經皮椎體成形術和后凸成形術的評價及其相關問題的探討第二節手術操作的相關問題探討中山大學附屬第一醫院脊柱外科鄭召民經皮椎體成形術（PVP）的操作是在影像介導下進行的。將穿刺針經皮穿刺進入病變椎體后，向椎體內注入骨填充材料。經皮椎體后凸成形術（PKP）的手術操作與PVP非常相似。在注射骨水泥前，通過工作通道置入可膨脹性骨擴張器在椎體內擴張并產生空洞，隨后將骨填充材料注入椎體填充空洞。PVP和PKP是新型的微創脊柱外科技術，在執行過程中，手術體位，麻醉方式，影像學設備操作及相關手術器械的選擇和使用等有特殊的要求。在實際操作過程中，不同的手術者可根據自己的經驗和習慣使用不同的操作方法，在此，筆者就PVP和PKP手術操作的相關問題進行探討。一、手術體位的選擇病人舒適的體位對穿刺和手術成功與否十分重要。胸椎和腰椎PVP和PKP通常采取俯臥位，這樣有利于椎弓根穿刺。通常，我們在上胸部和骨盆部分別墊一軟墊，腹部懸空，這樣可保持呼吸道通暢，并有利于骨折椎體的復位。在頭部前額處墊一環形軟墊，這樣有利于患者呼吸和護理麻醉人員工作。用軟墊調整好患者身體左右側的高度，使患者的背部平面與手術床的平面平行，在定位時，前后位透視顯示兩側的椎弓根對稱，棘突剛好位于椎體中央。極少數患者由于肋骨骨折，肋軟骨炎引起前胸壁疼痛，或因心肺功能不好，不能耐受完全俯臥位，可適當采取3/4俯臥位甚至完全側臥位進行手術。通過C型臂X線機球管的靈活調整來適應患者體位的改變。在頸椎進行PVP，通常應采取仰臥位，在頸肩部用軟墊墊高，使頸部處于過伸位并且頭部向手術的對側偏轉約200，在頭部放置懸空的布架以保證患者呼吸通暢。二、影像設備的選擇PVP和PKP手術成功的離不開高清晰度的影像系統。X線透視是目前公認的PVP和PKP最佳的影像監測方法。在國內，目前大多數單位使用的是單平面X線透視系統（C臂）（圖1），而國外不少單位使用雙平面的X線透視系統（G臂）（圖）。對操作熟練的手術醫生和C臂操作技師來說，單純的C臂系統能滿足絕大部分PVP和PKP手術的要求。通過術中C型臂的旋轉調整，我們能安全、準確地監視手術的過程，而且，C型臂設備的價格相對便宜，有利于PVP和PKP推廣。雙平面X線透視系統可以在穿刺和注射骨水泥時進行雙平面的實時監控，不需過多移動設備和調整球管的投射角度即可快速轉變影像學平面。然而，這種影像設備的價格昂貴，不適合我國現在國情，在國內很少介入室或手術有這種設備配備使用。盡管如此，只要有扎實的操作技術，單平面X線透視系統同樣能安全、有效地完成手術。有部分學者采用CT作為影像引導設備進行PVP。毫無疑問，CT能獲得比X線更好的對比效果，能更加直觀地監測穿刺針的定位和放置，但它不能實時透視監視穿刺過程，更重要的是CT不能很好地監測骨水泥的注射過程，因為掃描平面以外的骨水泥填充往往會被遺漏。于是，有學者介紹了聯合應用CT和X線設備的方法。這樣雖然有三維監視的效果，但實際操作較為繁瑣和費時，并增加費用，在普通病例中應用不實際，而對于一些復雜和風險高的病例，如椎體后壁破壞，上胸椎或頸椎椎體病變的患者，適宜聯合應用CT和X線設備監控下行PVP和PKP術，這樣能減少骨水泥滲漏的風險。圖1：C臂透視系統圖2：G臂透視系統圖3：CT引導下的穿刺過程三、穿刺定位方式的選擇對胸腰椎骨折病例，患者取俯臥位時，通常我們可以選擇兩種不同的定位和穿刺監視方法，目前最為常用的就是正側位透視法：調整C型臂X線機的球管投射方向使之與患者背部平面垂直，也就是我們通常說的正位透視（前后位透視）。通過正位透視我們能清楚辨別脊柱的相關結構，如塌陷的病變椎體、棘突和兩側的椎弓根。判斷正位透視方向是否標準的一個重要的標志就是兩側的椎弓根投影是否左右對稱，并且棘突投影應位于椎體的正中央。