護理工作總結(jié)不斷深化，確保質(zhì)量 本年度護理工作配合醫(yī)院管理年“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，以病人為中心，以安全、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)為重點，積極配合醫(yī)院第三聘任周期及“醫(yī)院質(zhì)量管理年活動”中心工作開展，深化各個護理管理環(huán)節(jié)，更新服務(wù)與管理理念，深化人性化服務(wù)，打造護理服務(wù)品牌，在服務(wù)、安全、管理、質(zhì)量、技術(shù)作五方面推進，做到“內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象“，使各項工作得到鞏固與飛躍。切實加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性，促進護理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進，打造具有桂洲醫(yī)院特色的護理品牌。具體總結(jié)如下。一、 全員總動員，積極開展醫(yī)院質(zhì)量管理年活動：1、護理部在護士長大會上已經(jīng)作總動員，讓管理者及時掌握有關(guān)信息，并將醫(yī)院質(zhì)量管理評價指南（試行）有關(guān)內(nèi)容進行分析及努力方向，并印發(fā)每科一冊。同時組織護士們認真學(xué)習(xí)，讓護士們了解醫(yī)院質(zhì)量管理年的目的及意義。2、對照要求作全院護理工作大檢查，并切實根據(jù)自身存在情況，制定質(zhì)量持續(xù)改進方案與措施，對隱患問題馬上整改。3、多次組織護士長及護士們學(xué)習(xí)醫(yī)院質(zhì)量管理年有關(guān)信息及動向，及時進一步完善各項工作。4、加強三基訓(xùn)練，進行護理崗位大練兵：對照臨床護理技術(shù)操作規(guī)程、常用護理技術(shù)操作程序與考核評分標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床，分期分批組織學(xué)習(xí)有關(guān)操作，并由護士長們親身示范，科室作全員考核。5、及時掌握三甲醫(yī)院檢查的情況，并將有關(guān)存在問題分析，結(jié)合本院作貼身完善，護理部作好有關(guān)督查、指導(dǎo)工作，定期反饋跟進，使科室質(zhì)量管理做到與時俱進。6、積極配合院部開展各項醫(yī)院質(zhì)量管理年活動。7、按照院部布署，護理部及科室分別進行醫(yī)院質(zhì)量管理年護理質(zhì)量自查第一階段和第二階段分析，對有關(guān)存在問題提出持續(xù)改進方案及總結(jié)改進成效。及時找出努力方向。二、強化護理質(zhì)量管理，做到持續(xù)改進，不斷深化1、建立完善健全的護理管理組織：根據(jù)第三聘任周期工作安排，重新建立護理質(zhì)量管理委員會，有關(guān)成員均有大專學(xué)歷以上，70%人員取得本科學(xué)歷，組成一支技術(shù)、學(xué)歷、資歷穩(wěn)固的中堅隊伍，并將有關(guān)職責(zé)分工更細化、更具體。定期召開護理質(zhì)量管理、持續(xù)改進和有關(guān)我院護理發(fā)展的討論會，對提出的問題及時整改并備案，充分發(fā)揚民主管理。2、進一步完善護理質(zhì)量管理體系：理順護理管理體制，建立由主管護理副院長任組長，護理質(zhì)量實行護理部護理質(zhì)控小組護理專項控制小組四級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實行責(zé)任到人。3、加大護理管理質(zhì)控力度、管理到位：為進一步落實護理質(zhì)控，確保安全，提供優(yōu)質(zhì)、高效、持續(xù)的護理服務(wù)，適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的步伐，加大護理管理質(zhì)控力度、層層把關(guān)、責(zé)任到人、管理到位。4、領(lǐng)導(dǎo)重視、齊抓共管護理部主任經(jīng)常深入臨床一線檢查和指導(dǎo)工作,掌握各科的工作情況,定期參加院長行政查房,檢查科室的全面護理質(zhì)量,從交接班到危重病人的護理等各項制度落實情況都進行跟蹤檢查,解決實際問題、配合、指導(dǎo)各科工作發(fā)展，發(fā)現(xiàn)存在不足及時指出，實行早發(fā)現(xiàn)早改正，齊抓共管。5、加大護士長管理工作：要求護士長每日跟班查崗，每天檢查上一天的科室工作及病歷書寫情況，及時糾正、完善，把好質(zhì)量關(guān)。