突發事件病因研究方法 中國CDC孫承業E mail pccsun 熱線 01083132345 病因研究是疾病控制的一個環節 病因研究方法基本醫學邏輯思維的組成部分 三鹿奶粉事件2008年3月出現 9月11日公布病因為三聚氰胺 用時半年 造成29萬兒童健康受到影響 不明原因抽搐1991年出現 1997年明確為毒鼠強 歷時6年余 累計造成數千人死亡 云南不明原因猝死事件20世紀80年代出現 至今歷時近30年 造成300余人死亡 至今病因不清 不能明確病因的情況普遍存在 美國部分州1998 1999年度食源性疾病暴發事件數據顯示 有71 的事件不能明確病因 病因研究不是一個抽象的概念 也并非只有完美的病因研究范例才能稱為病因研究 病因研究更是認識論的應用 是一種思維方法 事件的征兆 特殊環境異常的液體 霧或蒸汽 液滴 油污 異常氣味 低空云 霧動植物改變動物異常表現或死亡植物短時間凋謝自然 環境條件的變遷氣候 生活環境遷徙生存環境改變事故工廠 企業 事故 交通事故自然災害 人群特征人文環境改變 不明原因群發發病 受害者集中在特定區域 異常表現咳嗽 呼吸困難視物模糊 瞳孔改變惡心 嘔吐皮膚發紅 皮疹 出汗眼睛紅 眼痛四肢感覺異常 抽搐血壓改變 休克超約常理的現象 確定病因的思路 工作展開需確定的 什么性質的問題 達到的目標 開展工作的條件 如何展開工作 關鍵話環節 提出的要求和現實需求首次目標和最終目標現場工作條件 掌握的資源 研究階段研究方法 方式選擇 工作模式確立明確研究策略 根據目標和現實條件 確定研究重點環節 Know how 在介入事件病因研究時 把目標設定為原因不清來展開工作 尋找 發現證據 評估證據 詮釋其可能的含義 融會貫通證據 正面 反面 提出病因假說 擴大 強化對證據的評估 證據 假說 病因判斷結果 控制措施 證據研究的過程性 推動對疾病的認識和更有效的控制策略方法 集與子集構成 1 是否是疾病 是否適一起疫情 1999年5月底 湖北仙桃市沿長江一條支流旁的一個村莊里 三天時間里發現上萬只死鼠 鄰縣一中學有12名學生出現惡心 嘔吐 抽搐等癥狀住院治療 當地考慮此事件可能為鼠疫或中毒事件 對整個鄉進行了隔離 調查及實驗證實 此疫情為大規模水利建設改變了鼠生存的棲息環境 大雨造成生活在河床中的鼠大規模遷徙引起鼠間事件所致 鄰縣中學病人為鼠藥中毒 而5位患者為普通上呼吸道感染 2005年北京海淀區一個餐廳 3名就餐者在食用小火鍋酸菜排骨后出現口唇發黑 胸悶 2 是否為群發癔病 2000年安徽某地一小學校 2001年黑龍江省虎林縣一小學校 苯中毒 2004年4月 北京朝陽醫院門前聚集著百余名來自河北的兒童和家長 河北孩子兒童鉛中毒消息不脛而走 3 是否為中毒 自1998年8月起 重慶墊江縣一個叫大路灣的地方 總共有16戶人家 陸續出現不明原因抽搐的患者 最初 醫院根據患者臨床表現 發病季節等診斷患者為乙型腦炎 但1月份以后仍有相同表現的患者出現 醫院組織有關專業人員進行會診 將此批患者診斷為流行性腦膜炎 衛生防疫部門對發病村莊進行消毒處理 但發病并沒有控制 2月中旬患病人數急劇增加 流行病學及中毒專家參與調查后方考慮此疫情為中毒事件 經采取相應措施后疫情被迅速控制 后經刑事調查證實此事件為人為多次投毒所致 4 致病毒物的種類 2001年7月 河南省郾城縣一個鄉的5個自然村15名兒童出現以多發臟器損傷為特征的疾病 死亡7人 