上篇 規章制度第一章 行政管理第一節 醫務人員職業道德規范1、為加強社會主義精神文明建設，提高醫務人員的職業道德水準，改善和提高醫療服務質量，全心全意為人民服務，根據中華人民共和國醫務人員醫德規范及實施辦法和江蘇省醫德規范實施細則規定的基本原則，結合本院實際，制定本細則。2、醫德，即醫務人員的職業道德，是醫務人員應具備的思想品質，是醫務人員與患者、社會以及醫務人員之間關系的總和。醫德規范是指導醫務人員進行醫療活動的思想和行為的準則。3、救死扶傷，時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。4、尊重患者的人格與權利，對待患者，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都一視同仁。5、文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態度和藹，同情、關心和體貼患者。6、廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫謀私。7、為患者保守醫密，實行保護性醫療，不泄露患者隱私與秘密。8、互學互尊，團結協作。正確處理同行同事間的關系。9、嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平。第二節 各級各類人員醫德醫風行為標準一、臨床醫師行為標準1、以白求恩精神為榜樣，全心全意為患者服務。2、嚴格執行首診負責制，對患者滿腔熱情，對工作積極負責。耐心聽取病情訴述，認真仔細檢查。診斷治療及時準確，觀察病情細心周密，搶救患者分秒必爭，嚴格執行核心制度。3、文明用語，態度和藹，熱情關心，解釋耐心。4、因病施治。檢查、用藥合理。鉆研業務，積極開展新技術、新療法。5、尊重患者人格，保守患者隱秘。尊重患者知情權、選擇權、同意權。關心患者情緒，重視患者心理康復，構建和諧醫患關系。6、嚴守崗位，嚴格執行規章制度、操作常規，嚴防差錯事故。7、尊重同行，團結協作，構建和諧的同事關系。8、廉潔行醫，嚴格執行衛生部“八不準”規定（附后）。衛生部“八不準”一、醫療機構和科室不準實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查等開單提成辦法。二、醫療機構的一切財務收支均由財務部門統一管理，科室內部取消與醫和務人員收入分配直接掛鉤的經濟承包辦法，不準設立小金庫。三、醫務人員在醫療服務活動中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。四、醫務人員不準接受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益。五、醫務人員不準通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。六、醫療機構和醫務人員不準在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用。七、醫療機構不準違反國家有關藥品集中招標采購政策規定，對中標藥品必須按合同采購，合理使用。八、醫療機構不準使用假劣藥品，或生產、銷售、使用無生產批準文號的自制藥品與制劑。二、醫技人員行為標準1、嚴格執行醫德規范，全心全意為患者（臨床科室）服務。2、盡力方便患者，主動配合臨床。3、工作極端負責，準確、及時、安全。4、實事求是，杜絕虛假。遵守制度、常規，嚴防差錯事故。5、鉆研業務，提高技術。文明用語，有問必答。6、廉潔行醫，嚴格執行“八項承諾”（附后）。衛生部“八項承諾”1、拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包”、物品。對患者饋贈的錢物當時難以拒絕的，于24小時內上交本單位指定部門。2、拒絕接受醫療設備、醫療器械一次性衛材、藥品、試劑等生產、銷售企業或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當利益。發現企業或推銷人員有上述行為的立即通報有關部門。3、介紹患者到其它單位檢查、治療、購買藥品，或介紹他人購買醫療設備、醫療器械等，拒絕收取回扣或提成。4、開藥、儀器檢查、化驗檢查及其它醫學檢查等，拒絕收取開單提成。5、根據患者病情，規范開藥、合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。6，禮貌接診，文明待人，熱情服務，態度和藹，不推諉、訓斥、刁難患者。7、執行醫務公開、價格和收費公示制度，尊重患者的選擇權、知情權和監督權。8、執行患者住院“一日清單制”，不分解收費，不超標準收費，不自立項目收費。三、護理人員行為標準1、熱愛本職，一切從患者利益出發，高度負責，做好基礎護理、心理護理、責任制護理。2、勤學苦練，更新知識，提高技能，減輕患者痛苦。3、執行醫囑準確及時無誤。認真巡視，仔細觀察病情，患者呼叫，隨請隨到。4、儀表端莊，語言文明，親切體貼對待每位患者。5、尊重患者，保守秘密，三查七對，杜絕差錯。6、廉潔行醫，不謀私利。四、行政人員行為標準1、認真執行黨的路線、方針、政策，堅持社會主義辦院方向，帶頭遵紀守法。2、尊重知識，尊重人才。3、為每位員工構建成就事業的平臺。牢固樹立為患者、為科室、為員工服務思想，為患者、員工辦實事，構建和諧醫院。4、調查研究，工作扎實，決策民主化、科學化、規范化。5、雷厲風行，提高效率，敢抓敢管，及時解決問題。6、刻苦鉆研，開拓進取，提高工作質量和管理水平。7、以身作則，模范帶頭，勤政廉政，不以任何形式謀私利。五、后勤人員行為標準1、熱愛本職，牢固樹立為科室、為患者、為員工服務的思想。2、盡職盡責，團結協作，堅持下送、下修、下收、隨叫隨到，及時解決一線需求。3、認真學習，熟練掌握專業技能，嚴格執行操作規程，安全生產，勤儉節約。4、遵守規章制度，服從工作分配，整潔著裝，文明用語。5、增強法制觀念，自覺遵紀守法。不借工作之便損公利私。第三節 院務工作制度一、院長辦公會議制度1、院長辦公會議是全院最高行政議事和決策機構，由院長、副院長、院長助理、辦公室主任、醫務科長、護理部主任等人員組成。2、傳達上級文件、指示精神，制定本院學習、貫徹執行的意見和方案。3、討論和制定醫院建設和發展規劃，實施計劃和措施、重大改革方案、勞務分配方案等。4、討論通過年度計劃、工作總結、經費預算、決算及其它重要文件。5、討論制定醫院各項規章制度，研究執行措施。6、聽取各分管院長的工作匯報，研究處理各部門存在的問題。7、研究和部署全院階段工作。8、對全院的業務建設、行風建設、勞務分配、員工福利、行政管理、人事、財務、獎懲、經濟核算、儀器設備、后勤、保衛、基本建設等重大問題進行研究，并作出決策。9、討論研究其它重大問題，研究處理重大突發事件。10、院長辦公會議由院長召集并主持。院長外出時，指定副院長召集并主持。11、院長辦公會議在議事和決策時，要充分發揚民主，注重調查研究，廣泛聽取各方面意見，對重大問題要事先經過充分調研和反復論證，做到科學決策。12、會議記錄由院辦公室主任擔任。會議的決策和決定通過院務會傳達，或由院辦公室傳達到各有關部門執行。涉及全院性、多部門參與的工作，由院辦負責協調、組織實施。各分管領導要抓好所管部門對會議決定的貫徹執行，做好檢查和督促工作。13、院長辦公會議每周召開一次（每周一），特殊情況時，由院長臨時決定召開。二、醫院辦公室工作制度1、安排各種行政會議，負責會議記錄及文件、報告、計劃、總結等文字材料的起草，負責會議紀要、決議的印發并督促檢查執行，及時向院長匯報情況。協助院長處理日常行政事務工作，溝通職能科室的聯系。2、做好來訪、參觀和來賓接待工作，做到安排周密、妥當、熱情。