第十四章骨與關節疾病病人的護理 骨與關節疾病概念 是指發生在骨 關節 肌肉 韌帶 肌腱 軟骨以及營養和支配它們的血管 神經的疾病 這些疾病主要影響人的活動 給病人的日常生活 工作 勞動 學習帶來一定的困難 嚴重時造成肢體殘疾 給社會和家庭造成一定的負擔 第一節概述 骨關節解剖 骨與骨之間借纖維組織 軟骨或骨相連 稱為關節或骨連接 定義 骨的完整性或連續性中斷時稱骨折 病因 骨折可因創傷所致 稱為創傷性骨折 由于骨骼疾病 如骨髓炎 骨腫瘤導致骨質破壞 受輕微的外力作用即發生骨折 稱為病理性骨折 外傷性骨折 直接暴力 骨折發生在受力的部位 多為橫斷骨折和粉碎骨折 間接暴力 骨折發生在遠離暴力作用的部位 多為斜形骨折 螺旋形骨折 壓縮性骨折 牽拉暴力 當受傷時 肌肉猛烈收縮 牽拉其附著處的骨質 使其發生骨折 疲勞應力 傷力較弱 但長期反復作用于骨的某個部位 導致骨折 如行軍足 病理性骨折 骨質被腫瘤 結核 骨髓炎等破壞 使其硬度下降 在輕微外力作用下導致骨折 發病機制 正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性 當外力超過了骨的耐受性時 即發生骨折 由于外力的作用方式和方法不同 以及對周圍軟組織的損傷程度不同 可形成不同的骨折類型 發生不同類型的移位和許多并發癥 分類 依據不同的分類方法稱呼有所不同 但可以重疊使用 骨折的分類 1 按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折 閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在 細菌不易侵入骨折端 開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞 骨折端與外界相同 易發生感染 2 根據骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折 2周以內為新鮮骨折 2周以上為陳舊骨折 開放性骨折 足開放性骨折 閉合性骨折 骨折的分類 3 依據骨折的程度分類 1 完全性骨折 骨折后 骨的完整性或連續性全部中斷 管狀骨多見 骨折后形成遠 近兩個或兩個以上的骨折段 橫形 斜形 螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折 2 不完全性骨折 骨折后 骨的完整性或連續性僅有部分破壞中斷 如顱骨 肩胛骨及長骨的裂縫骨折 兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折 骨折的分類 4 依據骨折在X線片上的形態分類 1 橫形骨折 在X線片上 骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直 多見于管狀骨的骨干部 2 斜形骨折 X線片上 骨折線與長骨的縱軸有一定斜角 多發生于管狀骨的骨干部 X線片 碎性骨折 橫斷性骨折 斜形骨折 骨折的分類 3 粉碎性骨折 X線片上 骨折端碎裂成兩塊以上 稱粉碎性骨折 骨折線呈 T 形或 Y 形時 又稱 T 形骨折或 Y 形骨折 4 螺旋形骨折 X線片上 骨折線呈螺旋狀 多發生在骨干部 5 凹陷骨折如顱骨因外力使之發生部分凹陷 X線片 粉碎性骨折 螺旋性骨折 臨床上常結合上述兩種分類方式重疊使用以描述骨折 如 開放性 粉碎性骨折 骨折的診斷和處理原則診斷 一 病史 二 全身表現1 休克 為失血性休克和疼痛引起的休克 2 體溫升高 為血腫吸收引起 一般不超過38 C 如體溫超38 5 C 則可能有并發感染 三 局部表現骨折的專有體征 