高血壓腦出血的微創外科治療 人類死亡的三大殺手 癌癥冠心病腦血管病 腦血管病的分類 出血性卒中 15 25 蛛網膜下腔出血 SAH 腦出血 CH 缺血性卒中 75 85 短暫性腦缺血發作 TIA 可逆性缺血性神經功能缺失 RIND 進展性卒中 PS 完全性卒中 CS 高血壓腦出血微創治療 軟通道穿刺 治療高血壓腦出血 概述 1 高血壓動脈硬化晚期病理改變2 年齡 50歲左右高峰3 性別 男多于女4 病理 黍粒狀微動脈瘤破裂 豆紋動脈最多見5 部位 基底節 小腦 皮質下 丘腦 腦干6 病理生理 顱高壓和局部壓迫 相應臨床癥狀體征 腦出血形成半影區解除壓迫保留神經功能 臨床表現 取決部位和血腫量 診斷 病史體征輔助檢查CT 定位 高血壓腦出血的分級 級 輕型 病人意識尚清或淺昏迷 輕偏癱 級 中型 完全昏迷 完全性偏癱 兩瞳孔等大或僅輕度不等 級 重型 深昏迷 完全性偏癱及去腦直 雙瞳散大 生命體征明顯紊亂 手術適應癥 1 部位 淺部出血 如皮質下 殼核及小腦出血 2 量 大腦半球 30毫升 小腦出血 10毫升 3 意識狀態 意識障礙輕微 緩慢加深 4 全身狀態 無系統性疾病 如心 肺 腎等嚴重疾病 5 年齡 手術時機 早期 24 48小時內微創 鉆孔引流超早期 6 7小時內開顱 血腫清除術 手術方法 開顱血腫清除術血腫部位不太深 出血量大 出血時間短 中線移位明顯或有腦疝形成的病人 穿刺引流法血腫量不大 病人狀態好 血腫穩定 術后處理 控制血壓過高 再出血過低 腦供血不足或心?？刂骑B內壓增高預防并發癥褥瘡 水電失衡 肺感染 應激性潰瘍等 病例 1 病例 2 病例 3 病歷 4 病歷 4 原則上應在病后6小時內 超早期 清除血腫 但超早期手術存在活動性出血或再出血的危險 用粉碎針粉碎血腫時 所用液體中加入少許腎上腺素 可以減少或防止再出血 手術時機 可選擇病情穩定者6 24小時內手術 因其它原因未及時手術者 15天內清除血腫仍有利于改善預后 縮短病程起病3天后 進入亞急性期 血腫液化完全 清除容易 罕有繼發出血者 1 嚴格無菌 局部剃發 常規消毒 局麻 CT血腫中心定位 穿刺針長度合適 2 專用電鉆 穿刺針送入血腫中心 退出鉆芯 內徑3mm不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上 頂端用塑料蓋帽封閉 側孔接引流管抽吸血腫 手術方法 3 血腫部分或大部分呈液體狀態 輕輕抽吸可抽出液體血腫 血腫為完全或大部分為固態或半固態 應用振蕩手法注入生理鹽水在血腫腔內融出一小空洞 再應用針型血腫粉碎器粉碎部分血腫后注入液化劑液化引流 4 液化劑的應用尿激酶 透明質酸酶 肝素 5 液態為主的血腫 30ml血腫抽出10 15ml即可 注入尿激酶2 4萬單位1 3次可清除剩余血腫 6 破入腦室者 破入一側腦室者只穿刺血腫 破入雙側腦室且第三 第四腦室鑄型者同時行對側腦室穿刺引流 7 血腫30 60ml者 穿刺時可抽出30ml 40ml左右 后注入腎上腺素 立止血 或單純應用其中一種 徹底止血 穩定后再液化引流 8 大于60ml的血腫初次抽吸 粉碎 引流使血腫低于30 40ml即可 每天2 3次液化引流可于2 3天左右清除全部血腫 9 出血以腦室內為主者 腦實質內出血 多指尾狀核頭部出血 小于10ml者只行腦室穿刺外引流 每日兩次注入尿激酶液化后引流 10 準確定位 正確使用血腫粉碎器 恰當的止血與液化措施 可在穿刺后的30分至1小時內或24小時內清除全部血腫 達到最佳治療效果 病歷 5 病歷 6 病歷 7 特點 位置深在 重癥者保守治療死亡率高 易破入腦室 穿刺治療對定位及穿刺方向要求高 丘腦出血 適應證 10ml 破入腦室的血腫 引起腦積水 顱內高壓者 行單側腦室穿刺 10ml 未破入腦室的血腫 一般呈圓形或類圓形血腫 靶點選擇在血腫中心位置 10ml 破入腦室的血腫 先行血腫穿刺 再根據腦室內積血引流的情況 決定是否行腦室穿刺 病歷 8 適應證 1 大于30毫升2 60ml 未破入腦室的血腫 選擇靠近顱骨的血腫最大層面 單針穿刺 3 60m