3、做好行政類文件的收發、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對文件內容提出擬辦意見，對上級機關和有關單位的通知及時匯報有關領導并請示辦理意見。4、組織文件的打印裝訂工作，做到準確及時，字跡清楚，無特殊情況不得拖延。5、做好全院文書檔案的收集、整理、存檔工作，執行保密制度。6、搞好對檔案室、總機室、打字室汽車班的管理，適時安排醫院總值班工作。7、及時處理信訪，做到有登記，有結果，不積壓，不拖延。重大問題及時向領導匯報。8、院領導交辦的臨時性工作要盡快完成并及時匯報。三、中層干部院務會制度1、院務會議是重要的院級行政議事制度，由院長召集并主持。院長外出時，由副院長召集并主持。院領導、各職能部門、科室負責人參加。2、院務會議的的主要內容是：傳達上級文件、指示精神和院長辦公會議的重要決定，落實學習、貫徹執行措施；聽取各職能部門的工作匯報，檢查工作落實情況；安排部署職能管理系統近期工作，研究和解決各部門存在的問題，協調各職能部門之間的矛盾。3、各職能部門提交院務會討論的事項，應事先做好咨詢和調研，聽取不同意見，準備好有關材料，提出初步處理意見和方案，向分管領導匯報。4、凡涉及到幾個部門協辦的工作，實行“首科（室）”負責制，不得推諉、拖延，必要時向分管院長匯報，由院長協調或指令決定。重大問題應及時提交院長辦公會議研究決定。5、院務會議記錄由院辦辦公室主任擔任。會議的決定和有關安排由各有關職能部門落實執行。院辦公室負責協調和檢查。6、院務會議每兩周召開一次。四、工作人員學習培訓制度1、在院長直接領導下，根據醫療質量與業務考核需要，制定年度業務培訓、考核計劃，并組織實施。2、根據人才培養計劃和業務發展需要，安排各類專業技術人員繼續教育、短期培訓、進修等學習，定期檢查。3、有計劃選送專業技術人員參加全科醫師、護士、等業務培訓。4、執行衛生局有關繼續教育的有關規定，員工可根據課程內容選擇參加各類學術講座及培訓班，每年不得低于25學分（75學時）。5、各科室每周組織一次以上的業務學習，學習計劃由科室主任制定，并上報辦公室備案。6、每季度以各科室為單位，對醫務人員進行一次“三基”業務理論考試及技能考核，時間為季度末（40歲以下必須參加，外出進修者除外）。試題以臨床多選題為主，考試形式為閉卷筆答。學分成績由辦公室匯總、登記、備案，作為年終業務考核的一部分。7、外聘人員必須具有醫師（護士）資格證、注冊證，并在上級衛生行政部門備案，經考核試用合格后方可上崗。8、每年度末，醫院組織召開一次醫學論文交流會。五、員工考勤管理制度1、為了加強醫院各項工作的規范管理，遵守勞動紀律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，請認真執行。 2、員工每周正常工作時間為6天，各科室要根據本科室和崗位實際情況，具體安排好上班和休息。3、考勤方式及規定（1）實行全院員工打卡制度。（2）醫院辦公室負責考勤系統的管理，每月底收集完請假申請單及加班確認單，統計考勤結果，填寫出勤月報表，經醫院主管領導審核后，交財務科為計發員工薪酬的依據。（3）員工上班不得遲到、早退或曠工，上班前未打卡視為遲到，未經批準提前下班視為早退。（4）因工作原因（例如外勤公務）當天未按時打卡者，應在第二天下班前書面說明情況，經部門（科室）負責人簽名后交到醫院辦公室確認備存，否則按曠工處理。4、處罰規定（1）上班嚴格執行打卡，一天未打卡視為曠工，一天只打一次卡視為出勤半天，此打卡記錄，作為員工薪酬發放的依據。（2）曠工半天扣罰一天薪金，曠工一天扣罰三天薪金，連續曠工達三天或以上者，按自動離職處理，且不計發當月工資和獎金。（3）任何人不可代替其他人打卡，一經發現當事雙方各罰款50元。（4）遲到一次（不超過30分鐘）罰款20元，超出30分鐘視為曠工半天，每月遲到超過兩次，全院通報。（5）如遇打卡異常，請及時報告考勤人員。5、請病、事假審批（1）員工需請病假要提交病假證明書（由醫院指定醫師簽名）。（2）員工請事假在3天之內，科主任或部門負責人應根據工作需要酌情安排，簽發請假同意書，報院辦批準備案。（3）員工請事假超四天（含四天）、中層領導或中級職稱資格以上人員請事假超2天須報董事長審批，交辦公室備存。（4）院領導請假必須經董事長批準。（5）員工休完病、事假后，須經科室負責人簽銷假證明后交院辦公室考勤備存。6、本規定自下發之日起實行，醫院辦公室負責解釋。六、社會監督制度1、醫院要設立社會監督電話和意見箱并有專人負責管理。2、建立醫院領導與所在地聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反應和意見。3、不定期向患者發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。5、醫院須實施下列公開制度：（1）上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號、科室、職稱或職務等內容的胸卡。（2）張貼衛生部制定的醫務人員道德規范。（3）公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和自費藥品品種。（4）對出院患者出具其費用結算憑證。（5）公開專家門診姓名、職稱、專科、時間、掛號費標準等。（6）公開重大檢查和手術的時間安排。（7）公開張貼致患者和家屬的公開信，闡明醫院服務宗旨，明確優質服務的有關規定。七、服務社區單位代表座談會制度1、社區單位代表座談會每年召開一次，由院辦、醫務科負責安排，院領導和有關職能科室負責人參加。2、會議內容：通報醫院工作和發展建設情況，提出合作設想，征求意見和建議，共商合作互利事宜。3、對代表提出的意見和建議，要認真研究，盡快解決。對雙方達成的合作意向，要認真論證，抓緊落實。4、院辦、醫務科分別做好記錄。八、社會監督員座談會制度1、社會監督員座談會每年召開一次，由院辦、醫務科負責安排，院領導和有關職能科室負責人參加。2、會議內容：通報醫院工作和發展建設情況，征求對醫院的意見和建議。3、對代表提出的意見和建議，要認真研究，抓緊落實，盡快解決。對暫不能解決的問題要做好解釋工作，取得諒解。4、院辦、醫務科分別做好記錄。第二章 醫療管理制度第一節 醫療核心制度一、首診負責制度1、首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診患者，特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。2、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的患者應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的患者應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。4、如遇危重患者需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對已接診的患者，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。6、醫務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理。7、急診患者由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。8、凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。二、首問負責制度1、首問負責是指第一位接受詢問的醫務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指引到相關地點。