.護(hù)理不良事件匯總通報(bào) 2015年第四季度 谷城縣人民醫(yī)院護(hù)理部 2016年1月6日護(hù)理不良事件1：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤 2015年10月14日上午10時(shí)30分，星期二，患者，女，37歲，因“混合痔”入院，治療班護(hù)理人員在配置青霉素皮試液時(shí)誤將10%氯化鈉溶液當(dāng)成0.9%氯化鈉溶液，導(dǎo)致病人皮試結(jié)果為陽(yáng)性。經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后重新配制皮試液并更換皮試位置重新做皮試，結(jié)果為陰性。 定性：無(wú)后果事件原因分析：1、七對(duì)不到位。2、責(zé)任心欠缺。3、未按三查七對(duì)的操作流程來(lái)做。 4、此事件屬于輕度護(hù)理責(zé)任差錯(cuò)，操作護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)造成。工作中皮試、輸液操作很常見(jiàn)，發(fā)生差錯(cuò)是不允許的，應(yīng)該屬于操作者責(zé)任心不強(qiáng)，未能?chē)?yán)格三查七對(duì)造成的。5、聽(tīng)似、看似、同一藥品不同規(guī)格藥品管理不到位。無(wú)明顯標(biāo)識(shí)，未分開(kāi)存放。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、全科集中分析討論。 2、護(hù)理人員加強(qiáng)核對(duì)及相關(guān)操作規(guī)程的學(xué)習(xí)。 3、當(dāng)事人向患者本人道歉，取得諒解。 4、科室將聽(tīng)似、看似、同一藥品不同規(guī)格標(biāo)識(shí)醒目，分開(kāi)存放。護(hù)理不良事件2：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤 2015年10月22日，16時(shí)30分，辦公班護(hù)理人員處理醫(yī)囑時(shí)為了節(jié)省時(shí)間，醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑先登記，再一起保存，導(dǎo)致將病人姓名登記錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后及時(shí)和醫(yī)生溝通，最后醫(yī)護(hù)人員一起給病人做好解釋?zhuān)罱K取得病人諒解。定性：無(wú)后果事件原因分析： 當(dāng)班護(hù)理人員違反了醫(yī)囑操作流程，轉(zhuǎn)抄時(shí)核對(duì)不認(rèn)真。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、組織全科人員學(xué)習(xí)，與醫(yī)生溝通，規(guī)范開(kāi)具醫(yī)囑順序和類(lèi)型。優(yōu)化處理醫(yī)囑流程。2、堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，平時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的好習(xí)慣。護(hù)理不良事件3：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤 2015年10月26日10時(shí)，患兒男，1歲，因“腹瀉”入院，醫(yī)生開(kāi)的醫(yī)囑“思密達(dá)”口服，辦公班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未登記到“口服藥”本，致該口服藥未發(fā)給患兒，醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人未服用該藥，當(dāng)即找出該藥發(fā)給了患兒。未對(duì)患兒的病情造成影響。定性：無(wú)后果事件原因分析： 當(dāng)班護(hù)理人員違反了醫(yī)囑操作流程，轉(zhuǎn)抄時(shí)核對(duì)不認(rèn)真。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、組織全科人員學(xué)習(xí)，優(yōu)化處理醫(yī)囑流程。2、堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，平時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的好習(xí)慣。護(hù)理不良事件4：精神分裂癥患者自殺事件 患者張成平，男，29歲，于2015年10月1日因“精神分裂癥”收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用襯衣結(jié)成繩套自縊于病房窗戶(hù)欄桿上，立即將其救下，行心肺復(fù)蘇術(shù)，于凌晨4：48分宣布死亡。定性：警告事件原因分析： 1、 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠，有交班記錄未及時(shí)查看，口頭也未重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。2、 家屬陪護(hù)未強(qiáng)調(diào)其陪護(hù)職責(zé)，對(duì)陪護(hù)的要求不嚴(yán)，未做到24小時(shí)形影不離。3、 對(duì)消極患者的敏感度不夠，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，這類(lèi)患者要遠(yuǎn)離有隱患的地方，未及時(shí)作床位調(diào)整。