥品價格政策。如因招標或國家藥品價格調整而漲價，應認真耐心地向患者解釋。確因價格或收費有誤的，應查明原因并退還多收費用。2.患者投訴的處理。（1）選擇合適的地點。在接待患者投訴時，首先要考慮在何處接待患者。一般的原則是如果投訴即時發生（即剛剛接受服務后便發生投訴），則應盡快將患者帶離現場，以緩和患者的情緒，轉移其注意力，不使事件對其他服務對象造成影響。接待患者的地點宜選擇辦公室、會議室等場所，以便有利于談話和溝通。（2）選擇合適的人員。無論是即時或事后患者的投訴，均不宜由當事人來接待患者。一般性的投宿，可由當事人的主管或同事接待。事件比較復雜或患者反映的問題比較嚴重，則應由店長、經理或科主任親自接待。特別提示：接待投訴人的人須有親和力，要善于溝通，要有一定經驗。（3）接待時的舉止行為要點。接待患者投訴時，接待者的舉止行為至關重要，心理學家總結出這樣一條公式：情感表達=55%動作表情+38%語調+7%語言。接待患者投訴時，接待者的舉止行為要點第一是尊重、第二是微笑。（4）尊重是人類最需要滿足的一種心理需求。接待者的行為、舉止、語言要從一切細節上使投訴者感到自己是受到尊重的，這一做法可以收到事半功倍的效果；反之，如果有患者感到自己不被尊重，則再多的工作往往也是徒勞的。（5）微笑是含義深遠的態勢（身體）語言，可以迅速拉近人與人之間的距離，消除隔閡，化解投訴者的怨氣。尊重和微笑可以使投訴過程從抱怨、談判變為傾訴和協商，特別有利于投訴問題的解決。（6）行為舉止。接待者應舉止大方，行為端莊，以取得患者的信任。特別提示：接待投訴時，應該向患者讓座，先請患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿要端正。必要時可為患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以緩解患者的情緒，拉進雙方的距離。（7）適當的方式和語言。很多情況下的患者投訴，是患者對服務方的制度、程序或其他制約條件不夠了解，以致對服務不滿意。在處理這類投訴時，可采用換位思考的方式，要通過適當的語言使患者站在醫院、藥店或藥師的立場上，理解、體諒藥師的服務工作，使雙方在一個共同的基礎上達成諒解。（8）證據原則（強調有形證據）。對于患者投訴的問題應有確鑿的證據，在工作中應當注意保存有形的證據，如處方、清單、病歷、藥歷或電腦存儲的相關信息，以應對患者的投訴。第二節藥學服務的內涵藥學服務的主要實施內容藥學服務是一種實踐，不僅僅是停留在理論上，同時必須在患者治療過程中實施并獲得效果。無論是預防性的、治療性的或恢復性的，無論是在醫院藥房還是在社區藥房，無論是住院患者還是門診患者、急診患者，藥學服務要直接面向需要服務的患者，滲透于日常工作和醫療保健行為的每個環節。藥學服務的主要實施內容包括：把醫療、藥學、護理有機地結合在一起，讓醫師、藥師、護士齊心協力，共同承擔醫療責任；既為患者個人服務，又為整個社會的國民健康教育服務；積極參與疾病的預防、治療和保??；指導、幫助患者合理地使用藥物；協助醫護人員制定和實施藥物治療方案；定期對藥物的使用和管理進行科學評估。藥學服務的具體工作藥學服務的主要內容包含患者用藥相關的全部需求，因此現代藥學服務的具體工作，除傳統的處方調劑工作以外，還包括參與并實施藥物治療、治療藥物監測(TDM)、進行藥物利用研究與評價、開展藥學信息服務、不良反應監測與報告以及健康教育等。