醫用黏膠相關皮膚損傷MARSI 兒科 背景 定義 類型 預防 講述本主題的背景 意義 影響等 講述MARSI定義 黏膠定義 病理生理及病因 講述MARSI的分型及臨床表現 講述25條專家共識的建議 背景 現狀 國外研究情況 2013年出的一份專家共識 這份共識由國際皮膚護理及造口護理協會牽頭 共計23位專家共同討論形成 參與的專家涉及老年科 皮膚科 傷口造口 電生理 腫瘤 圍手術護理 姑息治療 感染控制 危重護理 整形手術 新生兒 物理治療 整形科 兒科靜療護士等 可發生在所有醫療機構和各個年齡段人群 1 髖關節和膝關節手術術后發生率高達41 2 心臟ICU和外科住院病房發生率未13 0 和12 7 3 住院兒童的發生率達17 4 1 郭艷俠 蔣琪霞 皮膚撕裂傷危險因素研究進展 J 護理學報 2015 22 6 23 25 DOI 10 16460 j issn1008 9969 2015 06 023 2 TerN YavuzM AydogduS etal TheEffectof2AdhesiveProductsonSkinIntegrityUsedforFixationofHipandKneeSurgicalDressings ARandomizedControlledTrial J WoundOstomyContinenceNurs 2015 42 2 145 150 DOI 10 1097 WON 0000000000000112 3 FarrisMK PettyM HamiltonJ etal MedicalAdhesiveRelatedSkinInjuryPrevalenceamongAdultAcuteCarePatients ASingle CenterObservationalStudy J WoundOstomyContinenceNurs 2015 42 6 589 598 DOI 10 1097 WON 0000000000000179 4 MeLaneKM BeokoutK McCordS etal The2003NationalPediatricPressureUlcerandSkinBreakdownSurvey J WoundOstomyContinenceurs 2004 31 4 168 178 發生率 現狀 國內研究情況 65 6 的護士聽說過MARSI 34 4 表示從未聽說過 100 未接受過醫院預防MARSI額規范培訓 40 4 表示缺乏MARSI相關知識和預防技能 81 6 護士不了解2016INS指南中提出的 請注意使用導管固定裝置引起的醫用黏膠相關性皮膚損傷 MARSI 更換固定裝置時應注意評估皮膚情況 注意因年齡 關節運動和水腫等情況所致皮膚損傷的潛在風險 I 何嬌波 尹志勤 鐘小華 臨床護士預防醫用黏膠相關性皮膚損傷知信行現狀與影響因素分析 J 護士進修雜志 2017 32 17 1544 1547 現狀 護士知曉率 定義 MARSI 是指移除粘膠產品后的30分鐘或30分鐘以上的時間內出現持續性紅斑和 或其他的皮膚異常 包括但不限于 水皰 大皰 糜爛或撕裂 定義 醫用粘膠相關性皮膚損傷 醫用黏膠 醫用膠膠布 是組成各種產品 包括膠布 敷料 電極片 造口袋等 的其中一種成分 用于固定外部醫療裝置 拉合傷口邊緣 促進傷口愈合 黏膠面 醫用黏膠相關定義 指因醫療需要 在塑料 織物材料上涂以醫用黏膠 由具有壓力敏感性的粘貼面和作為黏膠載體的背襯共同組成的產品 用于覆蓋 保護傷口 拉和傷口邊緣 包括丙烯酸酯 硅酮 水凝膠 水膠體敷料 聚氨酯 天然膠 氧化鋅 病理生理 仍未被完全揭示當黏膠和皮膚之間的粘性強于皮膚細胞和細胞之間的連接時 則容易導致表皮部分或完全分離膠布揭除時 即便有時并無肉眼可見的損傷 但表皮細胞層之間常常發生脫離 反復的粘貼和揭除膠布會明顯削弱皮膚的屏障功能 