高血壓治療進展 上海醫科大學華山醫院心臟科李勇 高血壓的定義 在未服用抗高血壓藥物的情況下 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 高血壓分類 高血壓分類 高血壓與心血管疾病危險性 高血壓與中風 血壓水平 不論是收縮壓還是舒張壓 與中風的危險性呈連續的正相關關系 中年人 舒張壓長期降低5mmHg 可使中風的危險性降低35 40 隨著年齡的增長 中風發生率急劇升高 血壓水平與腦出血和腦梗塞呈正相關 高血壓與冠心病 血壓水平與主要冠心病事件 冠心病死亡或非致死性心肌梗死 的危險呈連續的正相關關系 強度約為與中風相關強度的三分之二 高血壓與心力衰竭和腎臟疾病 與沒有高血壓病史者相比 有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加6倍舒張壓每降低5mmHg 終末期腎臟疾病的危險性至少降低25 高血壓與復發性心血管病事件 在血壓水平與中風或冠心病復發的長期危險性之間存在著連續的正相關關系 高血壓治療的現狀 以治療后BP 140 90mmHg為目標美國 1976 1980 10 高血壓患者達到1988 1991 29 高血壓患者達到英國 1994 6 高血壓患者達到中國 1991 2 3 高血壓患者達到 城市4 1 農村1 2 降壓治療的目的 降低高血壓患者總的心血管疾病危險性 降壓治療的目標 在青年 中年或糖尿病患者中 宜將血壓降到 130 85mmHg的理想或正常血壓范圍內對老年患者 至少降到 140 90mmHg的正常高值血壓范圍內 以家庭自測血壓或動態血壓來評價療效時 必須記住 這些方法測得的收縮壓比診所血壓平均低10 15mmHg 舒張壓平均低5 10mmHg 因此在采用上述方法時 治療目標值應當作相應的調整 高血壓患者心血管疾病危險分層 1 血壓水平 1 3級危險因素 年齡和性別 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 糖尿病 膽固醇 6 5mmol L 250mg dl 早發心血管病家族史靶器官損害 左心室肥厚 蛋白尿或血肌酐1 2 2 0mg dl 動脈粥樣硬化 視網膜動脈狹窄 高血壓患者心血管疾病危險分層 2 心血管疾病或腎臟疾病史 腦血管疾病 缺血性中風 腦出血 TIA 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠脈重建術 心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭 肌酐 2 0mg dl 血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病 嚴重高血壓性視網膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 根據上述評估可將病人分低度危險 中度危險 高度危險或極高度危險四組 決定實施治療措施的速度 是否采用降血壓藥物治療和治療其他存在的危險因素 以及治療強度 低度危險組 1級高血壓男性 年齡 55歲 或女性 年齡 65歲 無其他危險因素10年內發生主要心血管疾病事件的危險性 15 臨界高血壓患者的危險性更低 中度危險組 不同血壓水平和危險因素 1級高血壓 1 2種危險因素2級高血壓 0 2種危險因素10年內發生主要心血管疾病事件的危險性約為15 20 1級高血壓 1種危險因素的患者 危險性約為15 必須診斷嚴格 治療謹慎 高度危險組 1級或2級高血壓 3種危險因素 或糖尿病 或靶器官損害3級高血壓 0種危險因素10年內發生主要心血管疾病事件的危險性約為20 30 極高危險組 3級高血壓 1種危險因素 或有臨床心血管疾病或腎臟疾病10年中心血管并發癥的危險性 30 應迅速確定治療方案 給予最強力的治療 降壓治療策略 高危和極高危者 BP 180 110mmHg立即開始對高血壓和存在的其它危險因素或疾病進行藥物治療中危者 BP 140 90mmHg 在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險因素3 6月低危者 在決定藥物治療前對患者進行較長一段時間 