學習資料收集于網絡，僅供參考急性心力衰竭護理【疾病相關知識】急性心力衰竭系指由于各種原因，心肌收縮力短期內明顯降低和（或）心室負荷明顯增加，導致心排血量急劇下降甚至喪失排血功能，體循環或肺循環壓力急劇上升，所出現的血循環急性淤血綜合征。臨床上以左心衰竭較為常見，主要表現為急性肺水腫或心源性休克，是臨床上常見的急危重癥之一。【評估和觀察要點】1、身體狀況評估：生命體征：如呼吸狀況、脈搏快慢、節律，有無交替脈和血壓降低。 意識與精神狀況。體位：是否采取半臥位或端坐位。2、病史評估：既往史：了解病人有無冠心病、高血壓、風濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發因素。過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：胸部X線檢查（查看有無肺淤血征）、心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超聲心動圖檢查（查看射血分數是否正常）、心房腦肭肽檢測、中心靜脈壓監測（612cmH2O）、血氣分析、電解質。4、觀察要點：生命體征：有無心率增快，突發嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻率可達30-40次分，早期一過性血壓升高，繼而血壓持續下降直至休克。癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態：有無煩躁不安、恐懼；有無咳嗽、咳痰和咯血；有無疲乏、頭暈和心悸、胸悶、呼吸困難、觀察皮膚有無水腫、顏色及溫度的變化：有無面色灰白或發紺、大汗，皮膚濕冷。 尿量：記錄24小時出入量，觀察有無尿量減少。心電監護：有無房顫等心率失常，血氧：血氣分析、血氧飽和度的變化。【常見護理問題】1、氣體交換受損 與肺水腫淤血有關。2、體液過多：與靜脈系統淤血、腎灌注不足、排尿減少有關。【護理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點觀察并處理。2、體位 立即協助病人取端坐或半位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。3、休息與活動 急性期（一般2-4周）應絕對臥床休息，床上大小便，專人留陪。4、飲食 急性期應禁食，病情緩解后給予低鹽低脂飲食，少食多餐，不易過飽。5、急救護理 保持呼吸道通暢：床邊備吸痰器，及時清除呼吸道分泌物，分泌物較多時頭偏向一側。氧療：開放氣道，立即給予6-8升分的高流量氧氣吸入，病情嚴重者可給予面罩給氧或正壓通氣治療，以上措施無法提供時可給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。給氧時可加入50%酒精濕化，以減少肺泡內的泡沫張力。通過氧療應將血氧飽和度維持在95%-98%，迅速開放兩條靜脈通道，嚴格控制輸液速度。輸液滴數原則上應30滴分，休克搶救情況下除外。6、藥物觀察：遵醫囑正確使用強心、利尿等藥物，觀察藥物療效與不良反應。嗎啡：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。快速利尿劑：觀察尿量及生命體征的變化。血管擴張劑及升壓藥物：根據血壓調整劑量，維持收縮壓在100mmHg，對原發性高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80 mmHg為度、使用硝酸甘油、硝普鈉時要避光，血管活性藥物的使用嚴密觀察血壓的變化，預防靜脈炎的發生。洋地黃制劑：使用時應注意稀釋，靜脈推注速度超過5分鐘，并注意心率變化。7、心律失常的預防性護理 評估發生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左心室射血分數降低的患者常表現為快速性室性心律失常。檢出并預防或消除心律失常發生的誘因，如應用胺碘酮等藥物治療。持續心電、血壓監測，及時發現室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫囑采取急救措施和藥物治療。監測電解質和酸堿平衡狀況。準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設備。8、便秘的預防性護理 評估排便情況：如排便的次數、性質及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含維生素的食物;適當腹部環形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規應用緩瀉劑；一旦出現排便困難，應立即告知醫務人員，積極采取措施。8、心理護理 醫護人員應保持鎮靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產生信任和安全感，積極配合治療。【健康指導】1、向患者及家屬介紹急性心力衰竭的原因，指導其針對病因和誘因繼續治療。2、消除急性心力衰竭的誘因如避免感冒、腹瀉、輸液過快過多等，糾正貧血、電解質紊亂。3、降低新的心臟損害危險性如戒煙、戒酒，肥胖患者應減輕體重，控制高血壓、糖尿病。4、低鹽、低脂飲食，忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨，每日攝鹽量少于6g（約1啤酒瓶蓋），提倡食用低脂肪低膽固醇食物，如雞、魚肉、雞鴨蛋的蛋白、豆腐等，不建議食用肥肉、動物內臟、魚子、蟹黃等動物性脂肪和高膽固醇食物，同時應注意避免暴飲暴食。重度心力衰竭者應限制入水量并每日稱體重，及早監測病情變化。5、嚴格按照醫囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，特別是服用利尿劑時應觀察24小時的尿量情況；服用地高辛應注意服藥前數脈搏，應60次/分并觀察有無洋地黃中毒表現，如心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、黃視、綠視等，以免發生不良反應。6、密切觀察病情變化，定期隨訪。心肌梗死護理【疾病相關知識】心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌持久而嚴重缺血導致心肌壞死。臨床上表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高，心電圖進行性改變，可發生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴重類型。【評估和觀察要點】1、身體狀況評估：生命體征：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓有無異常及嚴重程度。 意識與精神狀況：尤其注意有無面色蒼白、表情痛苦、大汗或意識模糊，反應遲鈍、大小便失禁、甚至暈厥表現。疼痛的劇烈程度、持續時間，心律、心率的變化；是否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。2、病史評估：既往史：了解病人有無肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙等患病危險因素；有無心絞痛發作史，家族史；有無出血、休克、嚴重心律失常、外科手術或重體力勞動、情緒激動、飽餐等誘因；過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌標記物（查看心肌壞死程度和病情進展）、血常規、腎功能、血糖、血脂。