甚至導致局部的感染 從而出現皮膚問題 原因 兒科MARSI發生相關因素 年齡因素新生兒和嬰幼兒 尤其早產兒基礎疾病1患兒濕疹 皮炎 大皰性表皮松解癥等皮膚疾病2合并有糖尿病 腎功能不全導致全身水腫 營養不良 脫水以及免疫力低下的患兒選擇黏膠劑產品不正確 兒科MARSI發生相關因素 人為操作因素1長期機械通氣的患兒 反復在同一部位用膠帶固定氣管插管2使用輻射床 藍光箱 保暖箱內的新生兒 加熱后膠帶的粘性增加 膠帶移除時動作粗暴等引起3穿刺消毒未徹底干燥即粘貼敷貼 易引起過敏性或者接觸性皮炎4敷料或者膠帶黏貼和移除方法不正確5黏貼造口袋 電極片或者更換敷料前未使用皮膚保護劑 類型 機械性損傷表皮剝脫張力性損傷和水皰皮膚撕裂傷 接觸性皮炎過敏性皮炎毛囊炎浸漬 類型 機械性損傷 表皮剝脫 黏膠移除導致皮膚角質層一層或者多層被一同移除損傷一般是表淺的 性狀不規則 皮膚可見光澤 可以紅斑或水皰 常發生極端年齡 但是各年齡段都可能發生兒科發生率8 17 皮膚撕裂傷 由剪切力 摩擦力所造成的皮膚之間的分離 能造成部分或全皮層的損傷皮膚撕裂傷科分為1型 皮膚無缺失2型 皮膚部分缺失3型 皮膚全層缺失 類型 機械性損傷 張力性損傷 使用的膠帶或者敷料質地比較堅硬 黏貼不當 皮膚出現腫脹或關節活動是而形成剪切力 導致表皮和真皮之間分離 水皰常出現在皮緣處張力性損傷臀部 膝部手術后發生率6 41 大量的膠帶固定加壓敷料 關節部位的移動 皮膚摩擦和組織水腫增加張力性損傷的風險 類型 機械性損傷 接觸性皮炎 醫用粘膠是化學物質導致的非過敏性 刺激性接觸性皮炎皮膚未干燥就用粘膠產品會增加發生率受累區域與膠布粘貼區域一致局部發紅 腫脹 甚至有水泡 持續時間短 類型 皮炎 過敏性皮炎 真正與粘膠相關的過敏性皮炎的發生率尚不清楚對于疑似過敏性皮炎 應立即考慮適宜的調查 如斑貼試驗或過敏性試驗 受累面積等于 超出暴露區域多表現為紅斑 水泡 瘙癢性皮炎持續時間約1周左右 類型 皮炎及其他 毛囊炎 由于剃毛發后使用黏膠產品 導致細菌滯留在膠帶或者敷貼下兒引起的毛囊的炎性反應表現為毛囊周圍的紅腫 可為非化膿性的丘疹或膿皰 類型 皮炎及其他 皮膚浸潤 密閉膠帶下的膠帶會引起皮膚浸潤和刺激由于皮膚處于過度潮濕時間過久所致皮膚起皺 呈白色 灰色皮膚變軟 易因摩擦力及刺激導致皮損 且滲透性增強 類型 皮炎及其他 類型 MARSI專家共識 醫用黏膠使用過程中的常見誤區 評估 使用含粘膠劑的產品期間 應每日對皮膚損傷證據進行評估或在更換粘膠裝置時進行評估 這對于那些出現于膠粘劑相關損傷風險高的患者尤為重要 2 對于所有與醫用粘膠劑相關的皮膚損傷 應進行全面評估 已確定損傷嚴重程度并指導相關傷口控制 4 獲得患者的已知或疑似過敏及敏感病史 以最大限度地降低出現于醫用膠粘相關皮膚損傷的風險 對于疑似過敏性接觸性皮炎 應立即考慮專診和 或適宜調查 如斑貼試驗或過敏性試驗 2 3 4 1 預防 識別出現于醫用膠粘相關皮膚損傷風險高的患者是預防此類損傷的關鍵 皮膚護理 包括預防與膠粘劑相關的損傷 對于所有醫療保健提供者而言均應是一條護理標準 良好的營養和水化有利于預防與醫用膠粘劑相關的皮膚損傷 根據預期用途 解剖位置 采用的膠粘劑以及使用部位的環境條件 選擇最為適宜的膠粘產品 5 6 7 8 9 適宜的產品選擇必須考慮含膠粘的產品的各種特性 如膠粘溫和程度 透氣性 拉伸性 舒適度和柔軟性 使用有機硅膠粘劑固定某些裝置時必須慎重小心 原因是相關操作可能導致次優粘附或粘附失敗 選擇和使用醫用膠粘產品時 對水腫部位的皮膚移動進行預測 選擇用于固定關鍵裝置的醫膠粘產品時 應考慮粘附不足和 或粘附失敗后可能產生的潛在不良后果 在選擇和使用醫用膠粘產品時 對受傷 手術或其他處理后可能發生的皮膚變化和 或關節移動進行預測 預防 硅膠類產品 1 與其他硅膠產品粘貼不牢 2 用于管道的固定目前沒有評估 