1.處方調劑藥學服務的核心是要求藥師直接面向患者，對患者的藥物治療負責。現代藥學服務要求藥學工作以調劑為主向以臨床為主轉移，從保證藥品供應向藥學技術服務轉移。但是調劑仍是藥師直接面向患者的工作，提供正確的處方審核、調配、復核和發藥并提供用藥指導是對藥物治療最基礎的保證，也是藥師所有工作中最重要的內容，是聯系、溝通醫、藥、患最重要的紐帶。值得注意的是，隨著藥師工作的轉型，調劑工作要由“具體操作經驗服務型”向“藥學知識技術服務型”轉變。2.參與臨床藥物治療藥學服務要求藥師在藥物治療全過程中為患者爭取最好的結果，為患者提供全程化的藥學服務。這也就要求藥師積極參與藥物治療過程，運用其藥物知識和專業特長，以及所掌握的最新藥物信息和藥物檢測手段，結合臨床實際，參與制定用藥方案。藥物治療的對象是患者，在目前藥物臨床治療的實踐中，仍較偏重于依賴臨床用藥的經驗，重診斷輕治療的傾向仍較嚴重，不合理用藥的事件屢有發生，藥物資源的浪費較為嚴重。藥師應與臨床醫師和護士一起，把醫療、藥學、護理學有機地結合在一起，以疾病為綱，運用藥物治療學的知識，結合疾病的病因和臨床發展過程，研究藥物治療實踐中藥物合理應用的策略和技巧，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，選好藥和用好藥，以獲得最佳的治療效果，承受最低的治療風險，與醫師共同承擔醫療責任。3.治療藥物監測在藥代動力學原理指導下，應用現代先進的分析技術進行TDM，在TDM指導下，根據患者的具體情況，監測患者用藥全過程，分析藥代動力學參數，與臨床醫師一起制定和調整合理的個體化用藥方案，是藥物治療發展的必然趨勢，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學服務的重要方式和途徑。4.藥物利用研究和評價藥物利用研究和評價是對全社會的藥品市場、供給、處方及其使用進行研究，重點研究藥物引起的醫藥、社會和經濟后果，以及各種藥物和非藥物因素對藥物利用的影響。其目的就是用藥的合理化，包括從醫療方面評價藥物的治療效果，以及從社會、經濟等方面評價其合理性，以期獲得最大的社會、經濟效益。5.藥品不良反應監測和報告藥品不良反應是一個關系到人民生命與健康的全局性問題。藥品不良反應的監測和報告是把分散的不良反應、病例資料匯集起來，并進行因果關系的分析和評價。其目的是及時發現、正確認識不良反應，采取相應的防治措施，減少藥源性疾病的發生，并保證不良反應信息渠道暢通和準確，保證科學決策，發揮藥品不良反應監測工作的“預警”作用。6.藥學信息服務提供藥學服務、保證藥物治療的合理性，必須建立在及時掌握大量和最新藥物信息的基礎上。提供信息服務是藥學服務的關鍵，藥師在提供藥學服務時應經常收集整理國內外藥物治療方面的研究進展和經驗總結等藥學信息，包括各類藥品的不良反應、合理用藥、藥物相互作用、藥物療效、藥物研究和評價信息，以便針對藥物治療工作中的問題，提供藥學信息服務。通過開展用藥咨詢、提供藥學信息服務，可以促進醫、藥合作，保證患者用藥的安全、有效和經濟。7.參與健康教育健康教育是指醫務人員通過有計劃、有目的的教育活動，向人們介紹健康知識，進行健康指導，促進人們自覺地實行有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生命質量。