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 科室討論分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施。2、 科室醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)均要加強(qiáng)，共同協(xié)作、防范意外事件的發(fā)生。3、 對(duì)消極患者的言語(yǔ)、行為要引起重視，加強(qiáng)防范，心理治療要加強(qiáng)。重病人安置床位時(shí)不能放在窗戶(hù)邊。4、 切實(shí)落實(shí)夜間巡視病房制度，樓上樓下兩人同時(shí)巡視，凌晨0-5點(diǎn)每1小時(shí)一次，晚上9點(diǎn)之前病人要集中在活運(yùn)室活動(dòng)。護(hù)理不良事件5：靜脈輸血外滲 患者男，74歲，因“腎衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月23日13時(shí)30分，患者足部腫脹，建立靜脈輸血通道未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹，輸血一小時(shí)后發(fā)現(xiàn)足部腫脹明顯，局部皮膚呈現(xiàn)紫紅色斑塊狀面積約1010cm。即將留置針拔除，更換輸液部位，外滲腫脹部位未作特殊處理送至血透室行血液透析。五小時(shí)后回病房行硫酸鎂濕敷喜療妥藥膏外涂，第二天腫脹消失，但仍有明顯的淤斑，病人訴外滲部位無(wú)不適反應(yīng)。定性：無(wú)后果事件原因分析：當(dāng)班護(hù)理人員沒(méi)有切實(shí)落實(shí)操作規(guī)程，輸液、輸血病人及時(shí)巡視病房。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 該事件在晨會(huì)或周會(huì)向全科人員通報(bào)，要求護(hù)理人員經(jīng)引以為戒。2、 對(duì)特殊病人（高度水腫致輸液困難、過(guò)度活動(dòng)、輸注特殊藥物）要加強(qiáng)巡視。護(hù)理不良事件6：尿管脫落 患者，男，60歲，因“腸梗阻”入院，于2015年11月20日830分，患者自行將尿管拔出，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，查看患者尿道有無(wú)損傷，更換尿管重新行留置導(dǎo)尿術(shù)，留置尿管。定性：無(wú)后果事件原因分析： 1、責(zé)任護(hù)士健康宣教不到位，沒(méi)有向患者解釋留置尿管的目的和注意事項(xiàng)，未引起患者及家屬的重視。2、護(hù)理人員巡視病房不到位。 科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、全科集中分析討論各種導(dǎo)管脫落的原因，制訂完善的護(hù)理措施。 2.、對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)教育，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。3、重視宣教加強(qiáng)護(hù)患溝通，可制成圖文并茂的的宣傳小冊(cè)子，使患者及家屬易于理解接受。 護(hù)理不良事件7：口服藥劑量錯(cuò)誤 患者男，因“高血壓、冠心病“收入院。于12月15日下午開(kāi)具醫(yī)囑厄貝沙坦分散片75mg（半片）QD,當(dāng)班護(hù)理人員在發(fā)藥時(shí)將服法寫(xiě)在藥盒上，錯(cuò)寫(xiě)為每早2片，第二天早晨查房時(shí)醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成不良后果。定性：無(wú)后果事件原因分析：1、 當(dāng)班護(hù)理人員不了解患者的病情，對(duì)患者為什么吃該藥的原因不清楚，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)藥。2、 護(hù)士發(fā)藥是沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行三查七對(duì)，僅憑自已的主觀印象發(fā)藥，而導(dǎo)致發(fā)藥錯(cuò)誤。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 理人員責(zé)任心的培養(yǎng)。2、 發(fā)放口藥服須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，打破定勢(shì)思維，杜絕藥品的發(fā)放錯(cuò)誤。護(hù)理不良事件8：輸液錯(cuò)誤 患者男，因“高血壓、冠心病“收入院。于12月15日下午開(kāi)具醫(yī)囑厄貝沙坦分散片75mg（半片）QD,當(dāng)班護(hù)理人員在發(fā)藥時(shí)將服法寫(xiě)在藥盒上，錯(cuò)寫(xiě)為每早2片，第二天早晨查房時(shí)醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成不良后果。定性：無(wú)后果事件原因分析：1、 當(dāng)班護(hù)理人員不了解患者的病情，對(duì)患者為什么吃該藥的原因不清楚，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)藥。2、 護(hù)士發(fā)藥是沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行三查七對(duì)，僅憑自已的主觀印象發(fā)藥，而導(dǎo)致發(fā)藥錯(cuò)誤。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心的培養(yǎng)。2、 發(fā)放口藥服須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，打破定勢(shì)思維，杜絕藥品的發(fā)放錯(cuò)誤。