要慎重 10 11 12 13 14 預防 沿著Langer線或穿過Langer線敷用時 對皮膚張力法則 Langer線 和醫用膠粘產品效果進行考慮 使用膠粘產品之前對皮膚阻隔劑的應用進行考慮 限制或避免使用諸如復方安息香酊等提高膠粘劑粘性的物質 針對含膠粘產品 采用正確的使用和移除方法 考慮使用醫用膠粘去除劑以最大限度降低不適感和與膠粘產品移除相關的皮膚損傷 是在身體表皮被牽制時所推斷出的線隙 結果是皮下主軸連接組織 膠原 纖維 改變表皮方向 16 18 15 17 預防 電動設備應進行維護和監視 避免電灼傷 對暴露于膠粘劑材料的部位進行感染性監視 以能夠預防污染的方式儲存和使用含膠粘產品 推薦采用供單個患者使用的膠粘產品 治療與醫用膠粘劑相關的皮膚損傷時 應采用基于證據的傷口護理原則如7日內保守控制對于醫用膠粘劑相關的皮膚損傷無效或保守護理時出現傷口惡化 應咨詢合適的皮膚或傷口護理專業人員 治療 有必要進行深入研究 以擴大關于膠粘劑性能和時候的科學知識 包括與醫用膠粘劑相關的皮膚損傷發生的機制 預測 預防 評估和文件記錄 治療 進一步研究 MARSI防范措施 評估 定期評估皮膚當皮膚發生損傷時 評估其損傷嚴重性獲取病患既往史 探討疑似過敏和敏感性探討疑似過敏性接觸性皮炎 預防 識別出現與醫用粘膠相關性皮膚損傷風險高的患者是預防此類損傷的關鍵皮膚護理 包括預防與粘膠相關的損傷 對于所有醫療保健提供者而言均應是一條護理標準良好的營養和水化有利于預防與醫用粘膠相關的皮膚損傷如果發生過敏性皮炎 以后就不能再使用同類產品 粘膠的選擇 1 使用粘膠產品時需考慮以下因素根據使用的目的 解剖位置 局部皮膚狀況 使用部位的環境條件 年齡等 選擇最佳的黏膠劑適宜的產品選擇必須考慮含粘膠的產品的各種特性 如膠粘溫度和程度 透氣性 拉伸性 舒適度和柔軟性對早產兒 特別是極 超 低出生體重兒需選擇溫和的硅膠類或者凝膠類產品 粘膠的選擇 考慮粘性不足時帶來的后果考慮硅膠與器械之間的匹配度 粘膠的選擇 注意一些操作后會造成皮膚和 或關節的運動預先考慮水腫皮膚的運動當膠帶的背襯順應性較好時 則不容易發生張力性水泡 粘膠產品的選擇 彈性柔棉膠帶易斯膠帶透氣膠帶硅膠壓敏膠帶 黏貼與移除 1 考慮皮膚張力問題2 提前使用皮膚保護劑3 限制 避免使用增粘劑4 運用正確的粘帖與移除技術5 可考慮使用粘膠移除劑 潤發油 黏膠剝離劑 來減少皮膚不適和損傷 運用正確的粘帖技術 1無張力粘帖2黏貼方向正確3等消毒劑干燥后黏貼 必要時減去毛發4反復使用黏膠類產品患兒 可在頻繁黏貼的位置使用無酒精皮膚保護劑 或者水膠體敷料預計性 保護 透明貼膜的使用 1 正確選擇透明敷料 2 無張力粘帖 舉手檢測 3 粘帖區域無菌干燥 4 捏導管突接5 撫平透明敷料 充分接觸皮膚 6 邊撕邊緣邊按壓 醫用黏膠的正確粘貼方式確保所用區域清潔及干燥必要時剃除毛發提供無酒精的皮膚保護屏障在使用膠布產品前確保使用區域皮膚徹底干燥應使用無張力的方法固定膠布 必要時可折疊一角便于揭除用柔和的壓力 均勻的將粘膠產品固定于需要的區域 避免留有空隙或者讓皮膚緊繃固定水腫及關節部位應使用平和的有拉伸力的粘膠產品 同時注意活動方向與拉伸方向一致如果需要有壓力固定 可以將膠布拉伸 拉伸的部位僅限敷料的部位 其他部位無張力固定 醫用黏膠的正確揭除方式先松開粘膠產品的邊緣 如果邊緣沒有折疊 可以另用一小塊膠布粘貼膠布邊緣 以方便揭除用另一只手循著膠布移除的方向按住被牽拉的皮膚 即繃緊皮膚順著毛發方向0度或180度撕除膠布透明敷料揭除時 先松開黏膠邊緣 水平拉伸薄膜敷料可以先揭除傷口四周的黏膠 最后從傷口中間將敷料移除若有必要使用醫用膠去除劑 如該部位不在粘貼膠布 可以使用乳液 凡士林 礦物油來協助去除黏膠 MRASI預防的基本要點 正確使用粘膠產品避免張力性粘帖在預計腫脹或運動部位使用有一定延展性的膠帶或敷