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姓名龍安小學心理咨詢記錄表(學生) 編號:性別班級年齡住址電話家庭狀況正常家庭撫養情況父母撫養家庭情感關系融洽自身健康狀況強健單親家庭祖(外)父母撫養一般一般重組家庭其他親戚撫養緊張體弱多病每天睡眠時間10小時以上性格自估活潑開朗學習狀態自估滿意目前情緒狀態穩定810小時抑郁內向一般急躁8小時以下平和不滿意脆弱近期的重要事與父母的關系緊張與老師同學有矛盾交友(包括異性)遇到麻煩考試緊張學習困難,成績下降家庭主要成員患病或死亡有外傷或疾病受學校處分其它(請寫明)咨詢主題主要事件情況分析輔導方案效果分析咨詢員: 時間: 年 月 日 時第( )次咨詢記錄表姓名情緒表現會談概要問題分析輔導方案效果分析備注咨詢員: 時間: 年 月 日 時
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