即骨折特有的體征 只要發現其中之一即可確診 畸形 反常活動 非關節部位出現活動 骨擦音或骨擦感 骨折后的畸形 一般癥狀 骨折時及軟組織損傷均可出現疼痛及壓痛 局部腫脹及淤血 功能障礙 四 合并損傷 骨折常合并其他臟器損傷 如脾破裂 腎損傷 肋骨骨折合并血氣胸 骨盆骨折合并尿道損傷等 并出現相應的癥狀和體征 五 X線攝片檢查 X線檢查對骨折具有確診的價值 是任何臨床及輔助檢查不能替代的 但應注意有假陰性的情況 骨折的治療原則 復位固定功能鍛煉 骨折復位的標準 解剖復位 糾正了骨折的各個方向的移位 恢復了骨的解剖形態 是理想的復位結果 功能復位 骨折未能夠達到解剖復位 但在此位置骨折愈合后將無功能的影響 稱功能復位 骨折的并發癥 骨折并發癥的預防及治療是骨折治療過程中的重要部分 有時超過骨折本身的治療 應當掌握 骨折的早期并發癥 休克 由于失血及疼痛引起 血管損傷 如肱骨髁上骨折引起肱動脈的損傷周圍神經損傷 如肱骨中段骨折常發生橈神經的損傷 脊髓損傷 脊柱骨折的常并發脊髓損傷 造成患者的完全或不完全截癱 內臟損傷 多為骨折斷端刺傷 骨折的早期并發癥 脂肪栓塞 多發生于長骨的骨干骨折 以股骨干骨折較為多見 骨筋膜室綜合癥 由骨 骨間膜 肌間隔 深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群 好發于前臂掌側和小腿 感染 開放性骨折并發化膿性感染和厭氧菌感染 骨折的晚期并發癥 壓瘡 長期臥床會在骨隆突出現壓瘡墜積性肺炎 長期臥床引起 缺血性肌攣縮 上下肢的重要動脈損傷后 肢體血液供應不足或肢體腫脹 包扎過緊 可造成前臂或小腿的肌肉群缺血 壞死 機化而發生攣縮 骨化性肌炎 軟組織損傷后出現骨化 肘關節處多見 關節僵硬 關節內粘連或關節周圍肌肉粘連造成 創傷性關節炎 關節面不平整而引起 骨缺血性壞死 如股骨頭無菌性壞死 深靜脈栓塞 長期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢 血液的粘稠度高而引起 白種人多見 我國近年來發病有所增加 骨折的晚期并發癥 骨折后骨的愈合 可人為的分為三個階段 血腫機化期這一過程大約在骨折后的2 3周才能初步完成 這一期已達到纖維愈合期 骨折端不易移位 但易再次斷裂 需要繼續固定 原始骨痂形成期這一過程一般需4 8周 X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影 骨折線仍隱約可見 病人已可拆除外固定 進行功能鍛煉 逐漸恢復日常活動 骨痂改造塑型期使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂 具有正常的骨結構 骨髓腔也再溝通 恢復骨的原形 此時可進行正常的勞動 這一過程小孩大約需要為1 2 1年 成人大約需要8 12月 血腫機化期 1 血腫機化期 原始骨痂形成期 2 原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期 3 骨痂改造塑性期 骨折愈合的標準 1 臨床愈合標準 骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛 局部無反常活動 X線片顯示骨折線模糊 有連續性骨痂通過骨折線 外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘 下肢能不扶拐在平地連續步行3分鐘 并不少于30步 解除外固定活動 連續觀察兩周 骨折處不變形 骨折愈合的標準 2 骨性愈合標準 具備臨床愈合標準 X線片顯示骨折線消失或近似消失 注意事項 1 