耳源性眩暈的診治 1 醫學交流課件 平衡維持 前庭系統眩暈 Vertigo 視覺系統本體感覺系統 2 醫學交流課件 前庭神經傳導徑路 3 醫學交流課件 眩暈 Vertigo 外周性 中樞性 伴聽力下降梅尼埃病突發性聾自身免疫性內耳病藥物性耳中毒迷路炎 外傷 腫瘤耳硬化癥 先天畸形 不伴聽力下降BPPV前庭神經炎復發性前庭病上半規管裂綜合征暈動病 4 醫學交流課件 5 梅尼埃病Meniere sDisease 醫學交流課件 概述 定義 膜迷路積水 發作性眩暈 聽力下降 耳鳴和耳脹滿感 特發性內耳病高發年齡30 50歲 多數 85 單耳發病 男女發病率相當或女性稍高患病率 人群0 2 ain 2005 眩暈的5 6 醫學交流課件 典型表現 眩暈vertigo 突發旋轉性眩暈 數十分鐘 數小時 間歇期數日 數年 數十年 聽力下降hearingloss 早期為波動性 繼而轉為永久性感音神經性聽力損失 耳鳴tinnitus 間歇性或持續性耳脹滿感auralfullness 7 醫學交流課件 診斷依據 肯定診斷 2006貴陽 發作性眩暈2次以上 20分 數小時自主神經癥狀 平衡障礙 無意識喪失感音神經性聽力損失 至少1次 早期多低頻 波動 重振陽性伴耳鳴和 或 耳脹滿感排除其他疾病 8 醫學交流課件 診斷依據 可疑診斷 符合以下任何一條 要排除其他疾病僅1次眩暈感音神經性聾耳鳴耳脹滿感 ProbableMD 可能梅尼埃病 1996 眩暈2次以上 持續20分鐘 數小時 聽力正常 不伴耳鳴及耳脹滿感 前庭型MD波動性低頻感音性聾 重振陽性 無眩暈 耳蝸型MD 后2種相當于possibleMD 可疑梅尼埃病1996 9 醫學交流課件 治療 無特效治療 現有方法僅能控制眩暈癥狀 不能改變MD的病理生理過程 10 醫學交流課件 1 一般處理解釋病情 消除恐懼心理 低鹽飲食 戒除煙酒 發作期靜臥于暗室中 避免聲 光等刺激 間歇期加強鍛煉 增強體質 避免過度勞累 睡眠不足和情緒緊張 11 醫學交流課件 2 藥物治療發作期對癥處理 肌注或靜脈給藥 常用藥物 抗膽堿類藥物 山莨菪堿和東莨菪堿 脫水劑 抗組胺藥 如苯海拉明 血管擴張劑 如敏使朗 鎮靜劑 如舒樂安定 利尿劑 皮質類固醇等 12 醫學交流課件 間歇期藥物治療發作頻率很低者可不使用藥物敏使朗12mg tid利尿劑 內淋巴高壓者 間斷使用雙氫克尿噻 氨苯蝶啶查血鉀鈉三個月評估療效 眩暈控制停藥 好轉或無效再用三個月 仍無效 化學性迷路切除術或手術 13 醫學交流課件 3 化學性迷路切除術 chemicallabyrinthectomy 適應癥 頻繁發作的眩暈 藥物正規治療3 6個月無效 無實用聽力 聽力損失達60分貝以上 方法 慶大霉素鼓室內注射或滴注 多次 鼓室內放置含慶大霉素的明膠海綿 一次 原理 AmAn前庭毒性 圓窗膜半通透性有效率70 90 14 醫學交流課件 藥物配制 40mg ml慶大霉素0 75ml 5 NaHCO30 25ml使用方法 鼓膜穿刺 置管 鼓膜外耳道皮瓣 15 醫學交流課件 4 外耳道加壓治療 Barotherapy 急性發作期Maniette 美尼特 低壓脈沖發生器 5min tid鼓膜通氣管 外耳道加壓系統外耳道 鼓室 圓窗 外淋巴 內淋巴 內淋巴囊 積水減少 16 醫學交流課件 5 手術治療適合于頻繁發作 癥狀嚴重 病程較長 對工作 生活有明顯影響者 常用術式 內淋巴囊手術 Endolymphaticsacsurgery 包括內淋巴囊減壓術和內淋巴囊分流術 前庭神經切斷術 Vestibularneurectomy 迷路切除術 Labyrinthectomy 17 醫學交流課件 預后 自限性疾病 約60 80 患者 眩暈漸減輕 聽力損失中 重度綜合治療 一般處理 規范藥物治療和化學性迷路切除術 對頑固性MD效果良好 18 醫學交流課件 鑒別診斷 突發性聾 與初次發作的梅尼埃病鑒別聽力下降以高頻為主 無波動 多為中度以上聾 眩暈數天緩解 不復發利尿劑或甘油試驗聽力不改善 19 醫學交流課件 鑒別診斷 前庭神經炎 眩暈和平衡障礙持續數周至數月感冒后發病 很少復發前庭功能明顯異常無耳鳴 耳悶及聽力下降等耳蝸癥狀 20 醫學交流課件 鑒別診斷 聽神經瘤 發病緩慢 多持續性頭暈 