2、首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。3、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或將其介紹到相關部門或指引到相關地點。4、屬于本人職責范圍內的問題，要立即給予答復。5、屬于本部門職責范圍內的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導，按領導指示答復。6、不屬于本部門、本人職責范圍內的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關部門，直到有人接待。7、對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫院有關規定按時答復。三、 談話告知制度（一）醫患談話制度1、醫患談話制度主要是為了強化患者對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。2、主管醫生對住院三天以上的患者在住院期間應進行不少于3次的談話。3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現的并發癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。詳細記錄入院醫患談話記錄單。4、 第二次談話內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重患者病情變化要做到隨時交待，并詳細記錄于病志內，必要時患者及家屬雙簽字。5、第三次談話內容是出院后患者的注意事項以及復診和隨診時間等。（二）術前談話告知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向患者或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字。2、急診手術談話簽字由總住院醫師負責。3、擇期手術談話簽字由主治醫師以上醫師負責。4、麻醉談話簽字必須由本院醫師負責。5、嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。6、術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續手術。7、擇期手術、危重患者手術前必須有符合要求的術前討論。8、特殊醫療服務談話簽字由主治醫師及以上醫師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術時間，被點名醫生不上臺等）。9、違反者應承擔相應的糾紛責任和法律責任。四、 三級醫師查房制度（一）科主任查房制度1、每周查房12次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加；節假日必須有副主任醫師以上職稱醫生堅持查房。2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。5、聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（二）主治醫師查房制度1、每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師、責任護士參加。2、對所主管患者分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。3、對危重患者應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。4、對新入院患者必須進行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排查房。6、對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。7、系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。8、檢查住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。9、決定患者的出院、轉科、轉院等問題。10、注意傾聽醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。（三）住院醫師查房制度1、對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。3、及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。4、向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。5、檢查當日醫囑執行情況、患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。五、 疑難病例討論制度1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。2、病例選擇：疑難病例一般是指5天至7天未能確診或治療困難或療效不佳的患者 ，需組織疑難病例討論。5天內未能確診的疑難病例應組織科內討論，10天內不能確診者，組織院內討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫務科，由醫務科組織有關專家進行院內疑難重癥病例討論，同時也可應患者家屬請求吸收院外專家參加。4、討論方式和討論范圍：（1）全科病例討論：由主治醫師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。（2）全院討論或外院專家參加的討論會，則由經治科室主任提出，醫務科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫務科主持。5、討論程序：由主治醫師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結果，經主治醫師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應用國內外學術理論、專業新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結，盡早明確診斷，形成統一的診療方案。6、經治科室討論前應作好充分的資料準備。應先由住院醫師與主治醫師整理有關臨床資料，盡可能寫出書面摘要發到有關醫師手中，有病理報告者可邀請病理科醫師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關人員。7、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經治醫生必須 認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學術觀點不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的疑難病例會診討論記錄本中）。8、討論內容包括：病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估。9、病程記錄（1）討論情況應及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內容包括：姓名，住院號，記錄時間 ，討論時間，主持人姓名及專業技術職務，參加人姓名及專業技術職務，討論意見，簽名等。