兩項的測定必須慎重 解除外固定后 可先練習數日 然后測定 以不損傷骨痂發生再骨折為原則 2 臨床愈合時間為最后一次復位之日至達到臨床愈合之日所需要的時間 影響骨折愈合因素 影響骨折愈合因素可分為全身因素 局部因素和治療措施不當 全身因素有 年齡 健康情況 局部因素有 骨折的類型和數量 引起骨折的原因 骨折部位的血運情況 周圍軟組織損傷的程度 神經功能障礙 感染 軟組織的嵌入 治療措施不當有 過度牽引 復位不及時或復位不當 固定不妥 手術操作不當 過早或不恰當的功能鍛煉 護理評估 病人的疼痛是否消失 是否能在有效固定下得到最佳活動狀態 焦慮是否減輕和消失 能否主動配合醫護操作 是否發生過感染 骨折的急救 一般處理 危及生命的情況優先處理 懷疑骨折應作為骨折處理 創傷包扎 止血 防止污染 妥善固定 避免副損傷 止痛 便于運輸 迅速運輸 到有條件的醫院治療 一 骨折的定義 分類 診斷和處理原則二 骨折的并發癥 三 骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素四 骨折的急救 小結 1 骨折的定義2 骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素 思考題 第十四章骨與關節疾病病人的護理 第二節常見的四肢骨折 一 肱骨干骨折 解剖概要 肱骨中下1 3段后外側的橈神經溝中有橈神經緊貼肱骨干通過 肱骨中下段骨折時易于造成橈神經損傷 病因和類型 直接暴力 橫形或粉碎形骨折間接暴力 斜形和螺旋形骨折 見圖 肱骨干骨折 臨床表現 骨擦感 畸形 反常活動等癥狀及體征常常可以出現 應特別注意有無橈神經損傷的臨床表現 垂腕 橈側皮膚感覺減退 掌指關節不能背伸 X線檢查可以明確骨折的類型 骨折的移位情況等等 治療 非手術治療 包括手法復位外固定 懸垂牽引固定等 手術治療 如手法復位不成功 或骨折斷端分離 往往是橈神經嵌人 此時往往有橈神經損傷的表現 需切開復位內固定 肱骨干骨折切開復位鋼板內固定后 二 肱骨髁上骨折 k 解剖概要 本病多發于兒童 兒童肱骨髁上部位形狀寬扁 前有冠狀窩 后有鷹嘴窩 其間只有一層皮質 易于發生骨折 病因和類型 伸直型肱骨髁上骨折跌倒時手掌著地 暴力經前臂向上傳遞 身體向前傾 由上向下產生剪式應力 導致肱骨髁上骨折骨折線自前下到后上 屈曲型肱骨髁上骨折跌倒時肘關節屈曲 肘后著地 暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴 導致肱骨髁上骨折 骨折線自前上到后下 臨床表現 患兒有外傷史 肘關節腫脹 往往非常嚴重 疼痛 活動障礙 肘關節處可見畸形 肘后三角關系正常 X線攝片可以確診 肱骨髁上骨折最嚴重的并發癥是肱動脈損傷和正中神經損傷 應當注意是否有損傷的表現 如橈動脈的搏動情況 肢體的顏色 溫度 感覺 運動等等 如果有損傷的表現 應當及時手術探查 同時處理骨折 治療 手法復位石膏固定 操作過程中一定要分清骨折的類型 糾正肘內翻后 伸直型骨折肘關節屈曲固定 屈曲型骨折肘關節伸直位固定 復位容易 維持困難 手法復位不成功則手術治療 預后 如果愈合后無畸形出現 肘關節功能多無影響 肘內翻是常見的并發癥 不因復位時對位的良好而不出現肘內翻 內上髁的骨骺往往在骨折的時候就已經損傷 這是日后出現肘內翻的主要原因 三 尺 橈骨干骨折 病因與分類 直接暴力 引起同一平面的雙骨折 間接暴力 橈骨骨折位置較高 尺骨骨折位置較低 旋轉暴力 橈骨骨折位置較低 尺骨骨折位置較高 臨床表現和診斷 外傷史疼痛 腫脹 功能障礙前臂畸形 骨擦音和反常活動旋轉活動受限X線攝片可以確診 治療 骨折治療的關鍵在于恢復前臂的旋轉功能 