陣發性加重耳鳴 進行性高頻聽力下降 無波動影像學檢查確診 CPA占位 內聽道擴大 21 醫學交流課件 鑒別診斷 復發性前庭病 反復發作眩暈而無耳蝸癥狀的內耳病 又名 良性發作性眩暈 前庭植物神經功能紊亂病因不明 病毒遺傳 多母系 多見于學齡兒童 青少年 多女性車船顛簸 空氣不良 擁擠 饑餓 疲勞 緊張 睡眠不足等誘發突發眩暈 惡心 嘔吐 持續數小時 間歇期正常幼兒期可有頭痛或頭暈暈車 不敢玩秋千等年長癥狀減輕或不再發作 22 醫學交流課件 23 良性陣發性位置性眩暈 BenignParoxysmalPositionalVertigo BPPV DiagnosisandTreatment 醫學交流課件 外周前庭病變 占所有眩暈的25 中老年人多見 女性發病率稍高 臨床特點 頭位改變誘發旋轉性眩暈 數秒 數十秒 無耳鳴 耳悶和聽力下降 常誤診為頸椎病 椎基動脈TIA MD等 Barany 1921 Dix和Hallpike1952 BPPV 24 醫學交流課件 Thereare5sensoryreceptorregionsassociatedwiththevestibularsystem oneintheutricle oneinthesaccule andoneeachforthe3semicircularducts 外周前庭系統解剖VestibularSystem 25 醫學交流課件 橢圓囊Utricle 位覺感受器 橢圓囊囊斑 26 醫學交流課件 半規管壺腹位覺感受器 27 醫學交流課件 發病機理1 嵴 帽 頂耳石癥 cupulolithiasis 橢圓囊的變性耳石脫落后粘附于與其相對的半規管壺腹嵴 從而使其對重力變化的敏感性增加 當頭位改變時 尤其是半規管與地心吸力平行時 可誘發壺腹嵴耳石變位 刺激壺腹神經 導致眩暈發作和眼球震顫 28 醫學交流課件 發病機理2 半規管耳石癥 canalithiasis 認為變性脫落的耳石顆粒并非粘附于半規管壺腹嵴 而是懸浮于半規管長臂的內淋巴中 當頭部處于誘發體位時 顆粒狀物沿與壺腹相反的方向運動 內淋巴也克服壺腹嵴的慣性發生相應移動 致使半規管壺腹神經異常興奮 出現癥狀 29 醫學交流課件 診斷步驟1 臨床表現 頭位改變誘發的短暫旋轉性眩暈 時間 1分鐘 可伴惡心 嘔吐 頭部靜止后癥狀很快消失 無其它耳科表現 常見誘發體位 起臥床 頭前傾 后仰 快速左右轉頭 床上翻身 等 三個半規管均可受累 但PC BPPV最常見 HC BPPV次之 而AC BPPV很少 30 醫學交流課件 診斷步驟2 體位試驗 Dix Hallpike試驗 檢查有無PC BPPV滾轉試驗 檢查有無HC BPPV注 可借助儀器觀察 記錄眼球震顫 31 醫學交流課件 Dix Hallpike試驗 32 醫學交流課件 PC BPPV患者在經過數秒潛伏期后 出現短暫眩暈發作和旋轉型眼球震顫 持續數秒至數十秒 通常為數秒 30秒 患者復原至坐位時出現反方向旋轉型眼震 上述位置重復數次后眩暈和眼震不再出現 疲勞性 33 醫學交流課件 在檢查者幫助下迅速仰臥 頭偏一側90 HC BPPV者立刻出現旋轉性眩暈和水平眼震 通常持續30 60秒 可伴惡心 嘔吐 反復試驗無疲勞現象 雙側均可誘發癥狀 癥狀較重側定為患側 PC BPPV者該體位常不能誘發眩暈和眼震 滾轉試驗 仰臥側頭試驗 34 醫學交流課件 診斷步驟3 排除其它病因 頸椎病和椎基動脈TIA 真性眩暈少見 梅尼埃病其它 突聾伴眩暈 前庭神經炎 復發性前庭病 外淋巴瘺 迷路炎 上半規管裂綜合征等 35 醫學交流課件 36 治療 藥物治療 無根治效果 間歇期或物理治療后頭暈者服用敏使朗 可減輕癥狀 物理治療 近年來普遍采用耳石復位法治療 效果良好 手術治療 醫學交流課件 37 物理治療 耳石復位法 目的 松脫 排除半規管耳石方法 Epley手法 用于治療PC BPPVLempert手法 用于HC BPPV強迫體位法 用于HC BPPV 醫學交流課件 Epley耳石復位法 2個90 38 醫學交流課件 39 醫學交流課件 Lempert耳石復位法 3個90 40 醫學交流課件 41 確診為水平半規管性位置性眩暈后 取健側臥位12小時以上 有效率達60 70 左右 無效者 可再