對公眾進行健康教育是藥學服務工作的一項重要內容。藥師開展藥學服務，既為患者個人服務，又為整個社會的健康教育服務。在為患者治療疾病提供藥物的同時，還要為患者及社區居民的健康提供服務。通過開展健康知識講座、提供科普教育材料以及提供藥學咨詢等方式，講授相應的自我保健知識，重點宣傳合理用藥的基本常識，目的是普及合理用藥的理念和基本知識，提高用藥依從性。藥師應當不斷豐富自身的專業知識和實踐經驗，不斷提高溝通能力，開展各項具體的藥學服務實踐，保證患者用藥安全、有效、經濟，為藥品發揮最理想的作用提供保障。藥學服務的對象藥學服務的對象是廣大公眾，包括患者及其家屬、醫護人員和衛生工作者、藥品消費者和健康人群。其中尤為重要的人群包括：用藥周期長的慢性病患者，或需長期甚至終生用藥者；患有多種疾病，病情和用藥復雜，需同時合并應用多種藥品者；特殊人群，如特殊體質者、肝腎功能不全者、血液透析者、過敏體質者、小兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女等；用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調整用藥方案、劑量、方法者；用藥后易出現明顯不良反應者；應用特殊劑型、特殊給藥途徑、藥物治療需做監測者。另外，醫師在為患者制定給藥方案及護士在臨床給藥時，針對藥物的配伍、注射劑溶媒的選擇、溶解和稀釋濃度、滴注速度、不良反應、禁忌證、藥物相互作用等各種問題，需要得到藥師的幫助。藥學服務的效果藥學服務的效果體現在提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經濟性，即降低和節約藥物治療費用，合理利用醫藥資源等方面。具體表現如下：（1）改善病情或癥狀，如疼痛、發熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。（2）減少和降低發病率、復發率、并發癥、死亡率。（3）縮短住院時間，減少急診次數和住院次數。（4）提高治療依從性，幫助患者按時、按量、按療程使用藥物。（5）指導藥品的正確使用方法。（6）預防藥品不良反應的發生率，減少藥源性疾病的發生率。（7）節約治療費用，提高治療效益/費用比值，減少醫藥資源的浪費。（8）幫助提高公眾的健康意識，普及康復的方法。藥師參與藥物治療可提高藥物療效，其中比較典型的實踐事例如下：美國在為患者使用抗凝藥物治療中，藥師可根據監測凝血酶原時間，調整患者華法林的劑量，維持長期的抗凝血治療，美國部分醫院已由藥師在抗凝門診為患者處方進行抗凝治療。另外，對高血壓的治療，通過對高危人群如有高血壓家族史者以及老年人進行血脂異常和血壓異常的篩查與監測，提前進行飲食、運動或藥物干預，有利于降低高血壓病的發生率。社區藥房配備監測設備可開展類似工作。新西蘭藥師對哮喘患者進行長期治療監護，藥師從選藥和劑量、用藥依從性、藥品不良反應、藥物相互作用、呼吸峰流量計使用、定量吸入器使用、哮喘發作情況、吸煙與其他環境因素等多方面對患者進行輔導與跟蹤，歷時兩年對62名患者實施藥學服務的結果顯示，患者不了解病情、預防性藥物（激素）使用不足、緩解性藥物（解痙）使用過多、吸入劑使用方法不當、無長期控制哮喘發作的計劃等問題，均可由藥師幫助患者解決。