而且需要同時恢復兩骨的長度 使兩骨愈合后等長 可以采用手法復位石膏固定 但往往難以達到滿意的復位 此時應當采取切開復位內固定的方法 預后 滿意的復位預后較好 如果尺橈骨復位后仍存在相對的旋轉移位 則日后影響前臂的旋轉功能 四 橈骨下端骨折橈骨下端2 3cm范圍內的骨折 以中老年人多見 病因及骨折類型 摔倒時手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠端骨折 Colles骨折屈曲型橈骨遠端骨折 Smith骨折 Smith骨折 臨床表現 外傷史 局部腫痛 活動受限 Colles 骨折的移位是 骨折遠端向背側移位 向掌側成角 同時橈偏 手腕側面呈 銀叉樣 畸形 正面觀呈刺刀樣畸形 Smith 骨折的移位是 骨折遠端向掌側移位 向背側成角 同時橈偏 Smith骨折的側面觀 治療 Colles骨折和Smith骨折手法復位石膏固定基本可以獲得滿意的臨床療效 部分醫院采用小夾板固定 預后 滿意的復位 骨折愈合后一般功能良好 部分患者即使復位不理想往往功能影響并不嚴重 五 股骨頸骨折 臨床分類 按骨折線的部位分 頭下型 經頸型 基底型 也存在中間類型 臨床表現與診斷 外傷史 患肢呈45 60 的外旋 髖部壓痛 肢體縱向叩擊痛 肢體活動受限 X線的檢查具有確診的價值 如果X線攝片未發現骨折 而臨床高度懷疑骨折 可進一步檢查 或囑患者臥床休息 一周后門診復查X線片以確定有無骨折 下頁 股骨頸骨折 治療 年齡較輕的患者應當首先選擇閉合復位 穿釘內固定 股骨頸骨折螺紋釘固定 治療 年齡大者 無移位的外展型骨折可以行保守治療 如下肢皮膚牽引 骨牽引 臥床至少三個月 以X線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件 治療 有移位的骨折大部分則需行手術治療 具體采用方法為 65歲以下的患者可以行手術內固定治療 但手術后骨折不愈合的發生率較高 65歲以上的患者可以行全 或半 髖關節置換術 全髖關節置換術后 預后 股骨頸骨折愈合后 再發生股骨頭缺血性壞死的可能性很大 這主要與股骨頸的血液供應受到損害有關 一旦發生股骨頭無菌性壞死 中年或老年患者可以行全髖關節置換術 年輕患者可以做髖關節融合術 隨著人們的生活水平提高 也可以行全髖關節置換術 六 股骨干骨折 臨床表現及診斷 外傷史 骨折部位疼痛 骨折肢體活動受限 體檢患肢畸形 局部可以有腫脹及淤血 壓痛及叩痛 可以觸到骨擦感或聽到骨擦音 患肢活動時可以劇烈疼痛 X線檢查可以明確診斷以及確定骨折的具體部位及骨折的類型 股骨干粉碎性骨折 股骨干周圍軟組織豐厚 且肌肉發達 手法復位及外固定難以奏效 應當盡量考慮行切開復位內固定術 固定方法應當以堅強的固定材料為首選 如絞鎖髓內釘 加壓鋼板等等 如考慮手術實在困難如粉碎性骨折 可以行骨牽引治療 一般可以行股骨髁上牽引或脛骨結節牽引 2歲以內的兒童可以行懸吊牽引治療 治療 股骨干粉碎性骨折交鎖髓內釘固定 預后 股骨干骨折常常出現骨折不愈合 多由于患者不配合 早期活動引起 為防止并發癥的發生 對于不配合的患者可以術后行石膏馬褲固定 預后 股骨骨折的病廢往往不在骨折本身 長期的固定 局部的粘連造成的關節強直是日后影響功能的主要原因 四肢骨折病人的護理 護理診斷 問題1 焦慮 恐懼2 體液不足3 自理能力缺陷綜合征4 疼痛 5 便秘6 有皮膚完整性受損的危險7 有廢用綜合征的危險8 潛在并發癥感染9 知識缺乏 護理措施 1 心理護理2 生活護理3 監測生命體征4 疼痛護理觀察 對癥處理 藥物鎮痛 分散注意力 少移動 5 采取合適的體位 6 減輕肢體腫脹7 維持患肢血液灌注8 控制感染9 預防并發癥10 