實行護士長問責(zé)制管理，護士長管理質(zhì)量與護士長職補獎金掛鉤。6、改進護士長夜查房工作：以指導(dǎo)工作及檢查為目的，及時掌握科室情況，檢查和指導(dǎo)一線工作，確保護理管理的持久性、確保護理安全。7、試行末位待崗制，對發(fā)生護理差錯、事故、投訴、糾紛、爭議的個人，以及護理質(zhì)量不達標(biāo)的個人，作待崗處理，經(jīng)考核合格后方可重新上崗；全年連續(xù)二次到護理部待崗人員當(dāng)月浮動分配作低聘一級處理；全年連續(xù)三次待崗人員，按有關(guān)人事管理制度執(zhí)行。三、健全護理質(zhì)量與服務(wù)管理1、健全各種制度，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實：完善各項護理管理制度，如工休會制度廣泛聽取患者及家屬建議及意見，以分析評價護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、病房管理等的達標(biāo)情況。監(jiān)督每一項標(biāo)準(zhǔn)的落實，針對病房工作不斷完善，真正落實“以病人為中心”的護理模式。2、不斷完善軟件管理：（1）進一步健全護理工作制度、各級及各班護士的崗位職責(zé)、護理常規(guī)（?？萍膊∽o理常規(guī)和操作流程）、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃等。（2）完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并采取護理質(zhì)量講評、護士例會、經(jīng)驗交流等方式讓全體護士知曉護理服務(wù)質(zhì)量的重要性、并定期考核落實情況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴途徑流暢，處理及時，事后制定整改措施，切實可行。 3、加強全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認真貫徹落實查對制度、交接班制度消毒隔離制度、手術(shù)室的管理制度、供應(yīng)室的管理制度等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 四、完善護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案1、進一步完善工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)。同時將各項工作落實到實處，深化服務(wù)內(nèi)涵，提升服務(wù)質(zhì)量。（1）不斷深化人性化服務(wù)，打造護理服務(wù)品牌，創(chuàng)新護理服務(wù)模式，實行了“六多、六有服務(wù)”?！傲唷?即：多份尊重、多一聲問候、多一些理解、多一份耐心、多一份關(guān)愛。“六有”即：看病有人引、住院有人迎、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、宣教有人講、出院有人訪。（2）把“以人為本”的理念滲透到每名護士的實際工作中去，時刻“以病人為中心”，從提高護士綜合素質(zhì)入手，對護士的儀表、禮儀、基礎(chǔ)理論、操作及護理查房進行了規(guī)范。 （3）規(guī)范健康宣教：從“以病人為中心”的角度出發(fā)，將護理專業(yè)知識與健康教育緊密結(jié)合起來，進一步規(guī)范住院及門診患者的健康教育，提高了溝通效果。2、健全護理質(zhì)控要素，改進質(zhì)控方式，使護理工作得到持續(xù)發(fā)展。（1）結(jié)合醫(yī)院護理管理新標(biāo)準(zhǔn)對質(zhì)控要素作進一步健全，改進質(zhì)控方式，采取三結(jié)合形式（平時與總評相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合、定時與不定時相結(jié)合），加大質(zhì)控環(huán)節(jié)及力度，保證優(yōu)質(zhì)質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。對全院各大臨床科室、分院、門診點，堅持每月檢查、季度分析、半年小結(jié)、全年總結(jié)。（2）由專職質(zhì)控小組對各科室質(zhì)量指標(biāo)及時進行評估、提出整改意見、并作效果追蹤。真正做到日有常規(guī)檢查、周有重點檢查、月有總體評價，每次檢查均有詳細記錄，與綜合目標(biāo)管理質(zhì)量掛鉤。（3）完善管理制度，運用PDCA管理法：通過計劃、實施、檢查、反饋的程序?qū)ぷ髻|(zhì)量進行有效控制。