不完全 或不典型 川崎病 甘肅省婦幼保健院張偉2015 9 1 川崎病的經典診斷標準 發(fā)熱持續(xù) 5d至少具備以下4項主要臨床特征1 肢端改變掌跖紅斑 手足硬腫 病程2 3周出現手指和足趾甲周膜狀脫皮2 多形性紅斑3 雙側球結膜充血 非化膿性4 唇部及口腔改變唇充血皸裂 楊梅舌 口咽部粘膜彌漫充血5 頸部淋巴結腫大 1 5cm 單側 排除其他類似臨床表現的疾病 不完全 優(yōu)于 不典型 不完全 缺乏足夠數目的典型臨床特征 而非癥狀不典型不典型 KD中不常見的臨床特征 如腎損害發(fā)熱持續(xù) 5d少于4項其余主要臨床特征小嬰兒更為常見診斷依賴于高度疑似的各項指標 不完全或不典型川崎病 其余臨床特征 心血管系統(tǒng)充血性心力衰竭 心肌炎 心包炎 瓣膜反流冠狀動脈異常 CAA 非冠脈中型動脈瘤雷諾現象 肢端壞疽肌肉骨骼系統(tǒng) 關節(jié)痛 關節(jié)炎胃腸道 見于1 3川崎病患者 腹瀉 嘔吐 腹痛肝功能損害膽囊積液中樞神經系統(tǒng)極易激惹 無菌性腦膜炎感覺神經性聽力受損泌尿生殖系統(tǒng) 尿道炎 尿道口炎其余特征卡介苗接種處再現紅斑前葡萄膜炎 輕度 腹股溝皮疹伴脫皮 實驗室檢查 1 白細胞增多 中性粒細胞為主 呈幼稚形態(tài)2 紅細胞沉降率 ESR 升高3 C 反應蛋白 CRP 升高4 貧血5 血脂異常6 低蛋白血癥7 低鈉血癥8 病程1周后血小板 PLT 增多9 無菌性膿尿 見于33 的KD患者 10 血清轉氨酶升高 見于 40 的KD患者 11 血清 谷酰轉肽酶 GGT 升高12 腦脊液細胞增多13 關節(jié)腔滑液白細胞增多 普遍存在 與經典病例相似 不完全川崎病的診斷 缺乏金標準指南 專家委員會的共識以下兒童應警惕不完全川崎病不明原因持續(xù)高熱具備數項川崎病的主要臨床特征 NewburgerJW etal Pediatrics 2004 與KD相符 發(fā)熱持續(xù) 5d 其余2或3項主要臨床特征 評估病人特征 評估實驗室檢查結果 CRP 3 0mg dl和ESR 40mm hr CRP 3 0mg dl和 或ESR 40mm hr 不相符 排除KD 每日觀察 發(fā)熱持續(xù)2d以上 熱度消退 無脫皮 典型脫皮 無需隨訪 心超 3項補充實驗室診斷標準 3項補充實驗室診斷標準 治療并心超檢查 心超 心超 心超 治療 熱度消退 排除KD 持續(xù)發(fā)熱 復查心超咨詢KD專家 疑似不完全川崎病的評估思路 持續(xù)高熱 不明原因發(fā)熱持續(xù)7d以上 年齡小于6個月的嬰兒均應行實驗室檢查若此部分患兒實驗室檢查提示系統(tǒng)性炎癥 即使不具備典型的川崎病臨床診斷特征 也需行超聲心動圖檢查即使應用IVIG治療 這部分患兒發(fā)生冠脈瘤的機率仍高達35 注意 鑒別診斷相似臨床特征的其他疾病 1 病毒感染如麻疹病毒 腺病毒 腸道病毒 EB病毒2 猩紅熱3 葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征4 中毒性休克綜合征5 細菌性頸部淋巴結炎6 藥物超敏反應7 Stevens Johnson綜合征8 幼年型類風濕關節(jié)炎 JRA 9 落基山斑疹熱10 鉤端螺旋體病11 汞超敏反應 肢痛癥 診斷 補充實驗室標準 診斷 超聲心動圖陽性標準 1 LAD或RCAz分數 2 5亦即 冠脈內徑超出經體表面積校正后的數據標準差的2 5倍2 冠脈內徑滿足日本衛(wèi)生部冠脈病變診斷標準3 具備以下提示特征中的至少三項 滿足以下三項中任一者即為陽性 日本衛(wèi)生部冠脈病變診斷標準 冠脈管腔內徑 5y的患兒 3mm 5y的患兒 4mm冠脈內徑大于相鄰節(jié)段血管內徑的1 5倍冠脈管腔不規(guī)則 哪些患兒需要接受治療 1 熱程10d以內的患兒2 發(fā)熱超過10d 但臨床特征和實驗室指標 CRP ESR 提示炎癥持續(xù)存在者 以下患兒考慮給予治療措施 治療與隨訪 急性期 靜脈輸注丙種球蛋白 IVIG 2g kg 持續(xù)10 12小時 阿司匹林30 50mg kg d Q6hrPO 至病程第14天恢復期 阿司匹林3 5mg kg dPO 至病程6 8周冠脈病變的長期治療 阿司匹林3 5mg kg d 氯吡格雷1mg kg d 對于血栓形成風險高的患兒 多數專家主張增加華法令二維超聲心動圖 病程2 3周和6 8周均應進行 決定抗凝療程 難治性川崎病 