營養指導11 功能鍛煉 健康教育 一 營養指導 二 功能鍛煉 三 隨訪 一 四肢骨折的病因 臨床表現二 四肢骨折病人的護理措施 小結 試述四肢骨折病人護理措施 思考題 第十四章骨與關節疾病病人的護理 第三節骨腫瘤病人的護理 骨腫瘤概述 骨腫瘤是發生于骨質 骨髓 骨膜及其附屬結構 血管 神經 脂肪 淋巴等 的腫瘤 按來源可分為原發性和繼發性 來自于骨組織及其附屬結構者稱為原發性 來自于其他組織得惡性腫瘤者稱為繼發性 男性多于女性 病因不十分清楚 按組織學可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤 良性骨腫瘤生長較慢 預后良好 惡性骨腫瘤發展迅速 容易發生轉移 死亡率高 護理骨腫瘤病人時 尤其是惡性腫瘤病人 不僅要注意身體的護理 更應注意心理護理 護理評估 一 健康史評估年齡 性別 發育 營養狀況 了解生活與工作環境以及與放射性物質接觸情況 有無癌前病變和其他臟器的腫瘤 家族中有無類似疾病發生 如有目前狀況如何 身體狀況 有些腫瘤平時表現不被人發現 到發生病理性骨折和功能障礙時才被發現 損傷不能導致腫瘤發生 但可促進腫瘤的發展 加速病理進程 1 腫塊是腫瘤最常見 最早 最重要的一個癥狀 為肢體或軀干的異常隆起 多見于膝關節上下 有腫塊應注意腫塊部位 大小 局部皮膚溫度 質地 邊界 有無壓痛 表面性質 活動度及其生長速度 身體狀況 2 疼痛是惡性骨腫瘤的一個最常見 最主要癥狀 早期疼痛較輕 可以忍受 呈間歇性疼痛 隨著病程的進展 疼痛逐漸加劇且呈持續性疼痛 以夜間疼痛為重 3 浸潤 壓迫癥狀壓迫神經和血管 可使神經支配范圍內的運動 感覺 反射 植物神經功能障礙 侵犯到鄰近關節 關節出現腫脹 疼痛 功能障礙 侵犯壓迫脊髓 出現壓迫部位以下截癱 轉移到其他臟器 出現相應功能障礙 心理 社會狀況 病人骨腫瘤對于預后 手術 康復知識了解很少 害怕手術 害怕肢體缺如 引起焦慮心理 擔憂巨額醫療費用 家庭經濟承擔困難 得不到社會的有效支持 表現出淡漠 焦慮 擔憂殘疾 化療放療引起的自我形象改變 社會的遺棄 對生活喪失信心 產生悲觀絕望心理 輔助檢查 1 影像學檢查主要是X線檢查 其次是CT MR 核素掃描 1 X線檢查目的是明確骨腫瘤性質 種類 范圍 對骨破壞的程度及決定治療方案 X線片顯示 良性骨腫瘤的腫塊形態規則 與周圍正常骨組織界限清楚 以硬化邊為界 骨皮質因膨脹而變薄 但仍保持完整 無骨膜反應 病理學檢查 病理學檢查是骨腫瘤的確定性診斷檢查 骨腫瘤的病理學檢查主要是活組織檢查 在手術中進行活組織檢查 可決定手術方式 治療要點與反應 良性腫瘤多以局部刮除 滅活 植骨或腫瘤切除為主 予后良好 惡性腫瘤治療尚無特效方法 多采用以手術為主 輔助放療 化療 中醫中藥 免疫治療的綜合方法 旨在挽救生命 最大限度保留肢體功能 截肢 關節離斷是最常用的手術方法 有人作瘤段切除或全骨切除 用人工假體置換 近期效果較好 但遠期效果仍很差 護理診斷及合作性問題 1 焦慮與肢體功能障礙和對預后擔憂有關 2 慢性疼痛與腫瘤浸潤和壓迫神經有關 3 潛在的并發癥 病理性骨折 關節脫位 護理目標 病人焦慮緩解 能面對現實 適應身體的改變 疼痛減輕或消失 護理措施 一般護理1 體位與休息患肢置于舒適的體位 關節保持功能位 必要時進行固定制動 手術后根據不同麻醉采取不同體位 麻醉過后采取制動抬高患肢 促進血液循環 減輕水腫 如為下肢 應屈膝15 屈踝 hu i 90 髖關節外展中立位 護理措施 2 飲食腫瘤的消耗較大 化療 放療的副作用 使病人的營養低下 合理給于高蛋白 高能量 高維生素 高纖維飲食 必要時進行靜脈補充營養 3 皮膚護理臥床病人及時翻身 