中南大學湘雅二醫院普胸外科劉文亮 全腔鏡下肺葉切除術體會 全腔鏡下肺葉切除術 認可2006年 2010年美國國家癌癥綜合網 NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN 肺癌治療指南中均明確指出 VATS肺葉切除對于可切除的肺癌來說是一種可行的選擇 這意味著全胸腔鏡下肺葉切除術用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經得到肯定 全腔鏡下肺葉切除術 選擇手術適應證和禁忌癥是相對的 需結合臨床實際情況選擇 手術方式取決于手術操作者的經驗適應證 1 需要肺葉切除的良性病變 2 早期 a期肺癌 小于5cm 周圍型無淋巴結外侵或鈣化禁忌癥 1 中心性肺癌和縱隔淋巴結轉移及外侵 2 胸腔內有嚴重致密粘連者 包括嚴重的炎性病變和胸膜融合 相對 有時腔鏡下容易 3 IIB IIIB期NSCLC癌組織侵及主支氣管或侵及肺動脈主干 4 不能耐受單肺通氣 良性單切肺葉時單項式有優勢 5 體積較大的腫瘤 直徑 6cm 原則與開放手術相同的腫瘤原則 無菌 無瘤與開放手術相同的外科原則 安全 有效 微創 全腔鏡下肺葉切除術 術前準備良好的影像學評價 定位 定性 局部切除or肺葉切除 尤其對深部結節病變要重視 準確的纖支鏡檢查 定位 定性 支氣管情況 要注意支氣管粘膜有無種植等異常 全腔鏡下肺葉切除術 體位健側臥位 略呈折刀體形 患肢前伸或上舉 注意不能過度牽拉 以免術后患肢疼痛 全腔鏡下肺葉切除術 手術切口 很重要 微創 美容提供良好外科視野便于術中緊急開放手術根據病變部位 操作方式不同而改變 目前根據醫師習慣 愛好不同而不同 全腔鏡下肺葉切除術 切口種類2孔 腔鏡孔 單操作孔3孔 腔鏡孔 1操作孔 1輔助孔4孔 腔鏡孔 1操作孔 2輔助孔 全腔鏡下肺葉切除術 切口種類2孔 腔鏡孔 單操作孔必要時腔鏡孔可做操作孔用國內有學者開展 可行但不方便 不便推廣 全腔鏡下肺葉切除術 切口種類3孔 腔鏡孔 1操作孔 1輔助孔常用 尤其適合單項式操作模式 全腔鏡下肺葉切除術 切口種類4孔 腔鏡孔 1操作孔 2輔助孔也常用 方便 尤其適合傳統操作模式 全腔鏡下肺葉切除術 切口定位 全腔鏡下肺葉切除術 腔鏡孔 一般選擇在第7或8肋間腋前 中線間 切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異輔助操作孔 位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定 以方便手術操作為原則 腋后線 肩胛下角線間第7或8肋間主操作孔 第4或5肋間腋前線 可根據手術需要和切除肺葉的不同而定 一般應遵循距離肺門較近的原則 長約3cm 糾結切口越少越好 保證手術效果 手術目的 的前提下越小 越少 越隱蔽越好 在切口數量與操作方便來選 應首選操作簡單的情況下不去過多的增加切口 首先要保正手術質量切口開長1cm 適應癥增加一倍 不這么認為 全腔鏡下肺葉切除術 分工 全腔鏡下肺葉切除術 主刀 切左肺站病人腹側 切右肺站病人背側 雙手協調工作 一手持吸引頭清除煙霧 協助暴露和牽拉 叉 一手持電凝鉤 刀 幾乎所有操作通過電凝鉤反挑重要結構周緣組織完成 持鏡助手 很累 視野要穩定一助手 較輕松 用腔鏡特制的圈鉗 環鉗 把肺向需處理的結構相反方向翻開和牽引 造成對抗 下肺向上 上肺向后 手術方式選擇傳統式 從打開葉間裂開始處理血管和支氣管完成解剖性肺葉切除 A V B或V A B特點 1 與傳統開放手術思路一致 胸外科醫生比較熟悉操作程序 2 肺裂發育不良時曾作為禁忌癥 3 對助手要求高 4 對肺葉翻動頻繁 全腔鏡下肺葉切除術 手術方式選擇單向式 淺 深向一個方向推進 