在正位透視下，我們采用一根克氏針定位出病變的椎弓根水平（圖4），針尖定位于椎弓根的上外側緣的皮質，此為穿刺的骨性進針點（圖5），在相應的皮膚投影點用油性筆作一標記點。考慮到穿刺時的進針角度，體表皮膚的穿刺點應向標記點外側旁開約0.5cm，以此來適應椎弓根的外展角度。而穿刺針的頭尾側角度則應在側位透視的監測下進行調整。由于這種定位方式操作簡單，不需要過多調整球管的投射方向，因此國內外絕大部分手術醫生采用這種穿刺定位方法。但是，這種穿刺定位的方式也處在許多不足。首先，穿刺針外展角度的大小往往由手術醫生自身的經驗來確定，外展角度過小會使穿刺針偏向椎體的一側，外展角度過大會刺破椎弓根內側皮質，損傷神經根或脊髓。而且，穿刺的過程是在側位透視監視下進行的，期間穿刺針是否一直處于椎弓根內只能靠兩種方式確定：一是手術醫生的手感，二是當穿刺針剛好到達椎體后緣時，正位透視下觀察穿刺針的尖端是否位于椎弓根內側骨皮質的外側。在實踐中，穿刺手感是一個較為不明確的概念，與手術醫生的經驗和患者病變椎體的骨質量有關，不能作為一種正規的操作指南。而正側位透視觀察針尖與椎弓根內側皮質之間的關系雖能明確穿刺針的具體位置，但是對穿刺針刺破椎弓根的內側皮質的發生毫無預防作用。因此，即使是經驗豐富的手術醫生，也難免有刺破椎弓根內側皮質損傷脊髓或神經根的意外發生。對于有意向開展該項手術的醫生，應該在手術經驗豐富的醫療機構或醫生的指導下進行正規的培訓才可獨立進行。圖4：用克氏針定位靶椎體椎弓根水平圖5：針尖位于椎弓根外上方另外一種穿刺定位方法就是側方傾斜投影法。患者仍然采用俯臥位，先向頭尾側方向調整C型臂X線機球管的透視方向，使椎弓根的投影位于椎體的中上1/3處，然后向患者側方傾斜旋轉使X線的投射方向使之與椎弓根的傾斜角度一致。此時椎弓根的內側皮質顯示最佳，然后將穿刺針與X線投射方向成一直線進針，即透視下穿刺針成一直線。與第一種方法不同，側方傾斜投影法能在進針的全過程中顯示椎弓根四周的骨皮質，防止穿刺過程中刺破椎弓根內側皮質。另外，應用這種穿刺定位方式，手術者通過單一的椎弓根穿刺入路可將穿刺針刺到椎體對側，從而能獲得更好的骨水泥分布，并避免了對側再次穿刺。在實際應用中，此方法需要多次調整球管的投射方向，操作步驟繁瑣，對C型臂操作技師的技術要求較高，而且增加了患者的放射線暴露。總的來說，兩種穿刺定位方式均有其優缺點，而且患者的體形，脊柱形態，病變椎體的壓縮程度均各不相同，不同手術醫生的操作習慣也不一樣。因此，在實際應用中，手術醫生應根據自身和患者的實際情況選擇穿刺位方式，只要是自己熟悉的并且對患者來說是安全的，就是合適的穿刺定位方法。四、麻醉方式的選擇PVP和PKP需要手術醫生和患者的共同配合。局部麻醉能使患者在術中保持較為清醒意識，并能在術中與手術醫生進行交流，使手術醫生能及時發現患者的不適并進行處理。最重要的是通過詢問患者下肢的感覺活動情況以及時發現是否有神經根或脊髓損傷的情況發生。因此，局部麻醉是PVP和PKP首選的麻醉方式。回顧近年來國內外發表的文章，結合筆者的手術經驗，絕大多數PVP和PKP手術均能在局部麻醉聯合心電監護下安全完成。對有緊張情緒或疼痛劇烈的患者，可適當應用鎮靜或止痛藥物，能使患者放松，并減輕體位造成的不適，有利于手術的順利完成。有部分醫生采用全身麻醉進行PVP和PKP,其中全麻應用較多的是PKP。但筆者認為，全身麻醉情況下患者的意識消失，不利于相互交流，手術的風險和手術的費用均增加。2004年10月以來，筆者應用局部麻醉加上心電監護下安全完成Sky骨擴張器PKP共27例32個疼痛椎體，國產和進口球囊擴張PKP共23例38椎，無嚴重的相關并發癥。