肺栓塞的現代診斷與治療 華中科技大學附屬同濟醫院心內科國家重點學科郭小梅 患者 交通事故 行內固定術后 發生深靜脈血栓形成 患者家屬毆打手術醫生 DVT 深靜脈血栓形成 肺栓塞是深靜脈血栓的后續結果 3 40 的患者深靜脈血栓可以自行緩解 但同時有25 的患者發展為近心端深靜脈血栓和肺栓塞 應加強及時識別和預防DVT PE的意識 肺栓塞的現代診斷與治療 定義流行病學特征發病因素病理生理變化臨床表現診斷與鑒別診斷治療 肺栓塞PulmonaryEmbolism 是指嵌塞物質 血栓 脂肪栓 氣體栓 癌栓 羊水 進入肺動脈及其分支 引起肺動脈血管床的閉塞 可導致嚴重缺氧 肺動脈高壓和可逆性右室功能衰竭 或突發急性肺循環障礙而死亡由于缺乏特定的臨床表現 肺栓塞很難診斷 極易漏診 而早期診斷十分必要 即刻治療具有顯著的效果 流行病學 發病率 美國1979 1999年的住院病患資料 PE的發病率為0 4 法國一項34200人的社區研究發現 VTE發生率0 18 PE的發生率為0 06 瑞典馬爾默市2356例尸檢 占已故居民79 顯示靜脈血栓栓塞25 其中肺栓塞占18 3 肺栓塞的發生率僅為2 根據尸檢 靜脈造影和肺閃爍成像 靜脈血栓栓塞的發病率為4 25 1000居民 年 肺栓塞的發病率為2 08 1000居民 年國外總尸檢PE陽性率1 5 3 國內為3 流行病學 死亡率 瑞典馬爾默市308例 13 1 尸檢結果顯示 肺栓塞是死亡的首要原因美國年發病63萬人 20萬人死亡 約70 未能及時確診 11 為猝死最新前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7 11 若及時診斷死亡率7 否則死亡率為60 反復肺栓塞年死亡率高達45 危險因素 原發性和繼發性兩類 原發性肺栓塞的占20 PE的危險因素同VTE 50 VTE有無癥狀PE 70 PE有VTE1 3的VTE在數天后可自愈 約40 左右病情不會進展 但25 可發展成為中心DVT和PE任何可以導致靜脈血液粘滯 靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素年齡 80歲以上人群的發病率是50歲以下人群的8倍肥胖惡性腫瘤長時間臥床下肢麻痹的神經系統疾病激素替代治療及服用避孕藥 原發性肺栓塞抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節因子 thrombomodulin 異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異 因子缺乏 吸煙 高血壓或代謝綜合癥 PE的血栓來源下腔靜脈徑路 最多見上腔靜脈徑路 有增多右心腔 病理與病理生理 PE的轉歸 10 的病例癥狀出現1小時以內即死亡 而大部分死亡病例現有的診斷方式不能識別90 死亡病例發生于未治療的患者 10 的死亡病例發生在接受治療中5 10 肺栓塞表現為休克或低血壓 同時高達50 的患者表現為右室功能失調 受損 提示預后不良約2 3肺栓塞患者的灌注缺損可以完全恢復0 5 5 接受治療的肺栓塞患者中存在慢性血栓性肺動脈高壓 Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension CTEPH 栓塞部位多發多于單發 雙側多于單側 下肺多于上肺 右側多于左側栓子直徑可達1 0 1 5cm 長者達5 50cm 緣何多發 關于DVT PE的發生 發展 溶解的動態觀 病理與病理生理 對循環功能的影響1 對肺循環血流動力學的影響 肺動脈高壓的形成機械阻塞因素當30 50 的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯大塊和 或多發的栓子可以突然增加肺血管阻力 超過了右室所能承受的后負荷水平 表現為暈厥或全身性低血壓 休克和源于右心衰的死亡猝死通常是以電機械分離的形式突然發生PE常伴的呼吸功能不全是血流動力學紊亂的結果低心輸出量影響了肺靜脈的血氧交換 病理與病理生理 病理與病理生理 對肺及呼吸功能的影響V Q比例失調 肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質減少肺不張 出血性肺不張肺梗死 緣何肺梗死不易發生 其意義 胸腔積液肺內右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足 病理與病理生理 2 對心臟的影響右心后負荷增加 右心衰竭 心輸出量下降 血壓下降 休克室間隔向左側膨隆將進一步影響心搏出量 從而導致收縮性左室功能不全冠脈供血動力學改變 右冠脈收縮期和舒張期灌注下降心肌供氧及氧代謝狀態改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態異常卵圓孔開放 1 3患者可因卵圓孔未閉 右向左分流 