護(hù)理不良事件9：家中跌倒 患者，女，72歲，因“帶狀皰疹”在皮膚科住院。在家中上廁所時(shí)不慎跌倒。，扶起后意識(shí)清楚，無(wú)不適，頭顱CT顯示無(wú)異常。定性：無(wú)后果事件原因分析：1、護(hù)士缺乏患者外出跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)。2、患者入廁所，家屬?zèng)]有全程陪同，尤其是患者長(zhǎng)時(shí)間蹲廁及起身時(shí)要扶好患者。3、 廁所沒(méi)有蹲廁時(shí)及起身時(shí)要扶好患者。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 進(jìn)行相關(guān)案例分析學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)士跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，避免再次發(fā)生此類(lèi)事件。2、 入院后立即對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，即使入廁也需陪伴。3、 認(rèn)真做好危險(xiǎn)評(píng)估，如患者存在任何一項(xiàng)跌倒危險(xiǎn)，不管評(píng)估分值高低，都應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。護(hù)理不良事件10：用藥錯(cuò)誤 患者，男，40歲，因“混合痔”入院。主管醫(yī)生開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑“0.9%NS250ml加維生素C2g”,靜脈滴注，當(dāng)事人執(zhí)行電腦醫(yī)囑后，未打印瓶貼，導(dǎo)致患者未輸此組液體已拔針。向該患者道歉，征得患者同意后，再次給患者輸液。定性：無(wú)后果事件原因分析：1、 辦公班護(hù)理人員上午臨時(shí)醫(yī)囑太多，未切實(shí)落實(shí)三查七對(duì)（打印瓶貼后再次核對(duì)）。2、 責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)患者治療護(hù)理不清楚。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、辦公班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要切實(shí)落實(shí)三查七對(duì)。2、辦公班護(hù)士下班前應(yīng)對(duì)當(dāng)日的醫(yī)囑全部核對(duì)。3、責(zé)任護(hù)士要參與分管病人的醫(yī)生查房，及時(shí)了解分管病人的病情及治療。護(hù)理不良事件11：漏做醫(yī)囑 患者，女，35歲，因“腸梗阻”入院。主管醫(yī)生開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑“肥皂水灌腸一次”,當(dāng)事人執(zhí)行醫(yī)囑后，未做特殊標(biāo)記，也未向該患者的專(zhuān)業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)告，導(dǎo)致患者未進(jìn)行肥皂水灌腸。向該患者道歉，征得患者同意后給患者進(jìn)行肥皂水灌腸。定性：無(wú)后果事件原因分析：1、 辦公班下班之前未認(rèn)真核對(duì)今日的特殊醫(yī)囑完成情況。2、 醫(yī)囑執(zhí)行人未向責(zé)任護(hù)士傳達(dá)特殊治療。3、 責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者特殊治療不清楚。4、 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室特殊治療未制定合理流程。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 辦公班下班之前要認(rèn)真核實(shí)今日特殊醫(yī)囑，以防醫(yī)囑做后未執(zhí)行。2、 做好護(hù)士與護(hù)士之間的交流和溝通，醫(yī)囑執(zhí)行人必須向責(zé)任護(hù)士傳達(dá)所執(zhí)行的特殊醫(yī)囑，以免遺漏。3、 責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)所管病人的特殊治療做到心中有數(shù)。4、 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)完善特殊治療醫(yī)囑處理流程，降低出錯(cuò)率。護(hù)理不良事件12： 如廁時(shí)跌倒患者，女，73歲。 患者在輸液過(guò)程中因家屬臨時(shí)離開(kāi)，自己嘗試起身去衛(wèi)生間，起身過(guò)程中拖鞋太滑站立不穩(wěn)摔倒在地上，導(dǎo)致右踝部骨折。夜班護(hù)士床旁交接班及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即扶起患者，輪椅運(yùn)送，行相關(guān)檢查。進(jìn)行右踝部石膏固定術(shù)，并安撫患者及家屬。定性：無(wú)后果事件原因分析：1、 專(zhuān)業(yè)護(hù)士缺乏跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)，未做好防墜床、防跌倒警示工作，未懸掛警示標(biāo)示。2、 對(duì)特殊治療的患者，入院后做好宣教，患者及家屬對(duì)及有可能發(fā)生的跌倒危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。3、 護(hù)士過(guò)分依賴(lài)陪護(hù)人員，未在生活上給與需要的協(xié)助，未交會(huì)病人使用呼叫器。