到10月 發病人數增加到25人 死亡15人 微生物因素 化學因素 1997年河北滄州某個體塑料產品制造企業的10余名工人在數日內先后出現惡心 腹瀉 腹痛 頭痛 胸悶 四肢無力等癥狀 后經現場調查發現工廠所用的原材料中有硬脂酸鋇 結合生產過程及工人生活習慣考慮患者為可溶性鋇中毒 1996年在另一塑料廠出現過類是患者 2人死亡 當時診斷為氰化物中毒 黑龍江中醫研究院203名住院患者 陪護及工作人員出現惡心 嘔吐 頭痛等表現 5 是否為多種毒物 廣東高要事件1995年廣東省高要市出現一起持續一月余 數十人發病的事件 外界猜測為一金冶煉廠排放廢物所知 省委派出了調查組 衛生部派出了專家組 考慮為鉤端螺旋體病 最后確診為 氟乙酰胺 中毒 測定發現 樣本中除氟乙酰胺外 還有毒鼠強 不排除抗凝血滅鼠劑存在 2002年9月14日南京湯山中毒事件42人死亡 最終確診為毒鼠強和氟乙酰胺聯合中毒 6 事件的原因 2002年3月12日中午13時30分 廣東陽江陽東縣某刀具廠工人飲用有異味開水 陸續出現頭暈 嘔吐等中毒癥狀 截止20時 126人被送入醫院 36人留院觀察 初步判斷 亞硝酸鹽中毒 陽騰刀具廠共有員工200余人 其中工人100余人 該廠工業用水系統主要是由1 5625g L亞硝酸鈉組成的循環水 用于刀具表面的防銹熱處理 另有自來水和儲水塔組成生活用水系統 但工業用水定期由自來水和儲水塔更新 3月12日中午13時由于工人誤操作導致含有1 5625g L亞硝酸鈉工業循環水與生活用水相混合 2000年山西省陽城縣一個村莊 100余位村民出現消化道癥狀 病因研究模型 病因有流行病學病因和病原學病因兩大類 人與影響因素 人 生物體個體及社會群體 遺傳 生理年齡事故 行為 機體狀態 社會群體運動保障體系環境 存在的環境因素 作用物 物質存在和新物質出現 物質理化性質及與周圍物質的關系 物質狀態改變 環境狀態物理因素 溫度 光 聲 放射輻射 振動 生物因素 細菌 病毒 缺乏 作用及結局 毒物狀態濃度和量暴露種類聯合作用有效量速度快慢人及人群狀態適應性健康中間狀態 高鉛血癥 中毒 健康生理心理社會適應性亞健康生理心理疾病中毒死亡 假說建立的證據關系 時序 病源物 暴露 指示病例出現 事件 關聯 表現的一致性 同源暴露 效應 產生的變化與引起變化原因的關系強度 劑量效應 劑量反應關系 變化 強度與結果合理 用公理和基本原理解釋 新發現會突破既往的 常識 重復 多個研究得到一致結果 病因確定環節 研究可以從一個點開始 從三個方面收集證據 證據的積累強化假說的強度 無需所有證據或證據簇均為陽性結果 重視不支持假設病因證據的意義 相似特征事件的類比 經驗 引導研究的重要方法 事件原因 病原 危險因素 病因模型 病因模型 西周三足雙獸耳青銅鼎 病因調查工具 流行病學 人群中發生的事情 解決分布及影響因素 斷面調查 監測 生態學研究 病例對照 隊列研究等診斷學 個體病理變化 解決疾病在人體的定位及程度 癥狀 體征臨床檢驗及影像實驗研究 在可控條件下對事物測定 過程驗證及因果關系判斷 鑒定 檢驗 檢測 病例研究 事件的起點和最終的歸結 基本思路 患者臨床表現提供基本線索 根據發熱 熱度 熱型 熱程 起病特點 病情進展 臨床檢驗結果 判定是感染性疾病可能性大 還是非感染性疾病可能性大 若感染性疾病可能性大 進一步區分是細菌性感染 病毒性感染或是其它病原微生物感染的可能性大 