我國藥師在參與臨床治療和搶救時，對數例因吞服大量催眠藥中毒致深度昏迷患者，在現場了解病情，查看藥品包裝，綜合分析后明確催眠藥的范圍，并進行TDM，結果證實后采用血液凈化治療，使患者轉危為安，為催眠藥急性中毒的臨床診斷和急救提供了科學而可靠的數據。此外，在藥物治療疾?。ㄈ缧悍窝?、精神分裂癥、抑郁癥、甲癬等）過程中進行成本、效果分析，遴選出療效好，具有更合理成本效果優勢的治療方案，探索更為安全、有效、經濟、適宜的方法，可節約醫藥資源和治療費用。藥學服務的宗旨是提高患者的生命質量和生活質量，不能單純針對疾病癥狀用藥，而需綜合考慮患者的年齡、職業、既往病史、遺傳和基因組學、家族史、經濟狀況等，既要治療病癥，同時又要從預防疾病發展和避免用藥不良后果等多方面來綜合選擇治療方案。第三節用藥咨詢服務用藥咨詢是應用藥師所掌握的藥學知識和藥品信息，包括藥理學、藥效學、藥代動力學、毒理學、商品學、藥品不良反應、安全信息等，承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務。藥師開展用藥咨詢，是藥師參與全程化藥學服務的重要環節，也是藥學服務的突破口，對臨床合理用藥具有關鍵性作用，對保證合理用藥有重要意義。根據藥物咨詢對象的不同，可以將其分為患者、醫師、護士和公眾的用藥咨詢。患者用藥咨詢醫藥領域是專業性非常強的特殊領域，絕大多數患者是不可能全面掌握醫學和藥學知識的，藥師作為藥學專業技術人員，應利用自己掌握的專業知識指導患者用藥，最大限度地提高患者的藥物治療效果，提高患者用藥的依從性，保證其用藥安全、有效。1咨詢環境緊鄰門診藥房或藥店大堂咨詢處宜緊鄰門診藥房或藥店大堂，處于明顯位置，目的是方便患者向藥師咨詢與用藥相關的問題。標志明確藥師咨詢的位置應明確，顯而易見，使患者可清晰地看到咨詢藥師。環境舒適咨詢環境應舒適，并相對安靜，較少受外界干擾，應創造一個讓患者感覺舒適的咨詢環境。如咨詢時間較長或是老年患者、站立不便的患者，應請患者坐下。適當隱秘對大多數患者可采用柜臺式面對面咨詢的方式；但對某些特殊患者（如計劃生育、婦產科、泌尿科、皮膚及性病患者）應單設一個比較隱蔽的咨詢環境，以使患者放心，能大膽地提出問題。必備設備咨詢臺應準備藥學、醫學的參考資料、書籍以及向患者發放的醫藥科普宣傳資料。有條件的單位可以配備裝有數據庫的計算機及打印機，可當場打印患者所需文件。2咨詢方式咨詢方式分主動方式和被動方式。無論是醫院藥師還是藥店藥師，都應當主動向購藥的患者講授安全用藥知識，向患者發放一些合理用藥宣傳材料，或通過醫院、藥店的網站向大眾宣傳促進健康的小知識，這些都是主動咨詢的一部分。另外，藥師日常承接的咨詢內容以被動咨詢居多，往往采用面對面的方式或借助其他通訊工具，比如電話、網絡或來信詢問等。由于患者情況千差萬別，咨詢所涉及的專業角度不同，希望了解問題的深度也各不相同。因此，藥師在接受咨詢時要盡量了解患者全面的信息，應首先問明患者希望咨詢的問題，還可以通過開放式提問了解患者更多的背景資料，從中判斷患者既往用藥是否正確，存在哪些問題，然后告知其正確的用藥信息。3咨詢內容藥師承接咨詢的內容廣泛多樣，患者咨詢的內容一般可分為以下幾種：（1）藥品名稱。包括通用名、商品名、別名。（2）適應證。藥品適應證是否與患者病情相對應。（3）用藥方法。