拍背 局部按摩 保護皮膚 防止壓瘡發生 加強放療病人 皮膚護理 防止發生糜爛和潰瘍 病情觀察 1 非手術及手術前觀察注意局部的疼痛 腫脹和畸形 如果疼痛 畸形明顯 可能是病理性骨折 及時報告醫生采取相應措施 病人如有體溫升高 胸痛 咳嗽 呼吸困難 或有神經系統表現時 應警惕肺 腦轉移 病情觀察 2 手術后觀察手術后密切觀察體溫 脈搏 呼吸 血壓 直至生命體征平穩 觀察傷口有無出血 出血量的多少 觀察引流情況 如是否通暢 引流的性質和形狀的改變 傷口有無紅 腫 熱 痛等感染跡象 遠端肢體有無腫脹 感覺有無障礙 運動反射有無異常等 查明原因 做出針對性處理 截肢后注意有無髖 膝關節攣縮 有無幻肢痛 治療配合 1 協助檢查骨腫瘤病人需要做許多診斷性檢查 耐心向病人及其家屬解釋檢查的目的 意義 檢查過程 注意事項 減輕病人及家屬的焦慮心理 使其主動配合 2 手術前準備3 化療 放療護理4 緩解疼痛采取舒適的體位 分散病人的注意力 壓迫引起者 解除壓迫 必要時遵醫囑使用鎮痛劑 采用三級鎮痛 詳見本書第九章腫瘤病人的護理 治療配合 四 心理護理了解病人的心理變化 給予安慰和心理支持 消除恐懼和焦慮 正視肢體的缺如 放化療的副作用 保持樂觀的人生 積極配合醫護治療 健康教育 根據病人的情況制定功能鍛煉計劃 使用各種助行器 鍛煉協調性 平衡性 最大程度的促進病人的生活自理能力 出院后繼續堅持放療和化療 定期門診檢查 防止復發 健康教育 功能鍛煉 對骨質無破壞的良性腫瘤 傷口愈合后 即可進行功能鍛煉 對骨質有破壞或惡性腫瘤切除術后 均需固定 固定期間進行肌肉舒縮鍛煉 固定解除后進行功能鍛煉 截肢術后 鼓勵病人利用輔助設備 如輪椅 拐杖 吊架 進行功能鍛煉 早期下床活動 保持平衡 為安裝假肢做好準備 護理評價 病人情緒是否穩定 能否積極主動配合治療 疼痛是否緩解或消失 第四節 截癱病人的護理 概述 截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引起脊髓功能障礙 根據脊髓損傷的程度可分為完全性截癱和不完全性截癱 完全性截癱是指損傷平面以下感覺 運動 反射及括約肌功能完全喪失 不完全性截癱指損傷平面以下感覺 運動 反射及括約肌功能部分喪失 截癱病人主要死于并發癥 其護理主要是預防并發癥 病因與發病機制 導致截癱的原因較多 在外科最常見的是外傷 其次是腫瘤 結核 外傷中以脊柱骨折最多見 脊柱骨折脫位或附件骨折移位 使椎管容積變小 壓迫脊髓 有時骨折片嵌入椎管壓迫或刺破脊髓 有時椎管內血腫形成也可逐漸壓迫脊髓造成脊髓損傷 也能見到火器傷 直接造成脊髓損傷 脊柱或脊髓腫瘤或結核也可浸潤或壓迫脊髓造成損傷 病因與發病機制 脊髓損傷可以是挫傷 也可以是橫斷傷 損傷平面以下感覺 運動 反射及括約肌功能部分喪失或完全喪失 馬尾損傷是指第2腰椎以下的損傷引起馬尾損傷 導致會陰部 大腿根部內側的感覺 運動 反射功能障礙 截癱后病人長期的臥床 可形成壓瘡并發感染 肺部感染 泌尿系感染 感染可導致膿毒癥危及病人生命 此三大并發癥是截癱病人的主要死因 護理評估 一 健康史了解暴力的性質 作用部位 暴力大小 受傷后的搬動情況 有無扭曲 折疊 翻身 起坐 站立 行走等 詢問傷后的治療經過 病情演變過程 了解有無其他臟器 組織的腫瘤 治療經過及病情演變過程 了解有無結核病史 治療過程及療效 護理評估 二 身體狀況1 一般損傷表現脊柱骨折局部出現疼痛 腫脹 淤血斑 壓痛 脊柱后凸畸形 不能翻身 翻身時疼痛加劇 護理評估 二 身體狀況2 脊髓損傷表現脊髓損傷的表現取決于損傷的類型及損傷平面的高低 一般表現為損傷平面以下感覺麻木或消失 軀干或肢體運動部分或全部喪失 