婦產科手術麻醉規(guī)范與實踐 第一節(jié)麻醉日常工作一 工作內容 一 手術前一天麻醉醫(yī)師必須到病房訪視手術病人 并作好以下工作1 閱讀病歷 全面了解病情與麻醉有關的情況 2 體格檢查 1 重點為神經(jīng) 呼吸 循環(huán)系統(tǒng)以及與麻醉方法有關的情況 2 對應檢查未進行或需復查時 要直接向主管醫(yī)師提出 協(xié)商處理 3 根據(jù)病人情況 行ASA評級 選擇麻醉方法和麻醉前用藥 4 對危重和疑難病例應向本科上級醫(yī)師匯報 進行麻醉前討論 5 與病人或親屬做麻醉前談話 取得理解同意后簽字麻醉同意書 6 按麻醉要求 準備所用器械 監(jiān)護儀 一次性用品和必須的麻醉及搶救藥品等 二 麻醉前做好以下準備工作1 復查麻醉用具 藥物 監(jiān)護儀 氧氣和吸引器等 2 核對病人姓名 住院號 床號 術前診斷和手術名稱等 3 檢查麻醉前是否用藥 是否禁食6小時以上 核對血型 有無備血 4 安慰病人 解除顧慮 5 監(jiān)測血壓 脈搏 呼吸 心電圖和SPO2并記錄在麻醉單上 必要時測體溫 6 開放靜脈通道 7 麻醉時檢查義齒是否取下 活動牙齒應通知病人及時處理 三 急診手術麻醉1 接到手術通知后 立即訪視病人 2 病情評估 1 注意病情變化 2 失血量評估和血容量補充 3 飽胃病人應向主管醫(yī)師和家屬說明危險性 同時采取措施處理 3 麻醉選擇 1 病性較輕者 椎管內麻醉 2 病情較重者 以氣管插管全麻為妥 二 麻醉期間的管理1 管理包括麻醉操作 病人生理指標的監(jiān)測與調控 麻醉藥和治療用藥 術中輸液輸血 手術步驟與麻醉與病人的關系 異常情況的治療措施 2 麻醉中常規(guī)監(jiān)測 血壓 心率 呼吸 心電圖和SPO2 尿量 體溫 根據(jù)需要測中心靜脈壓 呼末二氧化碳 血氣分析及電解質等 3 麻醉醫(yī)師在麻醉與手術期間必須全面 詳盡 客觀 準確地及時填寫麻醉記錄單 4 術畢麻醉結束 生命征恢復正常 全麻病人清醒 能完成指令動作 椎管內阻滯平面T8以下 才能由麻醉醫(yī)師 手術醫(yī)師和護士一起將病人送回病房 向有關醫(yī)生交待麻醉經(jīng)過和病情 并在麻醉記錄單上簽字 危重病人送ICU進行監(jiān)測治療 5 術后鎮(zhèn)痛依病人年齡 全身狀態(tài) 手術部位及病人家屬同意 可采用不同方式鎮(zhèn)痛 保證鎮(zhèn)痛效果即時處理發(fā)生的并發(fā)癥 第二節(jié)婦科手術麻醉一 麻醉前準備1 婦科病人常伴有貧血 低蛋白血癥 麻醉前應糾正 使血紅蛋白達到80g L 以提高病人對麻醉的耐受性 手術麻醉應安排在下一次經(jīng)期前 2 急腹癥病人須快速判定失血量 并同時抗休克治療 3 對中 老年合并高血壓 心臟病 糖尿病 慢支炎 肺氣腫 哮喘病麻醉前應積極治療 4 婦科疾病常伴有腰骶部疼痛 麻醉醫(yī)師應高度重視 并與腰椎間盤突出癥 椎管狹窄相鑒別 有必要X線及CT檢查排除 為麻醉選擇提供依據(jù) 避免術后腰痛發(fā)生醫(yī)療糾紛 5 對任何婦科病人均應評估困難氣道程度以防不測 二 麻醉方法選擇 一 經(jīng)腹手術麻醉1 絕大部分手術可以在椎管內麻醉下完成 為避免牽拉反應 麻醉平面要求上界達T6 下界達S5水平 1 脊麻禁用于長時間手術和高齡及有心血管合并癥病人 2 連續(xù)硬膜外阻滯 主張采用雙管法 即取T12 L1和L3 4分別向頭側和尾側置管 根據(jù)手術進展分別注入局麻藥 3 脊麻硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉 已受到重視并用于婦科麻醉 優(yōu)點是 麻醉起效快 若手術時間延長可通過硬膜外導管給藥延長麻醉時間 而且還可以術后鎮(zhèn)痛 4 全麻 適用于手術范圍廣泛 預計術中失血較多 病人一般情況較差或精神極度緊張的病人 行氣管內插管控制呼吸 5 淺全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合 在保證完善鎮(zhèn)痛的同時病人安睡舒適 并減輕了麻醉手術的應激反應 術畢保留硬膜外導管術后鎮(zhèn)痛 二 經(jīng)陰道手術的麻醉椎管內麻醉一般可滿足手術需要 阻滯平面T12 S5為宜 但需注意以下幾方面 1 