貧血診斷與鑒別診斷 一 概述 1 定義 外周血中單位容積內血紅蛋白濃度 Hb 紅細胞計數 RBC 和 或 血細胞比容 HCT 低于相同年齡 性別和地區的正常標準 貧血僅僅是一種癥狀 平原地區 成年男性Hb 120g L RBC 4 5 1012 L HCT 0 42 成年女性Hb 110g L RBC 4 0 1012 L HCT 0 37 血紅蛋白濃度降低最為重要 二 分類 按形態學分類 按形態形分類 按貧血程度分類 輕 90g L 中 60g L 90g L 重 30g L 60g L 極重 30g L 1 紅細胞生成減少性貧血 2 紅細胞破壞過多性貧血 3 失血性貧血 按病因及發病機制分類 造血干細胞增生和分化異常 骨髓被異常組織浸潤 細胞合成障礙 紅細胞內在缺陷 紅細胞外因素 上述兩種分類法各有優缺點 1 形態分類法對貧血的診斷能提供一些線索 2 病因和發病機制分類法對貧血的發病機制有所說明 二 造血調節異常所致貧血 骨髓基質細胞受損所致貧血 淋巴細胞功能亢進所致貧血 造血調節因子水平異常所致貧血 造血細胞刁亡亢進所致貧血 1 紅細胞生成減少性貧血 一 造血干祖細胞異常所致貧血 再生障礙性貧血 純紅細胞再生障礙性貧血 先天性紅細胞生成異常性貧血 造血系統惡性克隆性疾病 1 紅細胞生成減少性貧血 三 造血原料不足或利用障礙所致貧血 葉酸或維生素 缺乏或利用障礙所致貧血 缺鐵和鐵利用障礙所致貧血 1 紅細胞生成減少性貧血 紅細胞內在缺陷 紅細胞膜的缺陷 紅細胞酶的缺陷 珠蛋白肽連鏈量改變及分子結構變異 2 紅細胞破壞過多性貧血 紅細胞外因素 紅細胞被血清中抗體或補體所影響 機械性損傷 化學物理及生物因素 脾臟內阻留 2 紅細胞破壞過多性貧血 急性失血性貧血慢性失血性貧血 3 失血性貧血 病理生理學基礎是血液攜氧能力下降 貧血的臨床表現取決于 年齡 貧血的程度 貧血的速度 機體對缺氧的代償能力和適應能力 患者的體力活動程度 有無心腦血管的基礎疾病 三 臨床表現 1 癥狀頭痛 頭暈 失眠 記憶力下降 心悸 氣短 呼吸困難 困乏 無力 易疲勞 食欲不振 惡心 腹脹 多尿 月經紊亂等等 三 臨床表現 2 體征皮膚粘膜 瞼結膜 唇手掌蒼白 溶貧時皮膚粘膜黃染 指甲扁平或反甲 心率快 脈壓差大 心臟擴大 心臟雜音 舌質改變 三 臨床表現 3 癥狀的影響因素 1 一般Hb小于80 90g L時才出現癥狀 2 急性失血20 時 直立性低血壓急性失血50 以上時 休克 3 慢性失血 病人有耐受力 Hb30 40g L時也能生活自理 三 臨床表現 三 臨床表現 臨床癥狀和體征表現 一般表現 心血管系統表現 中樞神經系統表現 消化系統表現 泌尿生殖系統表現 其他 第一步 詢問病史第二步 全面體格檢查第三步 實驗室檢查第四步 分析 四 診斷 第一步 詢問病史 是診斷的重要基礎1 理化接觸史2 慢性疾病史 感染 腎功能不全 3 出血史4 飲食史5 營養史6 家族遺傳史7 尿色 茶色 洗肉水樣 四 診斷 第二步 體征有無出血傾向有無皮膚黃染肝 脾 淋巴結有無腫大肛門和婦科檢查不可忽視 四 診斷 第三步 實驗室檢查骨髓涂片 骨髓活檢 鐵染色 血清鐵 總鐵結合力 血清葉酸 維生素B12 鐵蛋白濃度 肝腎功能 尿糞常規 免疫學檢查 影像 內鏡 Coomb s試驗 Ham s試驗 四 診斷 第四步 分析 三系減少 單純紅系減少 網織紅細胞正常純紅再障網織紅細胞升高伴黃疸溶貧 大細胞巨幼貧正細胞正色素 AA MD 四 診斷 PNH 血紅蛋白和紅細胞壓積 低 MCV 高 血清鐵 TIBC 正常 血清鐵 TIBC網織紅細胞計數結合珠蛋白Coomb sTEST 網織紅細胞計數血清維生素B12血清葉酸 低 鐵蛋白骨髓 Hb電泳 外周血片RBC形態 球形細胞 Coomb sTest滲透脆性增高 碎片 DIC過篩試驗 鐮狀細胞 Hb電泳 有核紅細胞 Hb電泳骨髓 正常 四 診斷 貧血的實驗室過篩試驗 1 病因治療2 藥物治療3 輸血4 脾切除5 異基因造血干細胞移植 五 治療原則 治療原發病 迅速糾正出血原因 藥物性貧血應立即停藥并避免之 