生理反射 包括痛溫覺 知覺 位置覺 減弱或消失 括約肌功能部分消失或完全消失 主要為大小便失禁 有病理反射出現 高位截癱時 出現體溫升高 氣短 呼吸困難 嚴重時呼吸心跳停止 損傷的早期為弛緩性癱瘓 傷后3 6周轉為痙攣性癱瘓 護理評估 3 并發癥骨質隆起處皮膚發紅 起水泡 糜爛 形成潰瘍 表示壓瘡易形成 如有惡臭 流大量分泌物表明合并感染 如有咳嗽 咳痰 呼吸困難 發熱 標志著肺部感染 如有尿頻 尿急 尿痛 發熱標志著泌尿系感染 護理評估 4 估計癱瘓程度常以截癱指數來衡量癱瘓程度 截癱指數由運動 感覺和內臟括約肌功能 大小便 障礙程度來決定 一般分為0 1 2三個級 0表示功能正常 1表示部分功能喪失 2表示功能完全喪失 將此三項的級別相加所得到的數值 則為截癱指數 在護理過程中 截癱指數越來越大 說明病情加重 指數越來越小 說明病情好轉 護理評估 三 心理 社會狀況病人對于突如其來的外傷所造成的截癱沒有心理準備 對日后的工作 生活的來源 社會支持狀況常充滿擔憂 表現出焦慮 煩躁 有時會產生輕生念頭 護理評估 四 輔助檢查1 血 尿常規檢查了解有無泌尿系感染或其他部位感染 2 X線檢查了解有無脊柱骨折 骨折類型 部位 椎管有無狹窄 椎體有無破壞 有無腫瘤和結核征象 3 CT MRI 磁共振 檢查主要了解脊髓受壓或損傷程度 損傷范圍 五 治療要點及反應截癱早期主要是去除原發病 及早進行脊髓探查 減壓 按摩 后期重點是預防并發癥 鼓勵生活自理 護理診斷及合作性問題 1 軀體移動障礙與四肢癱瘓有關 2 清理呼吸道無效與長期臥床痰液引流不暢有關 3 有皮膚完整性受損危險與長期臥床 軀體不能活動有關 4 并發癥壓瘡 肺部感染 泌尿系感染 護理目標 病人在他人的協助下能進行翻身 移動肢體 生活能力逐漸恢復 能有效地咳嗽排痰 病人的皮膚保持完整 未發生壓瘡 護理措施 一般護理1 協同搬運脊柱骨折護理 2 生活護理病人的生活自理能力低下或不能自理 在護理時盡量滿足病人的各種生活要求 照顧好病人洗漱 飲食及大小便 定期更換衣服 沐浴 保持會陰部 床單 被褥的清潔 調配飲食 根據病人的飲食習慣和口味 提供色 香 味俱全 營養豐富 易吸收 易消化的飲食 進而提高機體抵抗力 鼓勵病人多喝水 每天 成人 2500毫升以上 多食水果蔬菜 保持大小便通暢 減少泌尿系統并發癥 保持肢體于功能位 防止肢體畸形 鼓勵病人進行各種力所能及的自主活動 提高自理能力 護理措施 3 皮膚護理臥床期間 骨質隆起處墊海綿墊或氣圈 減輕壓迫 保持床單平整 干燥 清潔 每2小時翻身拍背 局部按摩一次 在骨隆起處可涂擦乙醇 滑石粉 保持局部干燥 如出現壓瘡 應積極換藥 防止擴大 如組織缺損過大 待炎癥控制后 可行皮瓣移植手術 護理措施 二 病情觀察1 手術前觀察注意定時測生命體征 特別是傷后每隔1 2小時測體溫 脈搏 呼吸 血壓1次 持續監測感覺平面 有無上升趨勢 觀察有無咳嗽 咳痰 呼吸困難 有無尿頻 尿急 尿痛 骨質隆起處有無紅腫 糜爛 頸椎骨折者行顱骨牽引 注意調整牽引的位置 方向 保持牽引有效 護理措施 二 病情觀察2 手術后護理注意生命體征的變化 防止窒息 注意傷口的出血 有無感染發生 有無感覺平面的改變 以觀察椎管內出血 觀察運動 感覺 反射 植物神經功能有無改善 護理措施 三 治療配合1 手術后護理遵醫囑補液 營養支持 使用抗生素防止感染 做好術后各種引流管的護理 觀察引流的性質 性狀 保持引流通暢 在護理中嚴格無菌操作 護理措施 2 呼吸道并發癥護理禁止吸煙 鼓勵病人進行深呼吸和咳嗽排痰 練習腹式呼吸 教會病人雙手壓上腹咳嗽 每2小時翻身 拍背一次 痰液粘稠時 霧化吸痰 保持呼吸道暢通 對于高位截癱者 及早氣管切開