（2）“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見 ，要求集中主題，歸納討論總結性意見，討論記錄由經治醫師書寫，主持人審閱并簽名。六、會診制度1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑難病例、危重病例、手術病理、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需進行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀人員報醫務科，由其通知有關人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會議記錄，并將會診意見摘要計入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則上一年舉行2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會和相關科室人員。6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。7、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。8、會診時應注意的問題：（1）申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。 （2）切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。 （3）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。七、危重患者搶救制度1、危重患者的搶救工作應由總住院醫師或主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。2、 搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。3、醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重患者，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。7、 危重患者搶救結果，應電話報告醫務科和科主任。八、 手術分級管理制度1、手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：（1）一類手術：簡單小型手術；（2）二類手術：小型手術及簡單中型手術；（3）三類手術：中型手術及一般大手術；（4）四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。2、各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：（1）住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。（2）主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。（3）副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。（4）主任醫師可擔當三、四類手術的術者。（5）上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。3、手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。（1）一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。（2）二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。（3）三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務科備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務科，由主管醫療副院長審批后進行。九、 術前病例討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須手術前討論。2、術前討論會由科主任主持，科內所有醫生參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。3、討論內容包括：診斷及其依據，手術適應證，手術方式，要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等檢查術前各種準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。十、 查對制度（一）臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。（三）藥房1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。（四）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（五）檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、病房。（六）放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發報告時，查對科別、病房。（七）各臨床及相關醫技科室1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（八）供應室1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。（九）特殊檢查室（心電圖、超聲波等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 3、發報告時查對科別、病房。十一、病歷書寫基本規范與管理制度1、病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女患者月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。4、書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。5、病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。6、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。7、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般患者可23日寫一次)，重危患者和病情驟然惡化的患者應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。10、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。11、凡移交患者均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。12、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。13、各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。