包括口服藥品的正確服用方法，服用時間和用藥前的特殊提示；栓劑、滴眼劑、氣霧劑等外用劑型的正確使用方法；緩釋制劑、控釋制劑、腸溶制劑等特殊劑型的用法；如何避免漏服藥物，以及漏服后的補救方法。（4）用藥劑量。包括首服劑量、維持劑量；每日用藥次數、間隔；療程。（5）服藥后預計療效及起效時間、維持時間。（6）藥品不良反應與藥物相互作用。（7）是否替代藥物或其他療法。（8）藥瓶的鑒定辨識、儲存和有效期。（9）藥品價格，是否進入醫療保險報銷目錄等。4藥師在特殊情況下的提示（1）患者同時使用兩種或兩種以上含同一成分的藥品時；或合并用藥較多時。（2）患者用藥后出現不良反應時；或既往曾有過不良反應史。(3)患者依從性不好時；或患者認為療效不理想，劑量不足以奏效時。（4）病情需要，處方中配藥劑量超過規定劑量時（需醫師雙簽字）；處方中用法用量與說明書不一致時；或非藥品說明書中所指示的用法、用量、適應證時。（5）超越藥品說明書范圍的適應證或超過藥品說明書范圍的使用劑量（需醫師雙簽字）。（6）患者正在使用的藥物中有配伍禁忌或配伍不當時（如有明顯配伍禁忌時，應在第一時間聯系醫師，確認是否應更改處方，以避免發生糾紛）。（7）需要進行TDM的患者。（8）近期藥品說明書有修改（如商品名、適應證、劑量、安全性、有效期、貯存條件、藥品不良反應等）。（9）患者所用的藥品近期發現嚴重或罕見的不良反應。（10）使用麻醉藥品、精神藥品的患者；或應用特殊藥物（抗生素、抗真菌藥、激素、鎮靜催眠藥、抗精神病藥等）者。（11）當同一種藥品有多重適應證或用藥劑量范圍較大時。（12）藥品被重新分裝，而包裝的標識物不清晰時。（13）使用需特殊貯存條件的藥品時，或使用臨近有效期藥品時。為幫助理解，下面列舉藥師向患者主動提供用藥咨詢的一個例子：自我介紹藥師：您好，我是咨詢處的藥師，想占用一點時間跟您談談如何合理使用這種藥物（指患者手中的藥物）。您了解這種藥嗎？患者：醫生說我血壓高，吃這種藥可以降低血壓。藥品說明（側重于安全性和有效性內容）藥師：是的，這是一種長效抗高血壓藥，每天清晨服用一次，可維持24小時的降壓作用。但是有些患者在用藥期間可能會發生不良反應，常見的不良反應有頭痛、腳踝水腫以及呼吸道感染等。如果您在服藥期間發生這些不良反應，或有其他異常情況出現，應當馬上向醫師或藥師咨詢。另外，由于藥物與藥物之間會發生相互作用，所以請告訴我您還在服用哪些藥，包括您在藥店購買的非處方藥。利用書面材料藥師：這是一份有關該藥合理使用的宣傳資料，上面提到的內容是患者在用藥中經常遇到的問題。請您回去好好閱讀一下，我相信對您的用藥是會有幫助的。進一步問詢和聆聽藥師：您還有什么問題嗎？患者：我有一個問題，服用這種藥一定要在清晨嗎？我能在睡前服嗎？藥師：醫學研究表明，血壓在清晨呈現持續上升趨勢，上午610時達到高峰，然后逐漸下降，到下午3時左右再次升高，隨著夜幕降臨，血壓再次降低，入睡后呈持續下降趨勢，午夜后至睡醒前這段時間，血壓又有少許波動，但總的趨勢是低平的。晚上用藥，會使夜間血壓下降得更為明顯，嚴重時可誘發腦梗死。所以，我們一般不主張在睡前服用抗高血壓藥。長效抗高血壓藥每天只服用一次，以清晨醒后即服。經研究發現，這種服法可使白天的血壓得到良好的控制，又不使夜間的血壓過度下降，從而起到穩定24小時血壓的目的。結束談話（強調用藥的依從性）藥師：您要知道，抗高血壓藥也叫“維持藥”。意思是即使在您感覺良好，認為不需要用藥的時候，也要堅持用藥，只有這樣才能使血壓長期穩定、達標。