IVIG不反應者 再次應用IVIG 2g kg 2劑IVIG無效者靜脈甲潑尼松龍沖擊 30mg kg d 連用3d英利昔單抗 與TNF 結合 IVIG和激素無效無效者可考慮應用阿昔單抗 血小板糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑 巨大冠脈瘤患兒可考慮應用細胞毒藥物 環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素A 對于多數KD患兒 治療風險超過療效血漿置換療法通常不推薦 不完全川崎病的病例報告病例 以急性膽汁淤積起病病例 久未消退的肺炎 肺實變病例 持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤 病例 以急性膽汁淤積起病 男 6歲符合的KD主要臨床特征高熱持續(xù)5d 口服抗生素無效頸部紅斑滲出性扁桃體炎其他臨床特征胃腸道 嘔吐 黃疸 劇烈腹痛中樞神經系統(tǒng) 易激惹心跳與呼吸模式如常 病例 實驗室檢查 1 生物學指標 d5 血清學實驗 正常血和咽拭子培養(yǎng) 循環(huán)免疫復合物 正常補體 免疫球蛋白 正常抗核抗體 病例 實驗室檢查 2 及影像學結果 生化指標 肝損害 膽汁淤積征象總膽紅素 7 1mg dl range0 3 1 2mg dl 結合膽紅素 4mg dl range0 1 0 3mg dl 膽紅素尿 谷酰轉肽酶 GGT 272UI l range2 25UI l 轉氨酶 AST534UI l ALT548UI l range5 45UI l 腹部超聲 CT肝臟增大 淋巴結腫大 膽囊腫大 膽囊壁增厚輕度腹水 腸管多發(fā)液氣平心電圖 超聲心電圖 正常 病例 診斷 1 病程第9天 臨床癥狀加重持續(xù)發(fā)熱口唇皸裂臀部和腿部紅斑 非融合性斑丘疹掌部紅斑與皮疹雙側結膜炎頸部與腹股溝淋巴結持續(xù)腫大 1 2cm 川崎病 病例 診斷 2 復查心超 彌漫性冠狀動脈擴張 回聲增強診斷 不完全川崎病 病例 治療與隨訪 病程第9天1 IVIG 2g kgfor24h2 口服阿司匹林 100mg kg 至病程2周臨床癥狀和生物學指標迅速改善CRP恢復正常后 阿司匹林劑量改為5mg kg d 單次口服住院治療20天后出院出院后3周隨訪 心臟和腹部B超 完全正常 DigLiverDis 2008 40 7 582 584 不完全川崎病的病例報告病例 以急性膽汁淤積起病病例 久未消退的肺炎 肺實變病例 持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤 病例 久未消退的肺炎 肺實變 女 2 5歲發(fā)熱5d口咽部紅斑頜下捫及小的淋巴結無呼吸系統(tǒng)癥狀或體征胸片左上葉肺實變抗生素治療10d 仍持續(xù)發(fā)熱 病例 實驗室檢查與診斷 Day16 仍無呼吸系統(tǒng)癥狀排除感染性惡性和自身免疫性疾病Day20 膝部 肘部和腳踝關節(jié)炎癥狀 心超 Day22 指端皮膚膜狀脫皮 診斷 全身性幼年型類風濕關節(jié)炎 不完全川崎病 病例 治療與隨訪 病程第20天潑尼松2mg kg d體溫迅速降至正常2周后胸片實驗室檢查正常心超隨后兩年的隨訪中冠脈內徑正常 ArchDisChild2003 88 940 942 不完全川崎病的病例報告病例 以急性膽汁淤積起病病例 久未消退的肺炎 肺實變病例 持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤 病例 持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤 女 8月齡持續(xù)高熱達19d體檢 無特殊發(fā)現無KD的其余主要臨床特征多種抗生素治療無效 仍持續(xù)發(fā)熱RheumatolInt 2010 30 991 992 病例 實驗室檢查與診斷 心超 囊狀冠脈瘤位于左冠脈主干 直徑達6mm診斷 不完全川崎病 病例 治療與隨訪 治療IVIG 2g kg阿司匹林 100mg kg d PO Q6hrIVIG應用后4小時體溫恢復正常次日指端出現甲周膜狀脫皮隨訪小劑量阿司匹林 PO冠脈內徑與對照組無顯著差異 RheumatolInt 2010 30 991 992 總結 不完全川崎病的定義發(fā)熱 5d 且少于4項KD其他主要臨床特征無論是否存在冠狀動脈病變