4、觀察要點：生命體征：體溫有無發熱或不升、心率增快，血壓變化持續下降直至休克。癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態，有無胸部不適、心悸、惡心、嘔吐、乏力、頭暈、呼吸困難等伴隨癥狀；胸痛發作的特征：部位、程度、性質等。 心電監護：心率、節律的變化，有無室顫、室速等緊急情況，血氧飽和度及血氣的變化。尿量：觀察尿量的變化，病情危重時觀察出入量。【常見護理問題】1、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。2、潛在并發癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。3、有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關。【護理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點觀察并處理。2、休息與活動 急性期對臥床休息12小時，保持環境安靜，減少探視，協助病人進食、洗漱、及大小便。如無并發癥，24小時床上肢體活動，第3日房內走動，第45日逐漸增加活動量，以不疲勞為限。有并發癥應適當延長臥床休息時間。4、飲食 第1日可進流質 ，隨后用半流質：如面條、稀飯等，23日后改為軟食，宜進低鹽、低脂、低膽固醇易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜過飽。禁煙、酒。避免濃茶、咖啡及過冷、過熱、辛辣刺激性食物。超重者應控制總熱量，有高血壓、糖尿病者應進食低脂、低膽固醇及低糖飲食。有心功能不全者，適當限制鈉鹽。5、急救護理 氧療：立即給予25升分氧氣吸入通過氧療應將血氧飽和度維持在95%-98%。迅速開放靜脈通道，嚴格控制輸液速度。心電圖和血壓監測。6、藥物觀察：遵醫囑正確使用藥物，觀察藥物療效與不良反應。嗎啡或哌替啶：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。硝酸酯類：觀察血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。溶栓藥物：觀察用藥后胸痛有無緩解，皮膚及內臟有無出血等，出血嚴重應立即停止治療，緊急處理。（常用溶栓藥物有尿激酶，150200萬U30分鐘內靜脈滴注；鏈激酶，150萬U靜脈滴注，60分鐘內滴完） 7、心律失常的預防性護理 評估發生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左心室射血分數降低的患者常表現為快速性室性心律失常。檢出并預防或消除心律失常發生的誘因，如應用胺碘酮等藥物治療。持續心電、血壓監測，及時發現室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫囑采取急救措施和藥物治療。監測電解質和酸堿平衡狀況。準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設備。8、心力衰竭的預防性護理 嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、少尿、低血壓、心律加快等，聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟負擔的因素。一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。9、便秘的預防性護理 評估排便情況：如排便的次數、性質及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含維生素的食物;適當腹部環形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規應用緩瀉劑；一旦出現排便困難，應立即告知醫務人員，積極采取措施。10、心理護理 醫護人員應保持鎮靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產生信任和安全感，積極配合治療。【健康指導】1、飲食調節：低飽和脂肪飲食和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7以下，每天膽固醇200。2、控制誘因，如戒煙。3、心理指導：保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。4、康復指導：選擇適宜的體育鍛煉，以有氧運動為主，如散步、慢跑等，時間以2030分鐘為宜。5、用藥指導：嚴格按照醫囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，教會病人自測脈搏。6、密切觀察病情變化，定期隨訪，有不適癥狀及時復診。原發性高血壓的護理【疾病相關知識】原發性高血壓又稱特發性高血壓是指成人在安靜狀態下，動脈收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂，以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變，即器官重塑為特征的全身性改變。【評估和觀察要點】1、 健康史：了解有無明顯的家族史及腦卒中,冠心病,糖尿病,高脂血癥或腎臟疾患病史;飲食習慣(鹽和脂類的攝入量),有無煙酒嗜好,有無長期精神緊張,憂郁和心理應激的情況,是否從事注意力高度集中的職業,是否長期受環境噪聲及不良視覺刺激;注意發病年齡(40歲以后),是否超重等.2、身體狀況：評估病人有無高血壓,何時確診為高血壓及血壓升高水平，是否伴有心血管危險因素,靶器官損害及是否合并相關的臨床疾病及治療情況.3、觀察要點：（1）血壓的觀察；（2）并發癥的觀察：有無高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病和高血壓心臟病。【常見護理問題】1、 舒適的改變 與血壓升高有關2、 活動無耐力 與頭痛、虛弱有關3、 知識缺乏 與認知能力限制、缺乏指導有關。4、 潛在并發癥 高血壓危象【護理措施】1. 病情觀察 按病情觀察要點觀察并處理2. 生活護理 合并心、腦、腎損害者應多臥床休息，高血壓危重癥應絕對臥床休息，減少探視。3. 飲食 限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6克（相當于一啤酒瓶蓋），減少膳食脂肪，補充適量蛋白質（牛奶、魚、瘦肉等），多食蔬菜和水果。控制體重（體重指數：體重kg身高2 m）男性和女性分別為21-24.5和21-25 ，限制飲酒。4. 急救處理 臥床休息，心電監護，吸氧，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，遵醫囑準確使用降壓藥物，脫水劑，監測血壓。5. 藥物觀察 警惕服降血壓藥后出現低血壓反應，使用噻嗪類或利尿藥時應注意補鉀，防止低鉀血癥。用受體阻滯劑應注意其抑制心肌收縮力、心動過緩、低血糖等副作用。血管緊張素酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等副作用，使用降壓藥如硝普鈉、硝酸甘油等注意避光。6. 預防并發癥護理