同時 初步判定是否具有傳染性 并從主要癥狀和靶器官受損情況提示可能的傳播途徑 若考慮是非感染性疾病 則需要先判定是否為中毒 如果是中毒 則結合接觸史資料 并通過一些特殊體征尋找引起中毒的毒物類型線索 還需要考慮是否為心因性 過敏性 或其它原因等 對于致病因子的甄別可按下列順序進行分析 首先考慮常見病 多發病 再考慮少見病 罕見病 最后考慮為新發疾病 體格檢查 1 皮膚粘膜呈紫褐色 而全身缺氧癥狀較輕應考慮高鐵血紅蛋白血癥 伯氨喹啉 亞硝酸鹽 氯酸鉀 次硝酸鉍 磺胺類 苯丙砜 硝基苯 苯胺等 口唇面頰呈櫻桃紅色可見于部分一氧化碳中毒患者 脫發見于鉈 氯丁二烯中毒 2 大汗見于有機磷農藥 五氯酚鈉 二硝基酚急性中毒 多汗見于擬除蟲菊酯 氨基甲酸酯類農藥中毒 無汗見于阿托品中毒 3 瞳孔縮小見于急性有機磷農藥 氨基甲酸酯類農藥 嗎啡 安眠藥中毒 瞳孔擴大見于阿托品類 甲醇中毒 兩側大小不等 形態改變等見于急性中毒性腦病 4 有機磷中毒呼出氣為大蒜味 硫化氫中毒呼出氣為臭蛋味 部分有機溶劑中毒呼出氣有芳香味 甲醇或乙醇中毒呼出氣有酒味 5 口腔潰瘍 糜爛可見于急性汞中毒 口服腐蝕性毒物 6 四肢疼痛 四肢呈手套襪子樣感覺異常 腳底觸痛覺敏感 常見于急性中毒所致的多發性周圍神經病 特別見于砷 鉈中毒的患者 突發事件中心因反應 精神疾病型神經癥癔病精神分裂癥身心疾病型失眠 胃腸道不適 惡心 嘔吐 呼吸困難行為異常違背道德 違法 癔病診斷要點 癔病情景相關性嚴重程度與傳播的強度成正比可有多種表現 但在具體事件中 對所關注的癥狀群體表現高度一致性表現與所接觸的致病物種類和量不一致 表現具有可誘導性心理治療有效得到恰當的處理后恢復快 中毒接觸者發病 不接觸不發病 患者嚴重程度與接觸的量呈正比 毒物接觸總量與事件影響一致 相同接觸量下表現一致 發病快 以分鐘 小時為單位 一般不發熱 感染性因素與化學性因素的鑒別 感染性傳染源 途徑 易感人群周邊地區類似疾病發生食物積聚性二代病人易感人群 化學性環境 毒物 化工工業 野生動物 植物 食品來源 農藥 社會關系 飲水 傳染病基本特征 病原體 Pathogen 傳染性流行性流行散發暴發大流行季節性地方性免疫性再感染 流感 細菌性痢疾重復感染 血吸蟲病 絲蟲病復發 瘧疾再燃 傷寒 流行的三個基本環節 傳染源病人病原攜帶者受感染的動物傳播途徑空氣 水 食物接觸蟲媒土壤易感人群兒童 外來人口 人群分布改變 免疫接種 傳染病臨床特點 潛伏期 病原體侵入人體到癥狀出現 多數在數日內 前驅期 特征表現出現前的一段時間 癥狀明顯期 恢復期 表現特點 發熱 某些病毒 立克次體所致的疾病發熱較短或不明顯 發疹其他全身表現 菌血癥 敗血癥 濃毒血癥等 現場調查 主要運用流行病學知識 判定事件病因方向 在較短的時間 某一單位和地區突然出現許多癥狀類似病例的情況 稱之為暴發 暴發多見于傳染病 故也可稱為暴發疫情 但也有因非傳染病 如中毒 引起的的疾病暴發情況 有時 某一單位和地區疾病發生雖然沒有呈現出明顯的暴發狀態 但其發生數量遠高于既往水平 此現象稱之為流行 現場調查目的 1 查明病因 或尋找病因線索及危險因素 為進一步調查研究提供依據 2 控制疾病進一步發展 終止疾病暴發或流行 3 預測疾病暴發或流行的發展趨勢 4 評價控制措施效果 5 進一步加強已有監測系統或為建立新的監測系統提供依據 現場調查具體步驟 0 組織準備 