在護士長例會上，對近期護理工作作總結(jié)及分析，對下階段工作進行布置及安排。護理部定期和不定期進行檢查，由護理部帶隊，護士長參與，對各護理單元進行現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場辦公、現(xiàn)場指導(dǎo)。檢查后進行討論分析，對各單元存在的共性問題展開討論共同提出解決方案。（4）嚴格質(zhì)量管理，提高護理質(zhì)量狠抓護理工作的全面質(zhì)量管理，抓好質(zhì)量控制三個環(huán)節(jié)：一是質(zhì)前控制，完善各種規(guī)章制度、各級各班人員職責(zé)，制定完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一操作規(guī)程，增強全體護理人員的質(zhì)量意識。二是環(huán)節(jié)控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量是核心，做到工作有計劃、操作有規(guī)程、質(zhì)量有標(biāo)準(zhǔn)、落實有措施、行為有規(guī)范，立足于目標(biāo)，著眼于環(huán)節(jié)，使每個人能認真貫徹落實好每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量。三是終末控制，通過考核、查房、和病人信息反饋等形式，進行質(zhì)量跟蹤和綜合評價，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，立即制定改進措施，提出落實方案，做好信息反饋，為下一步質(zhì)量管理提供可靠的保證，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到每一個護理活動中。（5）質(zhì)控成績與科室獎金掛鉤：對檢查發(fā)現(xiàn)存在不足問題經(jīng)指出二次后仍未整改的科室作口頭警告，再次出現(xiàn)二次以上的科室，按情節(jié)扣當(dāng)月浮動分配分數(shù)1-2分。需要馬上解決的存在問題或重復(fù)出現(xiàn)的問題，發(fā)出立即整改通知書，要求科室限期內(nèi)作整改。這一舉措與發(fā)現(xiàn)問題就扣罰護士的處理手法相比，護士長及護士較容易接受。佛山市衛(wèi)生局及本區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，對該舉措評價較高，能體現(xiàn)人性化管理，有創(chuàng)新。3、加強重點科室管理：加強各大ICU、NICU、CCU、急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、血透室、胃鏡室、口腔科等重要部門管理，根據(jù)自身條件，進一步細化有關(guān)服務(wù)與管理細則，定期檢查、不斷改進。同時完善有關(guān)應(yīng)急預(yù)案與處理程序、請示報告制度等，并組織反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容，不定期抽查護士們掌握情況，使之更好地指導(dǎo)臨床一線工作。 五、強化服務(wù)質(zhì)量 1、全面開展人性化親情式護理服務(wù)：根據(jù)本院實際情況，制定有關(guān)人性化親情式護理服務(wù)措施，護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強專項防范措施。2、加強巡視及健康宣教、溝通、宣傳等工作：增加護士在病人身邊實際服務(wù)時間，同時利用科室宣教室定期開展專科講座及護患同樂日，建立良好的護患關(guān)系。3、加強入院宣教：新入院患者分別由接收護士及責(zé)任護士作入院介紹、疾病宣教、衛(wèi)生宣教等有關(guān)知識外，還由科護士長及時作有關(guān)協(xié)調(diào)溝通工作，提升宣教層次，及時為病人解決問題，避免不必要誤解及糾紛。4、加強基礎(chǔ)護理，保證護理措施落實到位：各危重、術(shù)后、臥床病人的基礎(chǔ)護理，落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強調(diào)危重病人護理措施必需到位，人人參與，各大臨床科室根據(jù)本科室實際情況，制定基礎(chǔ)護理完成的任務(wù)，護士長作好質(zhì)量督查，護理部不定期抽查。5、完善術(shù)前、術(shù)后訪視工作：由主管護士負責(zé)，每天到病區(qū)進行有關(guān)術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)：把握術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后處理三個環(huán)節(jié)。