筆者認為：常規的PVP和PKP只要局部麻醉就能安全完成，并不需要全身麻醉，而后者僅在一些特殊的情況下才考慮使用，如不能忍受俯臥位手術的患者，有肺功能不全需要輔助通氣來維持的患者，或有心理障礙不能在清醒狀態下進行手術的患者。另外，對一些復雜和風險高的病例，如椎體腫瘤破壞椎體后壁，頸椎或上胸病變的患者，需要要聯合應用CT和X線透視進行手術，術中為減少患者術中的活動，降低骨水泥滲漏的風險，可采用全身麻醉。五、穿刺入路的選擇（一）單側或雙側入路的選擇在臨床實踐中，選擇單側穿刺還是雙側穿刺對手術效果有重要的影響。與雙側穿刺相比，單側穿刺創傷小，手術時間短，穿刺的風險較低，能減少放射暴露和器械費用，但骨水泥往往僅能局限在穿刺側（圖6）。雙側穿刺能獲得更好的骨水泥分布（圖7），并且可通過減少每側的骨水泥注射量來達到獲得良好療效的同時降低骨水泥的滲漏。筆者的體會是，若病變椎體塌陷程度不高，在正位X光片上觀察骨折局限在椎體的一側，選擇在病變側進針進行手術即可；若病變椎體一側塌陷嚴重，從塌陷側進針困難，則應選擇椎體殘留較多的一側進針，穿刺針外展角度盡量大，以使穿刺針能成功穿刺越過椎體中線到達對側或接近椎體中線。若一側椎弓根破壞，應從椎弓根相對完整側進針。若椎體呈均一性嚴重塌陷，估計一側注射少量骨水泥即可出現滲漏者，宜同時采取雙側穿刺，這樣可通過每側注入較少量的骨水泥即可獲得相對良好的骨水泥分布。通常，在實際應用中，若手術者不能確定應該采用單側還是雙側穿刺時，筆者的經驗是可先對把握較大的一側進行穿刺手術，然后根據此側的骨水泥分布情況再決定是否需要對側穿刺。在單側穿刺時，應盡量加大外展角，以使穿刺針越過或接近椎體中線，從而使骨水泥能填充到椎體對側，避免對側再穿刺。但加大穿刺外展角意味著增加破壞椎弓根內側皮質的風險。因此，手術不應刻意追求外展角的增加以減少穿刺次數，而應將患者的安全放在第一位。圖6：單側穿刺球囊PKP骨水泥分布圖7：雙側側穿刺球囊PKP骨水泥分布（二）穿刺途徑的選擇胸腰椎經典的穿刺途徑是經椎弓根入路（圖9），也是目前國內外大多數手術醫生采用手術入路。該穿刺途徑解剖標志清晰，容易被手術醫生接受，只要在穿刺過程中能保持穿刺針在椎弓根內，該入路是十分安全的，不會造成鄰近組織的損傷。但是，該入路的一個不足就是單側穿刺時穿刺針很難到達椎體對側。這是因為椎弓根的外展角度有限，尤其是胸椎，椎弓根的直徑較小，穿刺針在椎弓根內可調整的角度幾乎沒有。這就將穿刺針限制在穿刺側，導致單側穿刺不能獲得一個良好的骨水泥分布。因此，有人選擇了經椎弓根旁入路（腰椎）或經肋椎入路（胸椎）（圖10），這種穿刺途徑更容易使穿刺針越過椎體中線到達椎體對側，從而使單側穿刺注射骨水泥更容易填充到穿刺對側。但是，這種入路解剖標志不清晰，在胸椎操作時穿刺針向側方偏移會損傷胸膜，引起氣胸。另外，穿刺針僅通過椎體的側壁進入椎體，在穿刺針移走后，椎體內未凝固的骨水泥將從穿刺孔滲漏到椎體外，造成神經根的壓迫，尤其是當骨水泥不穩定或使用一些凝固時間較長的骨水泥時。而經椎弓根途徑則不存在這風險。在實踐體會中，筆者僅在椎弓根骨折或腫瘤破壞椎弓根時才考慮采用這種入路，畢竟，經椎弓根入路是我們最為常用的入路。在頸椎，由于椎弓根直徑較小，毗鄰椎動脈，經椎弓根入路操作困難，手術風險大，因此手術醫生通常選擇前外側入路（圖8）。根據椎體部位的不同，入路又可分為兩種：經口咽穿刺入路通常應用于頸1、2椎體，頸3以下的頸椎采用前外側入路；前者應用較少，后者應用較多，主要用于頸椎腫瘤的治療上。圖8：頸椎穿刺入路圖9：經椎弓根入路圖10：經肋椎關節入路六、術中造影的相關問題探討PVP發展至今，是否需要在PVP中進行靜脈造影及靜脈造影的作用仍然是大家爭論不休的話題之一。