組成現場調查組進行現場調查 調查組應明確調查目的和具體調查任務 現場調查組應由相應的專業人員組成 一般應該包括流行病學 實驗室和臨床醫學組成 必要時還應增加其它衛生專業人員和管理人員 現場調查組應有負責人 組織協調整個調查組在現場的調查工作 調查組成員應明確各自的職責 現場調查組在奔赴現場前應準備必需的資料和物品 一般可以包括 相關調查表和調查器材 現場預防控制器材 采樣設備和相應的采樣試劑 現場聯系資料 聯系人及聯系電話 電腦 照相機和個人防護用品等 適合的交通工具對于現場調查也必不可少 1 核實診斷 排除誤診和實驗室的差錯 對事件發生 發展過程中的關鍵環節進行復核 對主要的證據和結論復合 了解前期工作及思路 根據病例的臨床表現 實驗室檢查 與流行病學資料相互結合進行綜合分析作出判斷 2 確定暴發或流行的存在 根據基線資料 將觀察到的事件數量與之相比較 確定流行的存在同時分析可能什么原因導致報告數量增多 如報告制度是否改變 監測系統是否調整 診斷方法和標準是否改變 對接診病例的臨床醫生進行訪談調查是非常必要的 在調查中不僅應詢問診斷結果 更應詢問病例的癥狀和體征 這能為獲得疾病發生的線索 確定流行的存在提供有力的證據 3 建立病例定義 要素患病者的特征 地點 位置的信息 具體時間 臨床和 或實驗室信息寬松的 定義 1 確診病例 confirmedcase 2 可能病例 probablecase 3 疑似病例 possible Suspectcase 4 接觸者 暴露者 exposurer 4 核實并計算病例數量 病例搜索 盡量采用診斷標準 病例搜索 找到所有病例 同時排除非病例對象發現病例可以通過有系統的方法搜索 如加強已有的被動監測系統 或者建立主動監測系統 提高發現病例的能力 根據疾病本身特點和發生地區情況 查找疾病的方法也應該相應地有所變化 大多數暴發或流行均有一些可辨認的高危人群 有時為發現病例還需要做一些細致的工作 例如醫師詢問調查 電話調查 入戶調查 病原體分離和培養 血清學調查等 資料匯總 表達 5 描述性分析 時間 地點和人群分布 時間分布在適當的間隔時間 X軸 內 描述所發生的病例數 Y軸 用直方圖表示 這種直方圖稱為 流行曲線 流行曲線對爆發可能的傳播途徑 流行的大致時間給予了非常深刻的描述 比簡單的病例線圖要清楚得多 如果疾病的潛伏期是已知的 就能相對準確地區別點源暴露 人傳播紿人或是兩者混合傳播 另外 如果流行在繼續 你還可以預測可能發生多少病例 地點分布在暴發或流行現場調查中 地區資料包括居住地 例如通過人口調查追蹤 工作地點 學校 娛樂場所 旅行地點或其他有關資料 同時還需要收集一些更深入描述在這些地區活動的特殊資料 例如在建筑物內部或辦公室活動的詳細情況 并需了解有關人員在這些地方停留的時間 人群分布患者的特征 如年齡 性別 種族 職業或其他任何有用的描述病例特有的特征 如果發現一個奇異的特征出現 通常會對查找危險人群提供一個線索 甚至找出一個特異的暴露因素 有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族 有時患某種疾病的人與職業明顯相關 6 建立假設并驗證假設 利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測暴發或流行的來源 因果聯系方式 單因單果 單因多果 多因單果 多因多果 直接 