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 組織科室人員進(jìn)行相關(guān)案例分析學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)士跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，避免再次發(fā)生類(lèi)似事件。2、 入院后立即對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，告知陪護(hù)不能離開(kāi)患者，尤其下床如廁，若家屬離開(kāi)時(shí)，應(yīng)按呼叫器通知護(hù)士。3、 特殊患者班班交接，交接時(shí)再次告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)防范措施，交會(huì)患者使用呼叫器，并隨時(shí)做好護(hù)理不良事件13： 尿管脫落 患者，男，63歲。因“上消化道出血”入院，患者不能耐受留置尿管，將尿管自行拔除。事情發(fā)生后，當(dāng)班護(hù)士立即通知醫(yī)生查看有無(wú)尿道損傷，觀察患者生命體征變化及有無(wú)血尿情況。未造成不良后果。定性：無(wú)不良后果原因分析：1、 護(hù)士巡視病房不及時(shí)。2、 健康宣教不到位。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 科室對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)。2、 科室開(kāi)會(huì)討論學(xué)習(xí)，深入分析不良事件發(fā)生的原因，避免此類(lèi)事情再次發(fā)生。3、 對(duì)留置尿管的病人及家屬加強(qiáng)宣教，講解留置尿管的必要性。4、 護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，仔細(xì)凝聽(tīng)患者的感受，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)生。護(hù)理不良事件14： 輸液外滲患者，男，61歲。因“下頜骨骨折”入院，手術(shù)后入住ICU,從ICU接回后輸液通暢，留置針連接完好，更換17AA氨基酸250ml+10%KCL7.5ml時(shí)，未控制滴速。拔針后發(fā)現(xiàn)輸液部位發(fā)紅，微腫，立即給予硫酸鎂濕敷，未造成不良后果。定性：無(wú)不良后果原因分析：1、 危重病人管理不到位。2、 與ICU交接不仔細(xì)。3、 巡視病情觀察病房不到位。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 加強(qiáng)危重病人管理，嚴(yán)格控制高濃度液體滴速。2、 巡視病房仔細(xì)，認(rèn)真，不能只看滴速，還應(yīng)觀察輸液部位是否紅腫。3、 與ICU交接時(shí)應(yīng)應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人用藥情況。護(hù)理不良事件15： 用藥錯(cuò)誤患者，男，58歲。因“左內(nèi)外踝骨折”入院，護(hù)士在評(píng)估時(shí)得知患者當(dāng)天飲酒，醫(yī)生開(kāi)青霉素皮試未做，告知醫(yī)生取消此醫(yī)囑，醫(yī)生未立即執(zhí)行。于12月29日醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml+頭孢噻鎢鈉3g靜滴（于12月30日術(shù)中用）。未取消。醫(yī)生又開(kāi)醫(yī)囑用0.9%氯化鈉250ml+磷霉素4g靜滴。執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士沒(méi)有認(rèn)真查對(duì)。12月30日把藥配好后交給麻醉師。5分鐘后發(fā)現(xiàn)未做皮試立即通知麻醉師。藥物未開(kāi)始使用，未造成不良后果。定性：無(wú)不良后果原因分析：1、 接診醫(yī)生對(duì)病人病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)。2、 護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑不仔細(xì)。3、 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑不正確，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有追蹤。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、平時(shí)工作中，做好醫(yī)、護(hù)溝通。2、組織科室人員討論學(xué)習(xí)，優(yōu)化處理醫(yī)囑流程。3、堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，平時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的好習(xí)慣。護(hù)理不良事件16： 液體外漏 患者，女，56歲，因“左面部囊腫”入院，患者輸液過(guò)程中，向后靠，帶動(dòng)輸液管，導(dǎo)致接頭部位脫落，液體外漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)更換床單和輸液管道，未造成不良后果。定性：無(wú)不良后果原因分析：1、 護(hù)士巡視病房不及時(shí)，未立即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。2、 操作前未仔細(xì)檢查輸液管連接是否緊密。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 組織全科討論，找出問(wèn)題，通報(bào)批評(píng)。