消除貧血的病因是治療貧血的首要原則貧血的病因決定了貧血的治療效果 五 治療原則 病因治療 1 補充造血原料如 鐵劑 葉酸 維生素B12等 2 刺激紅細胞生成的藥物EPO 雄性激素 EPO 起源于腎臟 為一種糖蛋白 促進紅系增殖 分化 成熟 主要用于腎性貧血 療效顯著 對慢性感染 惡性腫瘤引起的貧血也有一定療效 3 免疫抑制劑腎上腺皮質激素 ATG ALG CSA 4 雄激素 5 造血生長 五 治療原則 藥物治療 輸血 五 治療原則 輸血 脾切除 自免溶貧 脾亢等 胸腺切除 胸腺瘤所致純紅再障 五 治療原則 脾切除 異基因造血干細胞移植 五 治療原則 移植 貧血鑒別診斷 1 判斷有無貧血和貧血的程度 1 可以通過檢查Hb RBC和Hct三個參數得出結論 其中以Hb檢查最為關鍵 成年男性兩次檢查Hb 120g L 成年女性兩次檢查Hb 110g L就可以診斷 居住在高原地區者除外 一般來講 貧血時Hb和RBC數減低是一致的 每減少10g LHb與減少0 33 10 12 LRBC數相當 但是 缺鐵性貧血時Hb減低的程度明顯于RBC數 而巨幼細胞性貧血時RBC數減低的程度明顯于Hb 診斷貧血時 一定要排除自身的生理性變化 年齡 性別 妊娠 精神因素 生活的地理位置都會影響Hb和紅細胞的數量 例如新生兒的紅細胞和Hb較高 兩周后恢復正常 女性由于月經和內分泌影響 RBC和Hb都比男性偏低 妊娠中后期 由于血容量增加 RBC和Hb相對減低 激動 恐懼 寒冷會使RBC和Hb一時性增高 長期生活在高原地區的人 RBC和Hb偏高 此外血容量的變化 如脫水和水腫 也會影響RBC Hb和Hct的檢測結果 1 判斷有無貧血和貧血的程度 2 2 形態學分類 從形態學分類上對貧血的類型做出診斷 可以通過四個參數進行分析 紅細胞平均容積 MCV 紅細胞平均Hb含量 MCH 紅細胞平均Hb濃度 MCHC 紅細胞容積分布寬度 RedCellsVolumeDistribution RDW 貧血的形態學分類及常見疾病 不同情況的RDW和MCV與常見疾病的對應關系 3 紅細胞直方圖分析 1 貧血形態學分類時 還應當結合紅細胞直方圖分析 正常的紅細胞直方圖 其峰值所對應的是紅細胞的MCV 其底線的寬度基本代表RDW 基本上呈現一個正態曲線 3 紅細胞直方圖分析 2 從直方圖上形態變化上可得到不同貧血的診斷特點 例如 缺鐵性貧血為小細胞性貧血 直方圖曲線左移 而缺乏葉酸或維生素B12的營養不良性貧血為大細胞性貧血 直方圖曲線右移 鐵粒幼細胞性貧血會在直方圖上出現雙峰 表明患者有體積大小不同的兩類紅細胞 3 紅細胞直方圖分析 3 此外紅細胞直方圖還可以幫助臨床醫生估計治療效果 例如 缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血 在治療前紅細胞中可能存在小紅細胞與正紅細胞和大紅細胞與正紅細胞兩個群體 因此在直方圖上可能有兩個峰 隨著治療 紅細胞形態逐漸趨于一致 直方圖逐漸變成一個峰 直方圖截距的出現和增高 可能提示有極小紅細胞 紅細胞碎片 巨血小板以及血小板聚集塊的出現 在這種情況下 進行外周血片的人工顯微鏡檢查是必要的和必須進行的 4 按造血的增生狀況分類 1 按造血的增生狀況 可分成增生性貧血和不增生性貧血 一個簡單的過篩試驗是外周血的網織紅細胞計數 RET 4 按造血的增生狀況分類 2 網織紅細胞是從幼稚紅細胞向成熟紅細胞發育過程中的過渡細胞 這類細胞在外周血中的數量反映了骨髓造血的情況 網織紅細胞 未完全成熟的紅細胞 胞質內有藍色顆粒和細網狀結構 4 按造血的增生狀況分類 3 網織紅細胞升高 網織紅細胞下降 4 按造血的增生狀況分類 4 網織紅細胞計數還可以幫助臨床醫師判斷貧血的治療效果在正確治療后Hb和RBC大約需要1 2周時間才開始上升 時間緩慢 而網織RBC在3 5d內即可升高 因此可作為治療效果評價的早期指標 在骨髓及外周血干細胞移植后 網織RBC也可作為移植是否成功的指標 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 