脊髓損傷后的康復護理 脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主功能改變，導致相應的功能障礙。根據致病因素不同可分為外傷性脊髓損傷和非外傷性脊髓損傷。脊髓損傷主要是因直接暴力（砸傷、摔傷、刺傷、槍傷等）造成脊柱過度屈曲骨折、脫位傷及脊神經，其次是因脊髓感染、變性、腫瘤侵及脊髓因損傷水平和程度差異，可見損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺、運動反射完全消失、大小便失禁等癥狀。 脊髓損傷多造成嚴重癱瘓致殘，胸、腰髓損傷引起雙下肢和軀干的全部或部分癱瘓稱截癱，頸脊髓以上損傷，上肢受累則稱四肢癱。 據統計，我國SCI原因主要是高處墜落、砸傷、交通事故等。 一、主要功能障礙 脊髓損傷因損傷部位、損傷程度不同，引起的功能障礙也不同。常見的功能障礙有運動功能障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙、自主神經功能障礙等。部分患者常有并發癥，出現深靜脈血栓形成、疼痛、異位骨化、壓瘡、關節攣縮等。 二、康復工作內容 脊髓損傷急性期的康復治療目的是搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防及治療并發癥，應用各種方法最大限度地利用殘存的功能，最大限度使患者重新開始自理、創造性的生活。其康復治療手段有入院前處理與院后急救、外科手術治療、藥物治療、康復護理、康復訓練、呼吸保障。 脊髓損傷恢復期的康復治療目的是為了讓患者適應新的生活，提高患者的生活自理能力，能夠借助輪椅獨立或步行。 其康復治療手段有肌力訓練、肌肉牽張訓練、坐位及平衡訓練、體位轉移訓練、輪椅訓練、站立和行走訓練、日常生活活動能力的訓練、生物反饋療法等。 三、康復護理措施 （一）配合搶救 配合醫生現場搶救時，必須持續固定脊柱，保持脊柱的穩定性，同時確保呼吸道通暢，必要時吸痰，防止窒息。保持靜脈通道通暢，嚴密觀察患者的神智、呼吸、心率、血壓等病情變化，及時向醫生匯報。 （二）盡早開始治療 脊髓損傷后早期（即傷后612小時）的改變往往局限于中央灰質，而白質尚無明顯改變。此后由于出血壓迫、水腫缺氧以及伴發的神經化學改變，使脊髓損傷逐漸加重。因此，應爭取在6小時內開始治療，如局部冷凍、脊髓減壓、高壓氧、激素及其他藥物的運用等，以減少繼發性損害，從而有利于脊髓損傷后患者的康復。 （三）體位處理 為防止攣縮畸形，患者宜臥于有墊褥的硬板床上。身體要保持正確位置，其要點是按照疾病的特點，將肢體安放在與攣縮傾向相反方向的位置上，而且癱瘓肢體不要受壓。仰臥膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夾板保持于功能性中間位，并注意被褥下壓的影響。要鼓勵病人多采取俯臥位，逐漸增加俯臥時間，直到能在俯臥位睡眠，還不僅能防止和矯治下肢屈屈攣縮，亦有助于預防褥瘡發生和促進膀胱的排空。對痙攣較明顯的患者，還要在臥床或長時間坐位時經常用枕頭、軟墊等將兩膝適當分開。 （四）皮膚護理 必須經常保持皮膚清潔，避免身體局部長時間受壓，要定時為病人翻身，已坐輪椅者要經常自己撐起身體。對有皮膚障礙者，尤其要注意預防褥瘡，要經常視皮膚有無變紅破壞。褥瘡一旦出現，必須及時處理，防止擴大，并促進早日愈合。已允許起床的患者，要注意在治療和活動過程中避免燙傷和挫傷、擦傷。使用支具或夾板者要警惕壓迫和摩擦損傷局部皮膚。 （五）被動運動 在主動運動能力基本恢復之前，必須經常給患肢各關節作全范圍被動運動，以保持關節動度和牽伸軟組織。傷后早期開始每日一次作被動運動，能防止下肢浮腫的發生或使其迅速消散。后期痙攣嚴重者，通過反復的被動運動可以降低肌能力，以便于接著進行功能運動。已形成異生骨者，被動運動更是保存動度所必需，否則靜止會加快動度喪失。當下肢恢復部分肌力時，仍須進行被動運動，但要先將關節主動活動至最大可能范圍。然后再被動活動至全范圍。由于截癱患者易發生跟腱攣縮與下肢內收攣縮，必須重點牽伸跟踺，與將下肢外展，使兩膝分開，以利于日后進行站走訓練。 （六）并發癥的預防和處理 （1）尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制膀胱松弛，出現充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置導尿也是造成膀胱上行感染的因素。為了使截癱病人排尿功能得到恢復，護理人員要對病人進行排尿訓練，外力壓迫逼尿時要正確應用腹壓，以免因膀胱過度充盈下加壓引丐腎盂積水及逆行感染。采用每隔4小時導尿一次的間歇導尿法可降低泌尿系感染率。有條件的醫院也可應用體位移動床使病人在病情允許的情況下定時站立位，可以增加膀胱內沉淀物排出，使殘留尿相對減少而預防尿路感染。 （2）褥瘡；這是截癱病人的終身注意的問題。在臥床期除按皮膚護理常規進行護理外還要注意足趾也可因被子的壓力造成褥瘡的可能。對恢復期病人護理人員要教會病人檢查受壓皮膚的方法，雙手撐起減壓的方法及預防褥瘡的措施。 （3）解除消化道常見癥狀，如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻也可以應用干擾電療法及中醫按摩針灸技術。 （4）深部靜脈血栓及肺栓塞：常發生在脊髓損傷后一個月內，護理上要注意觀察患者兩側下肢的腿圍 ，看是否有水腫出現，盡早應用彈力襪和彈力繃帶，早期斜床站立訓練，可使截癱的肢體血管神經舒縮功能得到恢復。 （5）肺部感染：截癱病人長期臥床或呼吸肌運動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱或消失 ，大量呼吸道分泌物排出不暢，引起肺部感染。為預防這一并發癥，護理人員要指導病人進行呼吸功能訓練，幫助病人排痰時，護理人員用雙手緊壓患者脅下部，運輸和要隨患者呼吸節奏，可以使病人將痰咳出。力量不宜過大，以免加重損傷脊神經或導致脊柱骨折。 （6）肌肉攣縮，關節變形：對脊髓損傷早期康復護理極為重要。合理的功能體位，適當的早期被動運動，不僅能促進血液循環，還能防止因長期臥床導致的肌肉攣縮和變形。對于使患者發生痛苦或影響生活能力，影響康復訓練的痙攣性肌肉疼痛給予松弛劑治療。 （7）植物神經紊亂：頸髓6以上損傷致四肢癱瘓的病人，病程中可因損傷以下不良刺激（膀胱充盈、褥瘡、肌肉痙攣、便秘）、胃腸道惡性刺激引起患者頭痛、大汗、皮膚潮紅、心動過速或心率徐緩、血壓增高等植物神經反射增加癥狀，可繼發腦血管意外或失明，護理上要注意觀察以上癥狀的出現，積極采取預防措施。給以降壓藥物，排除誘因和采用病人直立體位的處理。 （8）異位骨化：多發生在損傷后14個月,患者可出現不明原因的低熱,軀干及四肢皮下組織質地較硬的團塊,局部炎癥反應.一般發病后2周X線才可見陽性結果.可給病人在病后20天左右服didrond,以防止軟組織鈣化. （9）預防直立性低血壓： 1) 幫助患者適應體位的變換。 2) 在體位變換前后，需分別測量患者的血壓，一般收縮壓不低于80mmHg。3) 指導患者起床時應緩慢坐起，避免突然起身。 4) 體位變換時，應密切觀察有無體位性低血壓的表現，如頭暈、面色蒼白、視物模糊甚至暈厥等。如出現上列癥狀應立即降低床頭，囑病人深呼吸，待緩解后恢復原位。 （七）中醫康復護理 脊髓損傷患者常用推拿療法、針灸療法、中藥療法等手段來改善患者的功能障礙。 （八）心理護理 （1）抑郁型：在發生截癱后，患者一時不適應，產生抑郁狀態，輕者安靜，抑制不愉快，對周圍環境不感興趣，較嚴重者持久悶悶不樂、憂愁、沮喪、注意力記憶力減退，還有些患者自卑、自責，帶有自殺念頭。 （2）焦慮型：有些患者對自己殘疾產生焦慮情緒，以至出現植物神經系亂癥狀，如便秘、心悸、早搏、賁門幽門痙攣癥、顏面潮紅、雙手、面部出汗，嚴重可出現呼吸窘迫癥狀。 （3）憤怒攻擊型：患者對自己殘疾不壓抑而是攻擊行為，大吵大鬧，摔打物品，撞擊他人或毫無顧忌的行動 （4）依賴型：患者自以為自己是個廢人，完全依賴別人生活，不去做任何訓練，或因訓練時發生挫折而放棄中斷鍛煉。 