安徽建工集團安全文明示范工地（車間）申報表 編號：申報單位（項目）：申 報 日 期： 安徽三建工程有限公司安徽建工集團（項目）安全生產評估表（基礎施工階段） 工程名稱工程地址施工 單位負責人電話監理單位負責人電話建設單位負責人電話分包單位負責人電話結構形式項目經理電話建筑面積項目安全員電話層數開工時間電話工程造價竣工時間電話序號評估內容標準分自查分評估分1項目安全報監及基坑報建資料與現場不符合的扣10分。102工程項目施組設計及專項安全技術設計、措施及方法不全的扣4分；未按規定審批的扣3分；針對性不強的扣3分；需要論證的安全專項方案未經審查論證的扣10分。103按照建筑施工安全檢查標準進行檢查得分率。604施工現場未進行封閉圍擋的扣20分；現場門樓、圖牌未按集團規定設置的扣10分；機具、材料未按照平面布置圖布置的每發現一處扣5分；大門附近及場內道路未按要求硬化的扣10分；警標及圖牌不符合要求的扣5分；出現嚴重“臟、亂、差”或污水外流現象，嚴重擾民的扣10-20分。20合 計100項目部 意 見 項目部（章） 年 月 日監理單位意 見監理單位（章） 年 月 日建設單位意 見建設單位（章） 年 月 日生產安全部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日質量技術部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日財務部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日企業評估意 見負責人簽字（章） 年 月 日安徽建工集團（項目）安全生產評估表（結構施工階段）工程名稱施工單位項目經理電話分包單位開工時間形象進度項目安全員電話安 全 評 估 內 容內 容標準分自 查得 分評 估得 分內 容標準分自 查得 分評 估得 分安全管理10高處作業10文明施工15施工用電10腳手架10物料提升機與施工升降機10基坑工程10塔式起重機與起重吊裝10模板支架10施工機具5標準分100自查合計得分評估合計得分項目部意 見 項目部（章） 年 月 日監理單位意 見監理單位（章） 年 月 日建設單位意 見 建設單位（章） 年 月 日 生產安全部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日質量技術部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日財務部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日企業評估意 見負責人簽字（章） 年 月 日 安徽建工集團（項目）安全生產評估表（裝飾施工階段）工程名稱施工單位項目經理電 話分包單位開工時間形象進度項 目安全員電話 安 全 評 估 內 容內 容標準分自查得分評估得分按JGJ-2011建筑施工安全檢查標準檢查60查文明施工的“工完、料盡、場地清”落實情況40標準分100自查合計得分評估合計得分項目部意 見負責人簽字（章） 年 月 日監理單位意 見負責人簽字（章） 年 月 日建設單位意 見 負責人簽字（章） 年 月 日生產安全部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日質量技術部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日財務部門意見：負責人簽字（章） 年 月 日企業評估意 見 負責人簽字（章） 年 月 日安徽建工集團有限公司安全文明示范工地申報表A1（建筑、安裝、裝飾工程）建筑面積（工程造價）： 項目經理： 電話：考核內容標準分企 業自 評驗評得分監理單位或建設單位對該項目申報意見：總監（代表）： 日期： （章）安全管理10分文明施工15分腳手架10分基坑工程10分模板支架10分高處作業10分企業（項目）對該項目申報意見：負責人： 日期： （章）施工用電10分物料提升機與施工升降機10分塔式起重機與起重吊裝10分施工機具5分本表得分100分表B得分基礎施工評估結構施工評估條件審查結果：集團公司安監局：年 月 日驗評意見：驗評組負責人（簽名）：驗評人員：驗評日期： 年 月 日批準： 年 月 日注：1、自評、驗評應嚴格按集團公司安全文明示范工地標準評分；2、本表標準分根據相關驗評標準；3、申報安全文明示范工地一式三份報集團公司。安徽建工集團有限公司安全文明示范工地申報表A1（建筑、安裝、裝飾工程）建筑面積（工程造價）： 項目經理： 電話：考核內容標準分企 業自 評驗評得分監理單位或建設單位對該項目申報意見：總監（代表）： 日期： （章）安全管理10分文明施工15分腳手架10分基坑工程10分模板支架10分高處作業10分企業（項目）對該項目申報意見：負責人： 日期： （章）施工用電10分物料提升機與施工升降機10分塔式起重機與起重吊裝10分施工機具5分本表得分100分表B得分基礎施工評估結構施工評估條件審查結果：集團公司安監局：年 月 日驗評意見：驗評組負責人（簽名）：驗評人員：驗評日期： 年 月 日批準： 年 月 日注：1、自評、驗評應嚴格按集團公司安全文明示范工地標準評分；2、本表標準分根據相關驗評標準；3、申報安全文明示范工地一式三份報集團公司。安徽建工集團有限公司安全文明示范工地申報表A1（建筑、安裝、裝飾工程）建筑面積（工程造價）： 項目經理： 電話：考核內容標準分企 業自 評驗評得分監理單位或建設單位對該項目申報意見：總監（代表）： 日期： （章）安全管理10分文明施工15分腳手架10分基坑工程10分模板支架10分高處作業10分企業（項目）對該項目申報意見：負責人： 日期： （章）施工用電10分物料提升機與施工升降機10分塔式起重機與起重吊裝10分施工機具5分本表得分100分表B得分基礎施工評估結構施工評估條件審查結果：集團公司安監局：年 月 日驗評意見：驗評組負責人（簽名）：驗評人員：驗評日期： 年 月 日批準： 年 月 日注：1、自評、驗評應嚴格按集團公司安全文明示范工地標準評分；2、本表標準分根據相關驗評標準；3、申報安全文明示范工地一式三份報集團公司。安徽建工集團公司安全文明示范工地驗收專項考核表B單位： 項目：序號檢查項目及內容應得分數企業自評驗收得分1分包單位無資質證書（或不符），無安全生產許可證，未與分包單位簽訂安全協議書的，每項扣10分。102架體外側未采用密目式安全網封閉或網間不嚴，無安全網檢測報告的，扣10分。103安裝拆除單位未取得相應資質，特種作業人員未持證上崗的，每項扣10分。104項目專職安全管理人員未按規定數量委派持證在崗履責的，項目無領導帶班記錄的，項目未實行安全風險金制度的，缺一項扣10分。105高層建筑(30M或10層及以上)未按要求設置消防器材和消防水源的，缺一項扣10分。106電梯井等洞口未采取鋼筋網片隨層設置防護的，物料提升機和人貨電梯接料平臺口處未設置定型化安全門的，缺一項扣10分。107龍門架及物料提升機未裝置安全可靠連鎖門的，施工現場用電未全面使用TN-S系統的，