1 外周血涂片紅細胞形態的觀察 除了對紅細胞進行定量性檢測外 認真觀察外周血中紅細胞的形態 對鑒別貧血的類型有著重要意義 正常紅細胞大小不等 直徑為6 9 m 體積相差并不懸殊 RDW 15 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 2 正常紅細胞呈現為圓形雙凹狀 中心區域Hb含量相對周邊較少 故呈現中心淡染 稱為中心淡染區 約為紅細胞直徑的1 3 大紅細胞 小紅細胞 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 3 在疾病狀態下 紅細胞出現異常 例如 球形紅細胞形態呈小球狀 直徑2 6 m 主要見于遺傳性橢圓形紅細胞增多癥 自身免疫性溶血性貧血 Hb病 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 4 靶形紅細胞形態為中心出現Hb濃集 紅細胞變薄 呈靶狀 常見于地中海貧血 嚴重缺鐵性貧血 某些Hb病 肝病和脾切除后 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 5 結構異常有嗜堿性點彩紅細胞 卡波環 豪 周氏小體 主要見于增生性貧血 如溶貧 惡性貧血 也是病態造血的特征 如骨髓病態造血 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 5 嗜堿性點彩紅細胞 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 5 卡波環 5 外周血涂片紅細胞形態的觀察 5 豪 周氏小體 6 鑒別單純貧血 1 為了鑒別貧血病人是單純貧血 還是同時伴有其它血細胞減少 則需了解該病人的其他血象 例如白細胞和血小板計數 6 鑒別單純貧血 2 單純貧血 一般缺鐵性貧血大部分巨幼細胞貧血大部分溶血性貧血 6 鑒別單純貧血 3 全血細胞減少 再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合征骨髓纖維化部分溶血性貧血 如陣發性睡眠性Hb尿 7 必要的生化檢查 1 必要的生化檢查 有些貧血與造血原料缺乏有關 可以通過檢查血清中相關物質幫助診斷 溶血性貧血是紅細胞大量破壞產生的 因此可以通過反映膽紅素代謝的生化指標進行初步診斷 1 缺鐵性貧血的診斷可以檢查鐵代謝生化指標 如血清鐵 血清總軼結合力 血清鐵蛋白 轉鐵蛋白飽和度 紅細胞內游離原卟啉 轉鐵蛋白和轉鐵蛋白受體 7 必要的生化檢查 2 1 缺鐵性貧血的診斷應包括缺鐵 缺鐵性紅細胞生成和缺鐵性貧血三個階段 缺鐵期紅細胞的各項參數和血清鐵正常 只是骨髓鐵減少 轉鐵蛋白受體減少 缺鐵性紅細胞生成期紅細胞的各項參數正常 紅細胞內游離原卟啉增加 轉鐵蛋白和轉鐵蛋白受體減少 7 必要的生化檢查 3 2 巨幼紅細胞貧血的生化檢查 血清葉酸VitB12 7 必要的生化檢查 4 8 溶血性貧血的實驗室檢查 1 溶血性貧血 HA 是由于某一些原因使紅細胞破壞增加或壽命縮短 超過了骨髓代償能力所引起的一類貧血 8 溶血性貧血的實驗室檢查 2 溶血分血管內和血管外兩種 紅細胞直接在血循環中破裂 紅細胞的內在物質 Hb 被釋放到血漿中 是紅細胞在脾臟 肝臟中被巨噬細胞吞噬后被破壞 血管內溶血 血管外溶血 8 溶血性貧血的實驗室檢查 3 這兩種溶血的發病機制是不同的 因此 臨床表現和實驗室檢驗的特點也不相同 無論是血管內溶血 還是血管外溶血都要按照以下三個診斷步驟進行 做相應的檢查 1 是否為溶血性貧血 8 溶血性貧血的實驗室檢查 4 血清間接膽紅素 網織紅細胞 紅細胞壽命 2 血管內溶血和血管外溶血的實驗室鑒別 8 溶血性貧血的實驗室檢查 5 3 溶血原因的診斷 常用特異性診斷試驗有 抗人球蛋白試驗 主要用于自身免疫性溶血性貧血的診斷 酸溶血試驗 主要用于陣發性睡眠性Hb尿的診斷 紅細胞機械脆性試驗 主要用于遺傳性球型紅細胞增多癥的診斷