堅持圍手術(shù)期病人術(shù)前熱情溝通指導(dǎo)、術(shù)中全面關(guān)心、術(shù)后健康知識宣教，讓病人渡過一個完善、安全、舒適、系統(tǒng)圍手術(shù)期。為手術(shù)病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。6、開展全院送出院服務(wù)：出院患者除作好有關(guān)出院宣教指導(dǎo)外，出院時由護士長或主管護士送病人至電梯口。產(chǎn)婦出院專車送回家的服務(wù)，以便更好地拓展護理服務(wù)領(lǐng)域。7、完善出院后隨訪服務(wù)：病人出院后一周內(nèi)，護士對病人進行電話回訪，內(nèi)容包括生活、飲食、服藥、健康狀況及有關(guān)指導(dǎo)， 1-10月份共隨訪9968例，共12328人次，將溫馨服務(wù)延伸至家庭。8、延伸護理服務(wù)：為滿足不同層次人群需求，不斷延伸護理服務(wù)，如內(nèi)一科開設(shè)高血壓之家，內(nèi)二科開設(shè)糖尿病之家，婦產(chǎn)科開展新生兒撫觸、新生兒游泳服務(wù)等，拓展護理服務(wù)領(lǐng)域，深受患者及產(chǎn)婦們的好評。六、加強服務(wù)環(huán)節(jié)，提升危重癥患者的護理質(zhì)量1、加強危重病人觀察與護理記錄書寫：堅持護士長每天病歷檢閱，每月護理部進行定期及不定期病歷書寫質(zhì)量檢查，杜絕不合格病歷出科。規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度。護理質(zhì)量管理委員會在對護理質(zhì)量進行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護理部定期與不定期到科室或病案室抽查病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并進行全院護理病歷點評，提高全員書寫質(zhì)量與水平。 進一步規(guī)范護理書寫行為。2、加強應(yīng)急藥械管理：做到四定（定專人管理、定點放置、定期檢查、維修），呼吸機管路基本使用一次性管路，使用時加強觀察及有關(guān)數(shù)據(jù)分析，有異常情況，及時報告醫(yī)生處理。同時規(guī)范急救物品管理，確保完好齊備無過期，保證應(yīng)急能力。3、完善各監(jiān)護室?？乒芾?、探視、告知制度；規(guī)范生活護理、管道護理；保證監(jiān)護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、供應(yīng)室等部門進行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4、完善監(jiān)護儀、輸液泵、注射泵使用管理，保證危重病人的護理質(zhì)量。5、加強護理操作安全：加強輸血查對制度、各項護理操作前告知制度、應(yīng)用保護性約束告知制度等內(nèi)容學(xué)習(xí)與實施，規(guī)范護理操作環(huán)節(jié)，確保護理操作安全。6、建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論等工作：（1）改進全院護理查房模式，采用焦點護理查房：以解決護理問題為目的，采取不同形式，有計劃、有目的、有討論分析、有解決問題的措施、有落實措施的責(zé)任人、有追蹤的規(guī)范查房。根據(jù)查房的內(nèi)容，采取全院性護理查房或小范圍護理查房，分別協(xié)助解決全院護理的共性問題和解決局部問題，同時加強了護理薄弱環(huán)節(jié)的管理，制定一套適合我院護理實際與特點的管理方法，全面促進了我院護理工作的發(fā)展。1-10份進行焦點護理查房10次2370人參加。范圍涉及護理管理、護理應(yīng)急、護理安全、護理質(zhì)量、各科接口問題、開展新技術(shù)、新項目、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等等。形成廣開言路、民主決策、民主管理的良好氛圍，提高了護理管理體制水平、護理質(zhì)量、護理人員應(yīng)急能力。（2）科室根據(jù)病人情況，分別開展教學(xué)護理查房、?？谱o理查房、焦點護理查房、病例討論等活動，共同解決護理實際工作中的問題，分享護理經(jīng)驗。（3）開展護理會診：對重病人的護理、急救病人搶救配合與護理、重大搶救組織、新技術(shù)、新儀器、氣道護理與呼吸機管理、深靜脈穿刺及小兒靜脈穿刺、頑固性褥瘡等，分別開展常規(guī)會診、專題會診等專科會診，提高護理資源利用率，達到資源共享；強化護理人員技術(shù)合作；促進學(xué)術(shù)交流，保證新業(yè)務(wù)新技術(shù)的推廣應(yīng)用，使護士們不斷從“三基”向“三新”和“三高”醫(yī)學(xué)理論知識邁進。