5需要特別關注的問題藥師向患者提供咨詢服務時，要注意到不同患者對信息的要求及解釋上存在種族、文化背景、性別以及年齡上的差異，要有針對性地使用適宜的方式、方法，并注意尊重患者的個人意愿。（1）對特殊人群需注意的問題老年人由于認知能力下降，因此向他們做解釋時語速宜慢，還可以適當多用文字、圖片形式，以方便他們理解和記憶。對于女性患者，還要注意問詢是否已經妊娠或有無準備懷孕的打算，是否正在哺乳，這些都是需要在解答問題中要特別注意的地方?；颊叩募膊顩r也是不能忽視的問題。比如，患者有肝、腎功能不全，會影響藥物的代謝和排泄，容易導致藥品不良反應的發生和中毒。（2）解釋的技巧對于一般患者的咨詢，要以容易理解的醫學術語來解釋。應精確使用描述性語言，以便使患者能正確理解，還可以口頭與書面解釋方式并用。盡量不用帶數字的術語來表示。（3）盡量為特殊患者提供書面材料如第一次用藥的患者；使用地高辛、茶堿等治療窗較窄藥物的患者；用藥依從性不好的患者。（4）尊重患者的意愿，保護患者的隱私在藥學實踐工作中，一定要尊重患者的意愿，保護患者的隱私，尤其不得將咨詢檔案等患者的信息資料用于商業目的。（5）及時回答不拖延對于患者咨詢的問題，能夠當場給予解答的就當場解答，不能當場答復的，或者不十分清楚的問題，不要冒失地回答，要問清對方何時需要答復，待進一步查詢相關資料后盡快給予正確的答復。應注意，拖延太久的答案往往會失去意義。因此，如何有效地利用資源，用較短的時間回答問題，不僅受條件、設施的影響，還與藥師自身的知識結構和專業素質有關。醫師用藥咨詢從我國已經開展藥物咨詢服務工作的醫院發布的統計資料看，一般醫院的醫師主要詢問藥物的藥效學與藥代動力學，藥品的選擇，同一藥品不同生產廠家、品牌的價效比，替代品的評價，國內外新藥動態，開發新藥的知識，與本專業有關的藥物相互作用和不良反應，處方藥和非處方藥，國外報道的新藥在我國是否已進口，藥品、食品與化學品及其中毒鑒別與解救等。目前，藥師可從以下幾個方面向醫師提供用藥咨詢服務：新藥信息當前，隨著制藥工業的迅猛發展，新藥不斷涌現，在帶給醫師們更多治療選擇的同時，也帶給他們更多的困惑，加上大量仿制藥和一藥多名現象，更使得醫師在開藥時無所適從；藥品生產企業和傳播媒介對藥品的誤導宣傳，極大地干擾了醫師選藥，影響了臨床治療。此時需要藥師給予醫師以信息支持，使他們了解對新藥系統評價的信息內容、最新的循證醫學結果，為臨床合理用藥提供依據。合理用藥信息很多藥師已經通過自身的努力，在醫師面前確立了自己的地位，樹立了一定的威信。特別是在合理使用抗菌藥物方面，由于抗菌藥物種類多，在合理使用方面醫師希望得到藥師的幫助。如某患者患急性上呼吸道感染，高熱不退，白細胞數計數高，有青霉素過敏史，痰培養結果對頭孢哌酮、頭孢曲松鈉高度敏感。開始治療時選用頭孢哌酮，皮試結果呈陽性；后改用左氧氟沙星等治療效果均不佳。醫師咨詢藥師的用藥意見，藥師詳細了解患者情況后，建議使用與頭孢哌酮側鏈化學結構差異大的頭孢曲松鈉（羅氏芬），配成濃度為500ug/ml的稀釋液進行皮試，結果呈陰性，在醫護人員密切監護下緩慢靜滴，未發現有過敏反應，用藥3日后，患者燒退。盡管藥師提出用頭孢曲松鈉對該患者進行治療存在一定風險，但基于患者對其他抗菌藥物均不敏感，藥師通過查閱相關文獻得知，頭孢曲松鈉與頭孢哌酮的側鏈結構差異較大，由于每種頭孢菌素類抗菌藥物的抗原決定簇并不完全相同，所以單憑某一頭孢菌素類抗菌藥物皮試呈陽性結果就簡單地停止應用所有頭孢菌素類抗菌藥物，將使患者失去合理用藥和及時治療的機會。