相當于傳統的逆行切除 并且形成了一套固定模式 沿肺門平面自下向上 肺下葉切除 從前向后 肺上葉切除 先切斷血管和支氣管 最后用內鏡切割縫合器處理葉間裂特點 1 思路清晰 不必翻動肺葉 2 對肺裂發育不好的更是其優勢所在肺裂破壞輕 術后不易漏氣 3 易學 易推廣 4 對助手要求不高 全腔鏡下肺葉切除術 工具選擇長電刀 鉤 常用于游離粘連 手控方便 快捷 受長度限制長電鉤 便于精細分離與解剖 腳控開關需協調適應超聲刀 止血效果好 離斷組織慢 前方組織不確切切割縫合器 愛惜龍45 60 ATW35 45 便宜實用 全腔鏡下肺葉切除術 材料選擇肺動脈 結扎 省錢 血管夾 方便 切割縫合器肺靜脈 切割縫合器 白釘 支氣管 切割縫合器 綠釘 肺裂 切割縫合器 藍 綠釘 全腔鏡下肺葉切除術 中轉開胸 胸腔粘連 曾是腔鏡手術禁忌癥 非致密鈣化的粘連大多在腔鏡下耐心分離更容易腫瘤外侵 累及血管或支氣管近端 術前須仔細判斷病情雖有學者嘗試腔鏡下袖式切除 但不建議淋巴結鈣化 中國人肺結核感染十分普遍 與發達國家患者有明顯不同 這類患者在開胸手術時都有一定的困難 在胸腔鏡下操作困難將更大 采取銳性鞘內解剖方式成功率高 如仍然不成功 則中轉開胸出血 病例選擇不合適或操作不當 如可控制 可腔鏡下縫合修補 如不可控盡快開胸 全腔鏡下肺葉切除術 常見問題 一 血管撕裂 常見于左上肺葉切除 游離切斷左上葉支氣管時撕裂左上肺動脈尖前支 也可見于其他肺葉切除時操作不當引起血管損傷預防 左上肺靜脈切斷后 先處理尖前支肺動脈為游離切斷左上葉支氣管提供間隙 分離操作仔細 輕柔處理 一旦發生意外損傷出血 不能用血管鉗盲目鉗夾 以免加重血管損傷 若損傷較輕 肺門解剖結構清晰 出血部位和血管損傷情況較為明確 可及時吸盡周圍血液經胸壁小切口用無創血管鉗控制出血 再酌情進一步處理 若出血量大 且肺血管損傷和肺門解剖結構不清時 應立即經小切口用紗布壓迫出血點進行有效的暫時止血 同時及時轉為開胸手術 常見問題 二 誤傷血管 1 切斷左上肺靜脈時誤傷左下肺靜脈 常見于上 下肺靜脈共干為一支血管的變異預防 常規先切斷下肺韌帶 即可分辨出下肺靜脈解剖有無變異 2 切斷右上或下肺靜脈時誤傷右中肺靜脈 常見于右中肺靜脈有一支匯入后段上肺靜脈變異 以及右中肺靜脈有一支匯入下肺靜脈變異預防 較困難 術中解剖仔細 遇血管有異常增粗或變細要小心 分辨有無變異 常見問題 三 誤傷支氣管切斷左上 或下 葉支氣管時誤傷左下 或上 葉支氣管 也可見于切斷右下葉支氣管時誤傷右中葉支氣管造成狹窄預防 熟悉解剖 常規切斷支氣管前先膨肺確認 即可避免 常見問題 四 乳糜胸 常見于左上肺葉切除時第5 6組淋巴結清掃區域或右上肺葉切除時清掃第3 4組淋巴結清掃區域預防 淋巴結清掃時整塊切除以超聲刀為主 所在區域噴化學膠封閉 必要時所在區域軟組織應予以結扎為宜 常見問題 五 切口種植 可見于縱隔淋巴結陽性病例 清掃淋巴結時夾碎組織直接從暴露的切口取出預防 1 使用切口保護套 2 養成良好習慣 盡量清掃淋巴結時整塊而不是不夾碎組織 切下組織應常規于標袋中取出 淋巴結也不例外 3 術中用大量無菌水沖洗胸腔及切口可以減少播散和種植 常見問題 六 術后漏氣 可見于肺氣腫 哮喘 肺大皰性病變 長期吸煙和使用激素等藥患者 肺裂發育不良又采取的傳統解剖式肺葉切除 肺組織破壞明顯預防 1 采用單項式操作方式 優勢 減少對肺裂的破壞 2 特殊病例可術中打磨壁層胸膜 3 術中肺門區覆蓋柰維等材料 心語 微創技術包括胸腔鏡等精密設備 更包括手術前后的準備和手術中的操作 相關的操作規程和治療原則 更為重要的是我們心中的微創理念 病情千變萬化 術前認定的手術適應癥并不能保證完全能用腔鏡完成 患者的安全和健康是第一位的 中途轉開放手術都不能算失敗 心語 全胸腔鏡