2、 各班護(hù)士及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、 嚴(yán)格落實(shí)操作規(guī)程，加強(qiáng)輸液管理。護(hù)理不良事件17：漏執(zhí)行醫(yī)囑患者，男，25天。因“新生兒肺炎”入院。白班護(hù)士分工合作為患兒進(jìn)行新入院各種治療，漏執(zhí)行箱式吸氧。大夜班，小夜班護(hù)士交接班時(shí)也為發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患兒入院后13小時(shí)未吸氧，次日晨間交班發(fā)現(xiàn)，立即給予吸氧，在此期間患兒未發(fā)生不良反應(yīng)。定性：無(wú)不良后果原因分析：1、 護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，查對(duì)制度。2、 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，慎獨(dú)意識(shí)差。3、 新病人接待流程不合理，未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。4、 護(hù)士長(zhǎng)管理不到位。科室處理意見(jiàn)及整改措施：1、 組織全科室學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度，交接班制度。2、 組織科室討論，提高警惕，避免類(lèi)似錯(cuò)誤發(fā)生。3、 優(yōu)化新病人接待流程，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。4、 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，細(xì)化每日檢查內(nèi)容。護(hù)理部綜合分析意見(jiàn)：本季度護(hù)理不良事件發(fā)生17例，分析發(fā)生特點(diǎn)分析一、 類(lèi)型：A、管道脫落2例：其中尿管2例。B、核對(duì)、治療、用藥、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤9例：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤3例、口服藥劑量錯(cuò)誤1例、輸液錯(cuò)誤1例、用藥錯(cuò)誤 2例、漏做醫(yī)囑1例、漏執(zhí)行醫(yī)囑1例C、輸液、輸血外滲3例：靜脈輸血外滲1例、輸液外滲1例、液體外漏1例D、跌倒2例：家中跌倒1例、如廁時(shí)跌倒1例E、自殺1例：精神分裂癥患者自殺事件1例、警告事件1例，無(wú)后果事件16例， 二、發(fā)生不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時(shí)間：人員結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師3人，護(hù)師 3 人，護(hù)士11 人。 發(fā)生時(shí)間：白班15件，夜班2件。護(hù)理不良事件原因剖析管理因素、認(rèn)知因素、行為因素、患者因素、其他因素一、管理因素：管理者對(duì)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位，培訓(xùn)力度不夠。容易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)未引起重視。發(fā)生問(wèn)題沒(méi)有組織討論，同樣的問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)，護(hù)理人員未從根本上接受不良事件上報(bào)的意義，文化氛圍和核心理念沒(méi)有形成，出現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)。需要管理者深入思考。二、認(rèn)知因素：護(hù)士長(zhǎng)管理不到位，存在死角；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)題不重視；評(píng)估不到位；風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差；醫(yī)患溝通不足。三、行為因素：觀察不到位；未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑；未及時(shí)巡視病房；操作流程不嚴(yán)格。四、患者因素：遵醫(yī)行為差；安全意識(shí)差；無(wú)家屬陪護(hù)。護(hù)理不良事件防范的重要性：護(hù)理不良事件的防范是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話(huà)題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)：提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。樹(shù)立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。護(hù)理部每季度進(jìn)行一次護(hù)理安全教育培訓(xùn)，各科室平時(shí)也要將這一工作貫穿到日常管理工作中。2、提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平：主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核定期組織理論、操作考試，以老帶新。難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成。3、提高對(duì)高危患