在整個康復治療計劃實施中，不可忽視患者的精神因素的影響，更不能忽視患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，認識現實，重新生活的愿望，即使再完備的康復治療計劃也要落空，因此，醫護人員要以滿腔熱情進行心理支持療法，誠懇、耐心、同情、鼓勵病人改善各種情緒的影響，樹立戰勝疾病的信心和自我鍛煉的決心，使病人在參與康復訓練中發揮主動性、創造性。護理人員還要關心病人的生活，隨時解決存在的困難，創造和諧友好的環境氣氛。并以實是求事的方法將病人經康復訓練所能達到的恢復功能水平告訴家屬及病人本人。以在不斷實現的護理目標中取得病人信任。為使病人在出院后能適應殘疾人的生活，要幫助病人接受現實，尋求新的生活，新的職業，平衡社會地位變化后的心理。還要在康復訓練中訓練好家屬使其成為一個有助于病人的人，解決家庭成員中由病人癱患造成家庭成員不平衡及煩惱心理，指導他們對患者做具體事情時的種種要求及患者出現各種生活問題的處理方法。 （九）支具的應用 脊髓損傷水平面及程度決定了病人的功能恢復。C7是關鍵的水平，C7以下損傷的病人能自由控制上肢活動，生活基本能自理，而C4以上水平損傷，支配膈肌、呼吸肌的神經受損，病人完全依賴呼吸肌維持生命。這種病人除頭部能自由活動外，生活不能自理，在有條件的現代化康復醫療設施中，可為這類病人提供自動化環境控制系統，可以訓練患者利用他們口、舌、唇的殘存功能，操縱儀器，以維持他們基本的生活。T1 T12水平損傷的患者上肢肌肉完好，背及軀干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以訓練起坐，在輪椅上活動，如果配備支架可以站立和行拖步狀態相當差的行走：T10T12水平損傷的患者，屈髖肌、下腹肌和下部骶棘肌功能喪失，必須利用長腿支架，上附一骨盆帶，以穩定髖部，這些病人盡量帶支帶支架和脅拐行走。T12L2損傷，股四頭肌功能喪失，需用長腿支架及膝關節固定帶以穩定膝關節，支架在膝部能交鎖，行走時支架交鎖使膝伸直，坐下時解鎖能使膝屈曲呈90。L3L4損傷由于脛前肌功能缺乏，病人需選用雙側短腿支架，或矯形鞋以穩定和背屈踝關節，還需用單拐和雙拐。L5以下損傷導致腓腸肌、臀大肌損傷，功能喪失，病人可用單拐、雙拐輔助行走。 （十）飲食護理 脊髓損傷后，特別是外傷性截癱患者，消化系統會受到一定的影響，加上消極情緒，患者往往食欲不振，同時創傷后體內分解代謝增強，蛋白質和脂肪消耗量大。故應盡快補充營養物質以增強機體抗病能力。 臥床早期，為避免腹脹，應適當限制飲食，23周后代謝趨于正常，可給予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物的食物；多食水果、蔬菜以防因臥床引起的便秘。 （十一）功能鍛煉和功能重建 1、早期鍛煉 用于臥床期患者，包括患者體位的變換、上肢、腰背肌的鍛煉、起坐、輪椅上移動、電動站立床的使用等。 2、恢復期立位、行走鍛煉 在床上鍛煉的基礎上進行離床鍛煉。在此基礎上還要指導患者進行上下樓梯、安全跌倒、重新爬起的能力訓練。 3、日常生活能力訓練 在上肢活動基礎上盡早鍛煉患者的日常生活自理能力。四、康復教育1、將自我護理知識和技巧教給患者，以提高患者功能獨立性水平。如使用輪椅的技巧、體位轉移技巧、皮膚護理、二便護理等。2、飲食應給予足夠熱量的多纖維食物，及時補充訓練時機體消耗的能量；多吃蔬菜、水果，預防便秘；多食酸性食物，多飲水；少食高脂肪和堿性食物；防止長骨脫鈣和尿路結石形成。 3、對于需靠輪椅生活的患者，應指導患者或家屬對家庭環境設施進行改造。如門檻和臺階改為斜坡，在坐便器兩側或上方安上扶手；同時走道需有良好的燈光照明；地面需鋪設防滑地板；門和走道需有足夠輪椅轉移的空間。 4、為使患者在出院后能適應生活，要幫助患者接受現實，尋求新的生活和工作，正確對待社會地位變化后的心理。指導家屬正確看待患者做具體事情時的種種要求和患者出現各種生活問題的處理方法。 5、定期隨診，注意全身情況，如有并發癥盡早治療，防止意外。 便盆的使用 清醒患者要做好解釋，取得患者配合，讓患者平躺在床上（能做起者除外） 墊好中單，操作者站于患者左或右側 能配合者：囑其雙腿屈曲，抬高臀部作拱橋狀，不能配合者：協助患者雙腿屈曲，手托起患者腰部，將便盆放入臀下 便后用柔軟的衛生紙幫患者抹凈或外陰沖洗后用衛生紙抹干 協助患者穿好衣、褲，整理床單位