根據預期的PE相關早期病死率進行危險分層 影響臨床過程與結果 栓子的大小和數量多發栓子的遞次栓塞間隔基礎心肺貯備功能個體反應差異血栓溶解快慢 臨床征象 癥狀 表現多樣 癥狀 輕重不一 缺乏特異性呼吸困難 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心絞痛樣疼痛 4 12 煩躁不安 驚恐 瀕死感 55 咳嗽 20 37 咯血 11 30 暈厥 11 20 心悸 10 18 體征呼吸急促 70 心動過速 30 40 血壓變化 重者可出現血壓下降 休克發熱 43 頸靜脈充盈或異常搏動 12 哮鳴音 5 細濕羅音 18 51 呼吸音減低胸腔積液的相應體征 24 30 P2亢進 三尖瓣區收縮期雜音 23 臨床征象 疑診PTE者 注意其DVT的癥狀 體征患肢腫脹 周徑增粗 疼痛或壓痛 注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重 臨床征象 血漿D 二聚體 D dimer 排除價值動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖螺旋 電子束CTPA核素肺通氣 灌注掃描肺動脈造影 PAA 磁共振成像 MRPA 確診方法 臨床征象 胸片 變化多 非特異性 61 患者異常 肺A近心端擴張 離心端稀少 肺實質多樣性病變 右心室擴張 肺浸潤陰影最常見 有斑片狀 園形 密度高低不一 肺不張 少量胸腔積液 病變下肺多于上肺 右肺多于左肺 并排除胸肺其它疾病 CTA 左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸 ECG 65 患者異常 竇速SIQ T 較少見右房右室大 非特異ST T改變 并排除心包炎 AMI等 伴有巨型T波肺栓塞 多普勒超聲心動圖 了解心臟及肺血管形態 間接估測肺動脈壓診斷肺動脈栓塞的敏感性僅為60 70 超聲心動圖的陰性結果不能排除肺動脈栓塞右心室射血功能損害 60 60征象 或與心尖部相比右心室游離壁運動減弱 McConnell征象 的診斷標準都有較高的陽性預測值對于血流動力學穩定 血壓正常的可疑肺栓塞 不推薦超聲作為基本的診斷方法對外周深部靜脈血栓的敏感性90 95 特殊性85 95 放射性核素肺灌注顯像 敏感性為88 特異性可高達97 肺動脈造影 有血栓的直接證據 肺動脈的充盈缺損或肺動脈分支的完全堵塞 可以發現肺動脈亞段內小到1 2mm的血栓診斷PE的金標準 段以上血管栓塞敏感性100 段以下血管僅13 因為無創的CT血管造影能提供一樣的甚至更好的診斷信息 肺血管造影目前已經很少應用深靜脈造影 70 PE患者靜脈造影陽性 診斷線索 原因不明的突發性呼吸困難 紫紺 伴有胸痛或上腹痛 尤其在活動后突然發病且呈進行性加重者原因不明的暈厥 伴大汗 血壓下降 嚴重呼吸困難者病因不明確的進行性肺動脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進和三尖瓣區收縮期雜音 體循環瘀血征象等心電圖呈S Q T 表現 或突然出現電軸右偏 胸前導聯QRS波呈順鐘向轉位 或右房右室肥大 右束支傳導阻滯表現者 前胸導聯巨大T波倒置胸片提示孤立性肺動脈段突出 部分肺組織紋理稀疏 肺透亮度增強心臟彩超提示肺動脈擴張 右室和右房擴大 三尖瓣返流血氣分析有低氧血癥 低碳酸血癥者 可疑高危PE的診斷流程圖 可疑非高危PE的診斷流程圖 急性PTE的臨床診斷分型 高危PE患者 大面積PTE massivePTE 病理生理標準 SBP 90mmHg或較平時下降 40mmHg 持續時間 15min 排除其它致血壓下降原因 解剖學標準 血栓阻塞 2個肺葉或 7個肺段中危PE 次大面積PTE submassivePTE 超聲心動圖標準 右室壁運動幅度 5mm RV徑 LV徑 0 6出現右心衰竭表現 頸V充盈 肝大 外周與中心靜脈壓 低危PE 非大面積PTE non massivePTE 治療原則 救治休克 呼吸衰竭 急性右心衰盡早抗凝 溶栓及時處理并發癥預防靜脈血栓形成和反復栓塞 急性PE的治療 一般處理監測 絕對臥床 通便 對癥 抗感染呼吸循環支持治療若PaO2 60mmHg 且心排量低時 應面罩或氣管插管給氧 如果需機械通氣 建議低潮氣量 6ml kg 急性PE的治療 對低血壓或休克 使收縮壓維持 90mmHg血壓正常及心臟指數低的急性PE患者適當擴容可增加心臟指數 大量擴容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會導致右室功能進一步降低血管活性藥物 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數低 低血壓患者在PE合并休克的患者 使用腎上腺素可獲益去甲腎上腺素不能用于低血壓內皮素受體拮抗劑可減輕大塊栓塞造成的肺動脈高壓 