治療藥物監測（TDM）這是我國20世紀7080年代早期臨床藥學工作的一項重要內容。目前，TDM工作已經從最初的對地高辛、氨基糖苷類藥、抗癲癇藥的監測擴展到對移植患者適用免疫抑制劑（環孢素和他克莫司等）的監測。通過監測，保證了治療藥物的安全有效，延長了患者的存活時間，得到醫師和患者的好評。藥品不良反應（adversedrugreaction,ADR）有關藥品不良反應的內容一直以來是醫師被咨詢最多的問題。隨著醫師對ADR認識的提高，藥師在配合醫師做好ADR的發現、整理和上報工作的同時，還要及時搜尋國內外有關ADR的最新進展和報道，并提供給臨床醫師。當今，新藥上市后不久又招回或撤出市場的事例已經不少，從最早的“苯丙醇胺”事件到“拜斯停”事件，再到“萬絡”事件，這些教訓時刻提醒我們，ADR工作不能松懈，在治療過程中，永遠都要把安全用藥放在首位。開展ADR的咨詢服務，有益于提高醫師合理用藥的意識和能力，防范和規避發生ADR的風險，為上市新藥評審和注冊提供依據，為藥物經濟學評價提供理論參數，為藥物流行病學的調研及國家藥品分類管理提供參考資料，為公正解決醫、患糾紛提供科學的論證指導。禁忌證藥師有責任提醒處方醫師隨時防范有禁忌證的患者，尤其是醫師在使用本人專業以外的藥物時。例如，2006年2月16日美國食品藥品管理局（foodanddrugdaministration，FDA）官方網站上有消息稱：在“天坤”（加替沙星的商品名稱）的藥品說明書中應增添一項新的禁忌證：“該藥對糖尿病患者可能產生副作用，使患者出現低血糖或高血糖等嚴重糖代謝紊亂的隱患，可能影響腎功能，故糖尿病患者禁用”。藥師應把這樣的藥物信息通知處方加替沙星的醫師，提醒他們注意（天坤已于2006年5月15日在美國和加拿大撤出市場）。另外，藥師以TDM工作為依托，積極參與臨床用藥方案的設計，在某種程度上也是藥師開展用藥咨詢的工作內容。比如，據歐洲經濟合作開發組織（OECD）估計，有500010000種化學毒物在市場上銷售，全球由于各種事故和職業危害而中毒死亡者數以萬計。隨著我國工農業的發展，農藥和除草劑以及化學溶劑大量使用，各種毒物誤服以及中毒病例數量大大增加。這就需要藥師收集大量的相關信息并提供毒物咨詢，必要時藥師還應該參加藥物過量診治和中毒解救工作，積極參與臨床用藥方案的設計，成為搶救團隊中的一員。護士用藥咨詢護理的工作特點決定了護士需要更多地獲得有關藥物的劑量、用法，注射劑配制溶媒濃度和輸液滴注速度，以及輸液藥物的穩定性和配伍的理化性質變化、配伍禁忌等信息。例如，臨床應用5%葡萄糖注射液250ml+酚妥拉明20mg+呋塞米20mg靜滴過程中，出現黑色沉淀。藥師利用藥學信息資源，向醫護人員解釋如下：鹽酸多巴胺是一種酸性物質，其分子帶有兩個游離的酚羥基，易被氧化為醌類，最后形成黑色聚合物，在堿性條件下更為明顯。呋塞米注射液呈堿性，與鹽酸多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。為保證用藥安全，建議臨床用多巴胺時不要與呋塞米配伍使用，以免給患者造成不必要的傷害。公眾用藥咨詢隨著社會的高速發展，文明程度的提高和醫學知識的普及，公眾的