間接病因 假設中應包括以下幾項因素 危險因素來源 傳播的方式和載體 引起疾病的特殊暴露因素 高危人群 特征 合理性 被調查中的事實所支持 包括流行病學 實驗室和臨床特點 能夠解釋大多數的病例 7 采取控制措施 根據突發事件的種類確定控制策略 應根據疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和頂防措施 預防控制的主要措施包括消除傳染源 減少與暴露因素的接觸 防止進一步暴露和保護易感 高危人群 最終達到控制 終止暴發或流行的目的 隔離傳染源 切斷傳播途徑 保護易感人群 人群上風向疏散 避免接觸 緊急救治措施 8 完善現場調查 必要時開展補充調查 嚴格掌握 為了完整 準確地評價流行或爆發的流行特征 因為需要找出更多的病例 更好地確定流行強度或評價一個新的檢驗方法或檢出病例的技術 因此可能需要一個更詳細的研究 9 書面報告 初步報告是第一次現場調查后的報告 它應包括進行調查所用的方法 初步流行病學調查和實驗室結果 初步的病因假設以及下一步工作建議等 進程報告隨著調查的深入和疫情的進展 還需要及時向上級匯報疫情發展的趨勢 疫情調查處理的進展 調查處理中存在的問題等 這需要及時書寫進程報告 終結報告在調查結束后一定時間內 及時寫出本次調查的總結報告 內容包括暴發或流行的總體情況描述 引起暴發或流行的主要原因 采取的控制措施及效果評價 應吸取的經驗教訓和對今后工作的建議 測定和試驗研究 實驗室方法 鑒定產品 動物 植物 蘑菇包裝 標簽 理化性質形態 分布毒性鑒定現場毒性實驗實驗室急性毒性實驗毒效試驗 其他實驗理化檢測現場快速檢測儀器分析 毒物檢測 1 根據臨床及現場的初步判斷取現場可疑的污染物 患者的血 尿 嘔吐物及其它生物材料 2 根據毒物的性質及分析的目的選用分析儀器及分析方法 3 實驗室結果必須結合臨床及現場資料綜合判斷 毒理學試驗 對少見或未有報道的毒物引起的中毒 在診斷時需慎重 必要時要有毒理試驗在驗證 病因假說 疾病分布 時間分布 以適當的間隔時間 X軸 一般為一個流行病學周期 描述所發生的病例數 Y軸 用直方圖表示 稱為 流行曲線 通常從一個簡單的疾病發病時間圖 流行曲線 中可得到大量的信息 根據流行曲線的形狀可提出傳播途徑或暴露方式 點源暴露 持續暴露 間隔暴露或人 人傳播等 的病因假設 甚至可以推測致病因子的性質 如傳染性與非傳染性 感染性與化學性等 在 流行曲線 上 可以標出各種異常情況或特殊事件出現的時間序列 如 病例和接觸者出現的時間 致病因子和危險因素的暴露時限 給予治療的時間 采取應急措施及產生效果的時間 有關特殊事件或異常情況出現時間 疾病分布 地區分布 可根據實際情況按居住地 工作地點 學校 娛樂場所 旅行地點等暴露特征進行聚集性分析 也可用加點地圖和圖表表示疾病和暴露發生的地點 或按地理特征描繪成罹患率分布圖 有時疾病發生在某一獨特的地點 如果能觀察到這一特征 可對查明病原體提供重要的線索和證據 并有助于提出潛在暴露因素和傳播途徑的假設 疾病分布 人群分布 按人群特征 如按年齡 性別 職業 文化程度 經濟狀況 居住條件 生活習慣 生活方式等 分別計算其發病率 死亡率 進行流行病學分布分析 全面描述疾病人群特征 現場區域內環境調查 人口 地理 氣候 蟲媒 及歷史上疾病流行狀況 化學品使用情況等 患者及事發地公眾的生活習慣 調查區域動物發病情況調查 