溶栓治療與單獨應用肝素治療比較有以下優點 1 可迅速溶解血栓 恢復肺組織再灌注 使血流動力學參數迅速改善 2 有利于靜脈栓子的溶解 有可能降低肺栓塞的復發率 3 可阻止慢性肺血管阻塞的發生 發展 從而降低肺動脈高壓的發生率 急性PE的治療 溶栓 急性PTE的治療 溶栓 溶栓治療適應證 大面積PTE 超過2個肺葉血管 大塊肺栓塞肺栓塞伴休克 次大面積PTE 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環衰竭溶栓時間窗 14天 30天并發癥的預防和處理 出血 過敏 復栓 PE溶栓治療適應癥 1 2個肺葉以上的大塊肺栓塞這 2 不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者 3 并發休克和體動脈低灌注 如低血壓 乳酸酸中毒和 或心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者 5 有呼吸窘迫癥狀 包括呼吸頻率增加 動脈血氧飽和度下降等 的肺栓塞患者 6 肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者 溶栓治療禁忌癥 絕對禁忌癥 活動性內出血 近期的自發性顱內出血相對禁忌癥 10天內大手術史或不能壓迫的血管穿刺史2月內出現過缺血性中風10天內出現過胃腸出血 15天內發生嚴重外傷控制不好的重度高血壓 180 110mmHg 近期心肺復蘇血小板 100000 mm3妊娠感染性心內膜炎糖尿病出血性視網膜病變嚴重肝腎疾病出血性疾病 具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK 4400IU kg靜注10min 4400IU kg h持續靜滴12 24h 或20000IU kg靜滴2h SK 25萬IU 靜注30min 10萬IU h持續靜滴12 24h SK半年內不宜復用rtPA 50 100mg持續靜滴2h溶栓中的護理 靜脈留置針 易出血部位壓迫溶栓結束后的監測 出血 APTT 再通情況 急性PTE的治療 溶栓 急性PTE的治療 抗凝 抗凝治療抗凝藥物 普通肝素 低分子肝素 華法林少應該持續5d 若連續2dINR在2 0 3 0 則應停用抗凝劑 華法林初始劑量為5 7 5mg 系列研究發現 60歲初始劑量為10mg是可行的 而老年患者及住院患者應使用5mg 后續治療應使INR維持在2 5左右 2 0 3 0 肝素推薦用法 肝素7500 10000uiv 后1000 1500 hr 7 10d APTT為正常對照1 5 2倍 或80IU kg靜注 繼以18IU kg h持續靜滴 華法令2 5 5mg d 長療程 保持APTT為正常對照1 5 2倍 普通肝素 LMWH及fondaparinux的抗凝治療至使用肝素的時機疑診PTE時 即開始使用UK或SK治療結束后 APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者 可否與肝素共同使用未作要求 急性PTE的治療 抗凝 肝素的監測指標 APTT 有效血漿肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的調整方法APTT h 初始劑量及調整劑量APTT測定時間測基礎APTT見前4 6APTT90s 3 0 停藥1h 減少靜滴劑量3IU kg h6肝素的副反應 出血 HIT 急性PTE的治療 抗凝 抗凝治療低分子肝素推薦用法 根據體重給藥 皮下注射 1 2次 日 不同低分子肝素劑量不同 名稱使用方法alteparin鈉200anti XaIU kg皮下注射 1次 日 單次 18000IUenoxaparin鈉1mg kg皮下注射 1次 12h 克賽 1 5mg kg皮下注射 1次 日 單次 180mgnadroparin鈣86anti XaIU kg皮下注射 1次 12h 速避凝 171anti XaIU kg皮下注射 1次 日 單次 17100IUtinzaparin鈉175anti XaIU kg皮下注射 1次 日 急性PTE的治療 抗凝 重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林 使用方法 低分子肝素開始應用的第1 3天加用肝素達有效治療水平后加用初始劑量3 5mg d 依INR調節與肝素 低分子肝素重疊至少4 5dINR連續二天達2后停用 監測方法 PT INR持續應用時間 視致栓原因 通常 3 6個月禁忌證及并發癥 長期抗凝治療 主要針對易復發VTE并可能有致命危險的患者一過性因素所致的PE VKA治療3個月 A 特發性PE VKA治療至少3個月 A 首次發作且出血風險很低者 長期服用VKA bB 復發性PE 長期服用VKA A 長期抗凝治療應定期進行風險 獲益比評估 C PE合并腫瘤 應使用LMWH3 6