七、健全護理安全管理制度：1、 進一步完善有關(guān)安全管理制度、預(yù)防醫(yī)院感染管理制度、用藥安全管理制度等，并組織護士們認真學(xué)習(xí)，結(jié)合科室情況靈活運用。2、 加強護理防護管理：化療防護、職業(yè)傷害、職業(yè)暴露等有關(guān)知識及報告、處理，護理部與科室作好有關(guān)培訓(xùn)，不定期抽查護士們對有關(guān)防護知識的掌握程度，并及時完善不足之處。3、 完善專項護理安全管理制度：加強病區(qū)安全管理，制定病室內(nèi)醫(yī)療儀器及設(shè)備的安全使用管理，針對各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡的現(xiàn)象的發(fā)生危險，制定相應(yīng)防范措施，并建立相應(yīng)登記表，加強工作環(huán)節(jié)，杜絕有關(guān)該現(xiàn)象發(fā)生。4、 加強護士們安全管理知識的培訓(xùn)，每季度作重點培訓(xùn)，并作好有關(guān)記錄。5、護理部及各護理單元針對護理工作潛在不安全因素制定了風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案等。6、加強愛嬰?yún)^(qū)安全管理：加強保安與探視管理，同時加強嬰兒安全環(huán)節(jié)管理。7、護理部進一步規(guī)范護理工作，開展“五零”（零差錯、零事故、零投訴、零糾紛、零爭議）工程，轉(zhuǎn)變護理質(zhì)量管理觀念，由事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防控制，制訂有關(guān)預(yù)防措施及工作指引，提高全員安全防范意識，杜絕事故的發(fā)生。八、加強醫(yī)院感染管理：1、規(guī)范建設(shè)，提高消毒供應(yīng)水平：根據(jù)關(guān)于廣東省醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知，我院從去年開始，著手進行有關(guān)硬件及軟件上的準(zhǔn)備，做到高度重視、加大投入、規(guī)范建設(shè)，從軟件上、硬件上大力改進，對有關(guān)室間進行改造，并按需配置自動清洗干燥機、濾水設(shè)備、高壓水槍等設(shè)備；軟件上不斷學(xué)習(xí)、補充、完善、優(yōu)化，多次組織人員學(xué)習(xí)有關(guān)管理、服務(wù)質(zhì)量、消毒隔離、防護知識等；并請有關(guān)專家指導(dǎo)，切實整改。各部門積極配合，使我院供應(yīng)室從外貌上、內(nèi)部規(guī)劃上、質(zhì)量管理上均有了較大的飛躍。 2、下半年進一步加強手術(shù)室與消毒供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；完善對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評。對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。3、嚴格把好院外手術(shù)器械（植入物）質(zhì)量關(guān)，把好“三證”關(guān)，保證醫(yī)療質(zhì)量。同時加強手術(shù)室院內(nèi)感染控制管理，更換手術(shù)室間空氣動態(tài)消毒機，保證手術(shù)室間空氣消毒質(zhì)量。4、加強內(nèi)窺鏡消毒，加強手術(shù)室空氣消毒，統(tǒng)一轉(zhuǎn)用空氣凈化消毒機，在有限條件情況下，盡可能保證空氣消毒效果，保證手術(shù)安全。5、全面落實醫(yī)療廢物管理：按醫(yī)療廢物管理有關(guān)要求對照落實，做到領(lǐng)導(dǎo)重視、職責(zé)明確、規(guī)范管理、措施到位；嚴格執(zhí)行有關(guān)收集、運送、處理及監(jiān)督管理，制定有關(guān)應(yīng)急預(yù)案；所有垃圾按要求分類處理、放置、標(biāo)識清晰明確，認真落實三聯(lián)單登記制度；并實行專車運送、專人管理。對有關(guān)知識及細則作全員考核，做到人人皆知、人人皆懂、人人皆做。護理部定期對全院各科室作專項督查，發(fā)現(xiàn)不足及時指正，同時加強清潔及后勤人員有關(guān)知識培訓(xùn)，確保我院醫(yī)療廢物處理規(guī)范、及時落實防護措施，保證存放安全，交接班完善，避免醫(yī)療廢物流入社會。