影響疾病發生 變化因素調查 提出病因假設 病因假設可以是引起疾病的致病因子或危險因素 以及致病因子或危險因素的來源 傳播的方式 或載體 高危人群等 通過三間分布分析可以了解該疾病在哪些地區多 哪些地區少 哪些人群多 哪些人群少 以及發病的動態變化規律 如短期波動和季節性波動情況 提出各種病因假設 綜合臨床特征和當地的背景情況 人口資料 地理環境資料 氣象資料 病媒昆蟲 動物資料 以及人群的風俗習慣和特殊嗜好 衛生水平 服務設施 特別的活動等 對上述病因假設進行篩查 使之具備如下特征 合理性 被調查中的事實所支持 包括流行病學 實驗室和臨床特點 能夠解釋大多數的病例 通過以上歸納 多數情況下能夠得出比較合理的病因假設 回答或部分回答以下問題 導致這次暴發的疾病是什么 傳染源和傳播媒介 傳播方式 高危人群是哪些 病因假設的驗證 假設具有的特征能合理地解釋所發生疾病的現象 能夠對未來 未發生的事物或事件 的概率做出預測 能指導人們有意識地去驗證 證實或證偽 觀察法 主要是應用病例對照研究和隊列研究 大多為回顧性隊列研究 等分析流行病學研究 對病因假設與事件的聯系強度進行測量 選擇哪一種方法需要依據暴露因素和暴露人群是否容易被確定和是否能全部或絕大部分被調查到 若以上目標較易實現應首選回顧性隊列研究 否則推薦選擇病例對照研究 也可同時選用兩種方法 或根據實際情況選用其它研究方法 如干預實驗研究法 病因假設的驗證 驗證的兩個側面對假設及其推論進行分析 判斷其內容是否科學 邏輯是否嚴謹 結構是否完整 這是理論檢驗 在實際工作中進行驗證 即實踐檢驗 實驗法 根據病因線索 開展相關的特異性檢測或實驗研究 在不明原因疾病的致病因子實驗研究中 應首先針對烈性的 后果嚴重的以及公眾非常關心的致病因子假設 盡早采取可靠的檢測手段予以排除或證實 選擇實驗研究方法時 要根據事件處理的緊迫性 決定選擇試驗室方法的種類 如在完全不清楚中毒類別的情況下 將污染的樣本直接進行動物急性毒性實驗 陽性結果對肯定事件原因為毒物具有重要意義 每類試驗方法都有其特點和不足 要了解這些方法在現場調查中能夠解決的問題 做出取舍 現場調查中 還應根據試驗方法是否能夠在現場環境下展開 確定其工作方式 現場試驗研究多是定性或半定量研究 確診試驗多數需要在實驗室條件下開展 病因假設的驗證 干預措施效果評價根據病原學病因假設 提出臨床試驗性治療 根據流行病學病因假設 提出初步的干預或控制措施 主要措施包括消除傳染源 污染源 減少與暴露因素的接觸 防止進一步暴露和保護易感 高危人群 通過評價初步干預 控制 措施的效果來驗證前期的病因假設 同時也為進一步改進和完善控制措施提供依據 p8 病因判定準則 Mill準則 差異法 兩組有不同發病率的人群除了一個因素外 其他因素相同 此因素即可假定為疾病的影響因素 求同法 所有患者都暴露于一個共同的因素 此因素即可假定為疾病的影響因素 共變法 暴露因素和疾病效應成正相關關系 此因素即可假定為疾病的影響因素 剩余法 暴露因素消除或減弱 能使疾病顯著減少 此因素即可假定為疾病的影響因素 比較法 一種未知疾病的癥狀和流行方式和已知疾病相似 那么他們的影響因素也可以假設是相似的 微生物病源判定 Henle kock原則 在相應疾病患者中總能檢測出該病原體 在其他疾病患者中不能檢測出該病原體 能從相應疾病患者中分離到該病原體 傳過幾代后能引起實驗動物患相似疾病 