6 12月 的觀察 采用綜合治療計劃來降低總心血管疾病危險性 這一計劃包括 監測血壓和其他危險因素 改良生活方式 以降低血壓 控制其他危險因素 藥物治療 以降低血壓 控制其他危險因素和臨床情況 生活方式的改良適用于所有的患者 包括那些需接受藥物治療者 改良生活方式 1 戒煙可能是高血壓患者預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一個生活方式改良措施 所有吸煙的高血壓患者均應接受戒煙的咨詢 改良生活方式 2 減輕體重嬰兒期開始的體脂過多與血壓水平有關 是促發高血壓的最重要的因素 在體重超過正常值10 的高血壓患者中 體重減少5Kg就能降低血壓 而且有助于控制伴隨的危險因素如胰島素抵抗 糖尿病 高脂血癥和左心室肥厚 增加體力活動 使肥胖的飲酒者節制飲酒 老年患者限制鈉鹽可增強減輕體重的降壓效果 建議最初至少使體重減輕5Kg 是否要進一步減少5Kg取決于患者的反應和體重 改良生活方式 3 節制飲酒少量飲酒 每日一至三杯標準份可以減少冠心病的危險 但在人群中 酒精消耗量 血壓水平和高血壓的患病率之間呈線性關系 建議飲酒的高血壓患者控制飲酒量 男性每天乙醇量不超過20 30mg 女性不超過10 20mg 記住 過度飲酒會增加中風的危險 改良生活方式 4 限制鈉鹽對高血壓患者進行的隨機對照試驗表明 每日鈉鹽的攝入量由最初10 5克 降低至4 7 5 8克 將使收縮壓平均降低約4 6mmHg 黑人 肥胖者和老年人最為敏感 限制鈉鹽的目標 每日的鈉攝入量 100mmol或氯化鈉 6g 改良生活方式 5 復合飲食改變素食者血壓低于肉食者 素食方式可以降低高血壓患者的血壓 這些作用取決于水果 蔬菜 纖維素和不飽和脂肪的聯合攝入而不取決于有無肉類蛋白 建議高血壓患者多吃水果和蔬菜并減少脂肪攝入 改良生活方式 6 增加體力活動建議以靜坐方式工作的患者進行規則的一定量的有氧運動 如快步走或游泳30 45分鐘 每周3 4次 這些輕度運動較那些激烈運動如跑步 跳躍能更有效地降低血壓 可使收縮壓降低約4 6mmHg 改良生活方式 7 心理因素和環境壓力心理因素 個人因素和環境壓力常使患者采取不利于健康的生活方式 后者與高血壓及心血管疾病的危險性增高有關 因此 幫助人們正確對待環境壓力對控制血壓和改善對抗高血壓藥物治療的順從性極為重要 改良生活方式 8 其他措施生活方式的改良是治療糖尿病和治療高脂血癥的基礎 當高血壓患者伴有這些疾病時 應為他們制訂適當的生活方式改良方案 通常包括減少飲食中的飽和脂肪 多食天然蔬菜和水果 其它作用有限的或尚未肯定的降壓措施包括生物反饋 改變微量營養素和在飲食中補充鈣 鎂 纖維素或魚油 降壓藥物治療 六種主要藥物類型為 利尿劑 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素 受體拮抗劑和 阻滯劑 大量的資料證實 利尿劑和 阻滯劑的益處 關于鈣拮抗劑和ACE抑制劑的資料較少 沒有關于 阻滯劑或最近的新藥如血管緊張素 拮抗劑的可靠資料 藥物治療的開始 高危和極高危者 在確定了血壓值后應盡快給藥 中危和低?；颊?改善生活方式 3個月 6月內未達目標血壓 即開始藥物治療 糖尿病或腎功能不全者 血壓在130 139 85 89mmHg 應及早藥物治療 選用抗高血壓物的原則 從低劑量開始 如果低劑量反應較好但未達目標血壓 適當增加該藥物的劑量 合理的聯合用藥 加用小劑量的第二種抗高血壓藥物 而不是加大第一種藥物的劑量 目的是使兩種藥物都使用小劑量 而盡可能減少不良反應 選用抗高血壓物的原則 如果一個藥物的療效反應不佳 或是耐受性差 可換另一類型藥物 而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物 使用一天一次具有24小時降壓療效的長效藥物 優點 提高患者治療的順從性 更平衡地控制血壓 將血壓的波動減少到最低程度 并有可能地保護靶器官 減少發生心血管疾病事件的危險性 抗高血壓藥物的選擇 各類藥物均可用于降壓治療的開始和維持 但選擇藥物取決于 社會經濟因素不同 心血管疾病的危險性不同 靶器官損害 臨床心血管疾病 腎臟疾病和糖尿病 與治療其它疾病藥物間的相互作用 