6、加強全院護理單元感染管理：對照新消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求，加強全院消毒隔離工作，加強手術(shù)室、ICU、產(chǎn)科、新生兒、人流室、口腔科、供應(yīng)室、普通病房、社區(qū)服務(wù)站等科室的院內(nèi)感染控制管理，注意環(huán)節(jié)管理，嚴格執(zhí)行各種消毒隔離制度、無菌操作及監(jiān)測制度。落實各項質(zhì)控監(jiān)測工作，做到按時完成、定時監(jiān)測，院感部門并作定期消毒質(zhì)量抽查，作好分析及反饋。1-10月抽查標(biāo)本達2996個，合格率為98.5%，發(fā)現(xiàn)不及格標(biāo)本及時分析找出。在區(qū)疾病控制中心院感監(jiān)測抽樣中總院標(biāo)本達標(biāo)率達100%，下伸醫(yī)療機構(gòu)達標(biāo)率99.9%，立即針對不足部分及時整改。7、對照落實衛(wèi)生部關(guān)于內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）有關(guān)規(guī)定：積極認真開展內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作的自查和整改工作，有關(guān)室間按規(guī)范進行二次改造及添置超聲清洗機、吹干機、高壓水槍、專用器械儲存柜等，并健全并落實有關(guān)內(nèi)鏡消毒的各項規(guī)章制度及操作流程，加強規(guī)范的學(xué)習(xí)，做到上下消化道內(nèi)鏡消毒槽分開，并采用酸性氧化電位水流動浸泡，每日對消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。切實保證消毒質(zhì)量，嚴格預(yù)防和控制內(nèi)鏡消毒問題導(dǎo)致的醫(yī)院感染。8、繼續(xù)認真感染性疾病防控工作：對照有關(guān)細則,切實落實各項工作。堅持安排固定護理人員在感染性疾病門診工作，堅持零報告、日報告制度，保證了工作順利開展。9、及時宣傳傳染病有關(guān)信息：有關(guān)人禽流感及豬鏈球菌感染有關(guān)疾病信息，及時組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，加大個人防護措施的落實，增大有關(guān)防護物品的儲存，充分做好人、財、物的充分準(zhǔn)備。九、完善合理配置護理單元人力資源：完善護理人員緊急替代制度、搶救及特殊事件報告處理制度，同時完善緊急狀態(tài)下護理人員資源調(diào)配方案，結(jié)合本院情況，分別成立全院應(yīng)急第一、第二、第三梯隊，科室同時成立科內(nèi)應(yīng)急梯隊，并在規(guī)定時間能集中參加大型特發(fā)性事件的搶救。同時組織應(yīng)急梯隊人員相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)，隨時保證應(yīng)急能力。平時護理部每日均下科室巡視檢查，遇到忙的科室，及時調(diào)派護理人員協(xié)助，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，確保醫(yī)療安全。十、進一步完善護士在職培訓(xùn)方案：1、基本概況：目前現(xiàn)有護理人員279人，其中副主任護師4人、主管護師30人、護師76人、護士169人，已注冊264人，未注冊15人（新畢業(yè)）。具有本科學(xué)歷8人（占3%）、大專學(xué)歷177（占64%）、中專學(xué)歷68人（占25%）、無學(xué)歷26人（占6%）。目前在讀本科9人，在讀大專66人。預(yù)計到2006年具體大專以上學(xué)歷97%以上。2、健全護理資格認定，嚴格護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作；并逐步實行特殊崗位護士的資格準(zhǔn)入（如NICU、ICU、CCU等），加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。3、按各級各類護理人員護理人員的情況，制定有關(guān)我院護理人員培訓(xùn)制度，并相應(yīng)制定每年在職護理人員培訓(xùn)計劃，做到與時俱進。4、每年護理部進行全體護理人員理論考核2次，操作考核2次?？剖颐吭路謩e作?？评碚摷凹寄芸己?。5、加強新護士培訓(xùn)：制定新護士必須掌握的內(nèi)容（熟悉環(huán)境、各種應(yīng)急措施、三基理論與操作、熟悉規(guī)范制度職責(zé)、預(yù)防醫(yī)院感染知識、?？谱o