能從患該病動物中分離到相同的病原體 現場調查的目的 鑒別要點 事件原因調查的目的 澄清突發事件的性質 危害程度 危險性評價 是對事件進行的調查 結論是針對事件 不是對每個患者做出結論 現場調查只是病因確定的一個步驟 是證據鏈中的一個環節 現場工作是病因確定 評價的最基本的工作 控制疾病暴發或流行 評價控制效果 改進工作的不可思議建議 犯罪性投毒的原因 家族 庭 或個人之間的矛盾 情感糾葛 同行生意上的競爭 個人發展的競爭 其他 對社會的仇恨 邪教 需要考慮的幾點 詳細了解患者病史或中毒事件的發生過程 1 同一環境中多人同時或在一段時間內相繼發生類似的綜合征 而且不能以常見傳染病或地方病解釋 2 接觸有毒作業的職業史 或患者不了解所接觸到物質的毒性 3 有接受偏方或非正規醫生治療史 4 有特殊嗜好 如吸毒 吸有機溶劑等 5 患者的精神狀態 社會交往等 考慮有無自殺 被謀殺的可能 現場調查 1 患者的生產 生活環境 2 周圍工廠 倉庫的生產情況及釋放物 3 患者地域分布 4 當地氣候 水文資料 5 患者之間的血緣關系 6 當地的風俗習慣 社會關系等 案例 一起不明原因事件的調查 2000年1月7日下午5 50 衛生部接某省衛生廳疾病控制處求助 該省某縣的一個村莊的一起持續數個月以抽搐為主要特征的事件在當天早上又有2人死亡 總累計發病人數超過30人 死亡14人 此事件給當地帶公眾來了極大的恐慌 請求衛生部派專家到現場對事件原因進行調查 并將近事件過程簡單報告和請示函傳到了衛生部 衛生部接到求助報告后 立即指示中國預防醫學科學院派專家對事件原因進行開展調查 問題1 如何提出救援請求 會診 包括哪些內容 應該提供什么資料 具體要求該怎樣提 該事件已經持續了數個月 當地各級醫療 疾病控制機構和衛生行政部門作了大量工作 因為事件已經影響到了社會穩定和政府的日常工作秩序 所以當地政府從人民健康和社會安定出發 迫切希望盡早解決 省衛生行政部門在半年時間里4次組織調查組對事件進行了調查 曾經先后考慮此疫情為病毒性腦炎 傳染性腦膜炎 鉤體病 家族性遺傳病等 中國疾病控制中心在接到求助報告后 立即將任務分派到微生物 食品衛生 中毒控制的三個部門 要求各派專家一名前往某省對事件進行調查 7日晚11點 各部門上報的參與調查人員名單報到了院某辦公室 辦公室為三位參與調查的人員購買了1月8日的11時航班 并約定第二天在首都機場機場入口的左側會合 問題2 不明原因疫情現場調查組應該怎樣組成 在赴現場前應做哪些工作 3人調查組于8日10時在首都機場會面 因來自不同的部門 均為第一次認識 下午1時許 飛機到達某省省會 晚7時到達事發地的縣城 晚8時省市縣有關專業人員對事件發生情況進行了介紹 具體情況如下 自1999年7月 A村莊開始出現以嘔吐 抽搐為主要癥狀的患者多人 患者發作時兩眼上翻 口吐白沫 意識喪失 多數患者3 5分鐘后緩解 部分重癥患者抽搐呈持續狀態 很快死亡 當地醫院按 散發性腦炎 處理 并對兒童開展了預防接種 但治療效果不明顯 到1999年12月中旬 死亡人數已達8人 后又請某省醫學院傳染科教授會診 根據發病時間 流行特征 臨床表現等資料 診斷此次事件是 非典型性流行性腦膜炎 并對所有住院患者按流行性腦膜炎進行了治療 衛生防疫站到發病村莊進行了消毒 持續難以控制的疫情在當地引起了很大的恐慌 嚴重影響了生產和生活 群眾普遍有嚴重的恐懼心理 封建迷信有所抬頭 