心血管疾病危險性降低之證據的強度 個體化的治療 降壓藥物選擇 利尿劑 利尿劑是最有價值的抗高血壓藥物之一 副作用如低鉀 糖耐量降低 室性早搏和陽萎多見于大劑量 每天50 100mg雙氫克尿噻和氯噻酮 小劑量 每日劑量 25mg 以減少不良反應而仍然保持療效 特別推薦用于老年收縮期高血壓 雙氫克尿噻 安體舒通 速尿 阻滯劑 受體阻滯劑安全 價廉 有效 可作為單一藥物治療或與利尿劑 二氫吡啶類鈣拮抗劑和 阻滯劑聯合應用 阻滯劑從極小劑量開始 對心力衰竭患者有好處 對呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的患者 應避免使用 阻滯劑 普萘洛爾 美托洛爾 比索洛爾 卡維洛爾 ACE抑制劑 安全 有效地降低血壓 降低心力衰竭患者的病殘率和死亡率 延緩胰島素依賴型糖尿病患者 特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程 主要不良反應 干咳 最嚴重的不良反應是極為罕見但可能致死的血管性水腫 卡托普利 依那普利 苯那普利 西拉普利 雷米普利 鈣拮抗劑 有效降低血壓 且耐受性好 在老年收縮期高血壓患者中有預防中風的效益 最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑 特別推薦用于老年收縮期高血壓患者 副作用 心動過速 潮紅 踝部水腫和便秘 維拉帕米 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 尼索地平 維拉帕米 地爾硫卓 血管緊張素II ATII 受體拮抗劑 最新的一類抗高血壓藥物 與ACE抑制劑相同的特點幾乎沒有副作用 與ACE抑制劑相比的最大優點 無咳嗽 氯沙坦50 100mg 每天1次 纈沙坦 80 160mg 每天1次 伊貝沙坦 150 300mg 每天1次 阻滯劑 安全 有效的降低血壓 對伴有血脂異?；蛱悄土慨惓Ｕ咻^為適宜主要副作用 體位性低血壓 尤其是老年患者 故必須測量立位血壓 迄今尚無關于對高血壓患者心血管疾病危險性影響的資料 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪 聯合用藥 利尿劑 ACE抑制劑利尿劑 ATII受體拮抗劑利尿劑激活RAS ACEI和AIIRAs阻斷RAS 防止鉀鎂離子丟失 聯合用藥 利尿劑 阻滯劑利尿劑 阻滯劑 阻滯劑抵銷利尿劑增快心率 利尿劑抵銷 阻滯劑或 阻滯劑的潴鈉作用 噻嗪類利尿劑擴血管 聯合用藥 鈣拮抗劑 ACE抑制劑鈣拮抗劑直接擴張血管 ACE抑制劑阻斷RAS 擴張動靜脈 保護血管組織 心 腎 均呈協同作用 鈣拮抗劑 阻滯劑二氫吡啶鈣拮抗劑擴張血管 輕度增加心排血量 阻滯劑縮血管 降低心排血量 減慢心率 聯合用藥 鈣拮抗劑 阻滯劑擴張血管作用疊加 二氫吡啶類 非二氫吡啶類分別作用于細胞膜電壓依賴性鈣通道外側和內側的受體 使鈣通道失活 阻滯鈣離子內流 因而協同降壓 聯合用藥 3 可能不適當的聯合用藥 二氫吡啶類鈣拮抗劑 利尿劑 老年人除外 阻滯劑 地爾硫卓 正常心功能 正常房室傳導 心動過速者除外 阻滯劑 ACE抑制劑 高腎素型高血壓 合并心絞痛 心動過速者除外 其它聯合用藥 ACE抑制劑 利尿劑 阻滯劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑 利尿劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑 利尿劑 阻滯劑 可樂啶 患者教育和治療的順從性 醫生和患者之間良好的溝通不可缺少 不能建立良好溝通常常導致患者不堅持治療 高血壓無法滿意控制 告知患者 血壓 高血壓 危險性 預后 治療的益處和治療所產生的副作用 讓患者參與治療策略的制定 告之患者服藥方式和副作用 培訓護士 其他 應用家庭血壓測量和讓家屬參與治療方案制訂 頑固性高血壓 1 一個完整的治療計劃 包括生活方式的改良和適當的聯合用藥后 仍不能使典型原發性高血壓患者的血壓下降至140 90mmHg以下 或單純收縮期高血壓患者的收縮壓不能下降至140mmHg以下 頑固性高血壓 2 原因 1 白大衣現象 2