14、出院總結應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。15、中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。十二、 交接班制度1、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。2、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交接班醫師關于值班情況的介紹，接受交接醫師交辦的醫療工作。3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急危重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。4、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急危重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。5、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班及時處理。7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十三、交班具體要求1、護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后患者情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載患者流動情況。2、交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。3、護士交班時應共同巡視患者，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及患者特殊檢查、標本收集等。4、醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重患者應在床頭交接班。5、交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉。6、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫、護、技部門的交接班按各部門制度細則執行。十四、臨床輸血管理制度1、臨床輸血技術規范是臨床輸血管理的重要依據。2、患者輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。3、患者輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。4、預定計劃3天內有效，如改期需重新預定。5、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書收入病歷。無家屬簽字的無自主意識的患者緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。7、急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。8、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同患者的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。9、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查患者的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。11、凡遇有下例情況必須按全國臨床檢驗操作規程有關規定作抗體篩選試驗：（1）交叉配血不合時；（2）對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。12、配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。患者的陪人和家屬、實習生不能取血。13、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。14、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。15、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。16、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。17、輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務科。18、輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。第二節 醫療管理制度一、醫療質量管理制度1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。5、醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。7、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。二、醫療質量管理實施細則1、醫務科要加強與各質量管理小組的聯系，到科室了解醫療質量問題，檢查督促有關規章制度的執行。2、為確保醫療質量，抓好下列重點：（1）各項醫療核心制度的落實，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例討論制度、門診首診負責制、查對制度、值班制度、請示報告制度、差錯事故登記制度等。（2）完善和落實各項診療常規和技術操作常規。（3）危重患者的搶救。（4）新醫師和進修醫師培訓。（5）節假日、下班時間危重患者的搶救。3、重視和做好嚴重醫療差錯、醫療事故、醫療糾紛的調查、討論、總結與改進措施的落實。4、每月審閱分析統計室的質量管理信息統計資料。5、科室通過落實重點制度，加強對日常工作的質量控制，檢查和督促，并認真作好記錄，科室質量管理小組要總結分析本科醫療質量情況，提出改進措施。6、科室結合工作實際，加強對醫務人員的“三基”學習、培訓和考核。7、各科結合實際，每年對規章制度、診療常規、操作規程進行檢查、改進。8、每半年至一年組織全院性醫療質量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗申請、報告單、消毒隔離、無菌操作、差錯事故糾紛、規章制度的健全及落實、主要醫療指標完成情況。9、對高質量或質量缺陷、差錯事故的典型事例進行解剖分析，給予表揚或批評，并以正反兩面典型教育全體醫務人員，樹立醫療質量是醫院工作的核心觀念。10、建立質量懲罰制度，每月查出的質量缺陷與獎金掛鉤。三、醫療安全管理措施1、為加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免醫患糾紛，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制我院醫療質量安全管理措施。2、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。全院醫務人員要加強學習，深刻領會醫療事故處理條例精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全