部分病家認為是住房建在了龍頭上而將花了數年心血建成的住房拆掉 部分群眾開始棄家遠走他鄉 12月底以來 發病人數明顯增多 重癥病人增多 并連續出現數位患者死亡 問題3 如何對事件進行匯總分析 如何認識傳染病疫情 中毒等疾病特征 發病區域的總體情況除疫情發生的村莊外 相距100余公里的另外一個城市也有類似疾病的散發 如在相距約150公里的一個村莊有7人發病 1人死亡 發病村均較偏僻 交通不便 發病村落間村民無交往 調查區域的資料A村是一個自然村 是屬于X村的一部分 距X村村委會在地1500米 原為一片墳地 隨著X村中人口的增加 70年代末 X村民逐漸開始在A地建房居住 問題4 調查前要了解什么情況 明確到現場要對什么內容進行核實容 問題6 患者三間分布在調查中的重要性 如何規劃和制圖表 特殊人群調查 外出人口調查A村村民李志藝在兩個兒子和妻子10月病死后外出打工 一直未回村 身體健康 A村村民覃怡軍兩個兒子自1996年在廣東打工 身體健康 10月份回村后發生抽搐住院治療 在控制病情后直接從醫院回到廣東打工 沒有再發作 二兒子一直在廣東打工 無任何不適 A村現存活且在當地居住的8例患者發病后到市醫院住院 在2 4天內能很好的控制病情 其中三例控制后回村5天再次發作 現8例患者居住在醫院病房中有一月余 未作任何治療 均未發作 問題7 特殊人群 特殊情境詳細情況調查在事件調查中的重要性及意義 譜系調查 問題8 譜系調查如何開展 如何排除遺傳性疾病 牲畜發病情況 發病家里近年所飼養的豬 雞在尚未養大就死亡 所以病家不再養家禽家畜 相鄰的其他農戶均養有豬 雞 鴨等 當地對家禽家畜均為放養 村里的豬 雞近年常出現不明原因死亡 病豬死亡前表現為嘔吐 狂躁 抽搐 口出血等表現 此現象病家和其他村民家均有發生 當地畜牧獸醫部門曾經考慮病牲畜為 巴氏桿菌病 病死的生畜多為農戶自家及親戚 鄰居分食或在集市上出售 首例發病者為在進食不明原因死亡的狗肉后發病 問題9 牲畜發病情況對病因判斷的意思 食用病牲畜后迅速發病在病因判定中的意義 臨床資料應用 患者多為無明顯誘因突發頭痛 惡心 嘔吐 抽搐 兩眼上視 口吐白沫 意識喪失 抽搐持續3 5分鐘不等 能自然緩解 清醒后對發病情況無記憶 部分患者無前驅癥狀 直接出現抽搐 部分患者呈癲癇持續狀態很快死亡 發作后部分患者體溫升至38 左右 有近半數的患者入院后查血常規白細胞總數輕到中度增高 20例中19例腦脊液基本正常 有9例患者作腦電圖檢查 1例為重度改變 其他均為輕中度改變 有4例患者進行了腦CT檢查 3例正常 6例病人血清弓形體抗體及鉤體凝溶實驗結果均為陰性 問題10 臨床表現對判定病因中的重要作用 病理 共有四例患者進行了尸體解剖 結果顯示除一例發現肺組織有間質性改變外其余大體觀均未發現異常 問題11 病理解剖在病因判定中的作用 如何應用病理解剖結果 問題12 特征性表現結果在病因判定中的重要性 四個發病現場均以農業生產為主 無鄉鎮企業 周圍無化工企業 除農業生產以外 農戶進行一些農產品粗加工 采石等勞動 生產資料及農藥的采購多以生產小隊或家庭為單位進行 問題13 當地居民生產活動在病因查找中的重要性 食物 農戶所食用的糧食及蔬菜多為自家生產 食用油 鹽 醬油及其它調味品到附近集市購買 有時也在送上門的游商處購買 肉均在村中肉鋪購買 病家所食物品與其他農戶無明顯區別 問題14 生活習性 飲食習慣和食物來源調