反對PVP術中靜脈造影的醫生認為，造影劑和骨水泥的流動性不同，造影劑的粘稠度較低，流動性較高，而骨水泥較粘稠，流動性較差，即使在造影時出現造影劑滲漏也不能說明骨水泥滲漏的必然發生。另外，由于造影時穿刺針的位置往往較為深入，即使造影劑的分布不好，也僅能對穿刺的深度進行調整，很難對穿刺的角度進行改變，因此術者很少因為造影的結果而改變手術方式，而只能通過嚴格掌握骨水泥的粘稠度以及透視時密切注意骨水泥的分布來避免并發癥的發生。再者，若造影劑滲漏進入椎間盤，可掩蓋骨水泥的顯影，從而影響骨水泥椎間隙滲漏的早期判斷。所以，不少學者認為靜脈造影對PVP無明顯幫助，只會增加手術的費用和患者的放射暴露，有時甚至會妨礙骨水泥注射的觀察。堅持PVP術中靜脈造影的臨床醫生認為，術中靜脈造影術操作容易，需要增加的手術時間不多，能為術者提供詳細且有用的椎體靜脈解剖信息。其中最有意義的是有助于我們判斷單一的椎弓根穿刺是否足以達到治療目的。他們認為，通過靜脈造影，能顯示椎體內引流靜脈的走行情況以及椎體骨皮質的破損部位是否有造影劑滲漏，而最重要的是確定針頭是否在椎靜脈或其他大的回流靜脈之內。如果針頭位于靜脈內或直接靠近靜脈，并且注入椎體的造影劑能迅速將這些靜脈系統顯影，則說明這些靜脈回流活躍，此時注射骨水泥容易地滲漏進入到靜脈中去，導致靜脈栓塞甚至肺梗死。若造影時椎體的回流靜脈顯影緩慢，造影劑成團狀局限在病變椎體內，則提示病變椎體的靜脈回流不活躍，此情況下注射骨水泥出現滲漏的可能性較小，手術較安全，這一點的比預示骨水泥滲漏更有臨床實用價值。雖然造影劑和骨水泥的流動特性有明顯的不同。但是，如果單側注射造影劑時沒有任何的造影劑流到椎體的對側半，則說明了單側注射骨水泥填充到椎體對側的成功率很低。因而，在準備骨水泥前，手術者要作另一椎弓根穿刺。注射造影劑時遇到抵抗則警告手術醫生在注射骨水泥時會遇到困難，這時，手術者應考慮是否應改變甲基丙烯酸鹽混和物的濃度和改變骨水泥注射的速度或其它與水泥流動性有關的參數，以獲得一個滿意的骨水泥充填，并且不會造成滲漏。在筆者的實踐過程中，僅最初的幾例PVP在術中進行了靜脈造影，以后的PVP均未進行靜脈造影，這樣并不增加骨水泥滲漏的發生率，因此，筆者認為在PVP中進行靜脈造影沒有錯誤，但不是一個必需的步驟。七、可膨脹性球囊與Sky骨擴張器經皮椎體后凸成形術的比較目前，臨床上用于PKP的骨擴張器主要有兩種：球囊骨擴張器和Sky骨擴張器（圖11、圖12）。前者在上世紀末發明，是目前世界上最為廣泛應用的骨擴張器，后者在2004年末發明，為PKP提供了新的骨擴張器械選擇。這兩種骨擴張器的擴張方式和價格均不同，筆者在臨床實踐中分別應用這兩種骨擴張器進行PKP，并對這兩種PKP的臨床應用結果及優缺點進行比較。其中Sky骨擴張器PKP 27例32椎，國產和進口球囊擴張PKP共23例38椎，病變包括骨質疏松性椎體壓縮骨折、創傷性非骨質疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉移瘤、椎體血管瘤和多發性骨髓瘤。結果Sky骨擴張器組和球囊組患者均安全完成手術，以平均每個椎體來算，兩組在手術時間，出血量上比較無顯著性差異。兩組患者術后疼痛癥狀和活動功能均有改善，隨訪時VAS和ODI評分均有不同程度的下降，與術前相比差異有顯著性意義（P0.05），這說明球囊擴張PKP對骨質疏松性多節段椎體骨折比Sky骨擴張器PKP更為適用。另外，國產球囊價格僅為進口產品的一半，更符合我國的國情（圖15）。圖13：女，78歲，L1、L2骨折，單側穿刺球囊擴到對側，單球囊雙椎體PKP手術情況圖14：女，71歲，單個球囊5次擴張PKP手術前后情況圖15：女，69歲，L2壓縮骨折，過程球囊擴張PKP手術前后情況。Sky骨擴張器是以其特定的膨脹直徑膨脹，膨脹后的形狀是固定的