脊麻須在阻滯平面固定后再安置病人至頭低位 避免麻醉平面意外上升 影響麻醉安全 2 由于陰道手術常在頭低位和截后位下手術 可使病人中心靜脈壓升高 顱內壓升高 心臟做功增加 靜脈壓升高 肺順應性下降及功能殘氣量下降 因此長時間這種體位手術是最好選用全麻氣管內插管 3 術中發(fā)現(xiàn)病人有頭面部水腫 需立即通知術者暫停手術并改為輕度頭高位 4 術畢恢復體位 因雙下肢靜脈回流減少可出現(xiàn)低血壓 較安全的方法是放平雙腿前先使病人輕度頭低位 而后再緩慢平臥位 5 長時間截后位須注意保護肢體 避免發(fā)生肌肉及腓神經(jīng)受壓損 引起動靜脈栓塞并發(fā)癥 三 腹腔鏡手術麻醉1 氣腹會增加通氣負荷 硬膜外或脊麻病人難以忍受 故以全麻最常用 2 麻醉下應觀察氣腹對生理學的影響 1 對循環(huán)系統(tǒng)的影響 2 對呼吸系統(tǒng)的影響 3 對內臟及體液平衡的影響 4 對體溫的影響 5 對顱內壓的影響 6 對氣栓形成的影響 第三節(jié)產科手術麻醉一 基本要求1 必須保證產婦的安全 2 對胎兒的抑制最小 3 慎用影響宮縮的藥物 4 麻醉效果確切 術后并發(fā)癥少 二 剖宮產麻醉 一 麻醉前準備1 對母胎情況做出全面評估 2 預防仰臥位低血壓綜合征 常規(guī)取左側傾斜30 體位或右髖部墊高20 30 3 入室監(jiān)測生命體征同時常規(guī)開放上肢靜脈 快速補充不含糖晶體液15 20ml kg 4 及時面罩吸氧 可增加胎盤血液灌注 二 麻醉選擇1 局部麻醉 1 難以完全鎮(zhèn)痛 2 禁用或慎用于子癇和高血壓產婦 3 不適用取橫切口及恥骨上腹部弧形橫切口手術 2 脊麻 1 麻醉前的考慮 婦娠晚期腰曲增加 L3處于較高位高 注意穿刺位置對麻醉平面影響較大 由于椎管內壓力高 腦脊液中蛋白質濃度降低 使游離型局麻藥分子增加 脊麻平面固定慢 可能會麻醉平面意外升高產生嚴重低血壓 胎盤血供少 嚴重時致胎兒窒息死亡 2 注意 脊麻用藥需減少30 50 常規(guī)產婦右髖墊高 并防止單側阻滯 防止平面高避免宮縮時注藥或抬高床頭15 注藥 脊麻給藥后10 15min需60 90S測一次血壓 并根據(jù)血壓下降及時用升壓藥 3 局麻藥常用重比重布比卡因液0 5 布比卡因2ml 10 葡萄糖1ml 3 硬膜外阻滯 1 穿刺針須沿中線進入硬膜外間隙 因硬膜外靜脈 脊髓動脈或脊神經(jīng)根多分布于硬膜外間隙兩側損傷較少 2 避免宮縮時穿刺置管 因每次宮縮可使300 500ml血液進入產婦循環(huán)致椎管靜脈更加怒張 誤傷機會多 3 需常規(guī)注試驗量以排除全脊麻和硬膜外導管進入血管 4 硬膜外刺破或出血 需重新穿刺置管 只能改上一間隙 避免硬膜外導管或局麻藥藥入蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻或再出血形成血腫 5 硬膜外穿刺置管時 血性回流更為常見 處理 用血凝酶止血藥靜脈或局部止血 6 硬膜外注入局麻藥0 3 0 5ml S 每次注藥均應回抽 7 硬膜外阻滯起效慢 急診手術觀察時間有限而致麻醉不全 8 術后4小時常規(guī)隨訪 觀察麻醉恢復情況以排除硬膜外腔血腫壓迫 4 脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯常用的兩種方法 1 雙針雙間隙 病人取左側臥位 先選定脊麻穿刺部 L3 4 再L1 2間隙穿刺位置管 隨后行L3 4蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注局麻藥 必要時經(jīng)導管注藥滿足手術要求 2 單間隙L3 4針內針穿刺注藥再置管注藥麻醉 5 全身麻醉 1 麻醉前最好禁食 禁飲至少6小時 飽胃病人盡可能采取措施排空胃內容物 2 誘導前面罩吸氧3 5min或深呼吸純氧數(shù)次 使SPO2100 3 靜注硫賁妥鈉或異丙酚 琥珀膽堿或阿曲庫銨按壓環(huán)狀軟骨快速誘導插管 4 產婦呼吸道粘膜充血水腫 聲門口變小 行插管時選6 0 6 5mm為宜 5 維持用藥異丙酚 氧化亞氮 異氟醚 6 臍帶鉗閉后方可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 7 胎盤取出后輸液中加入宮縮素刺激子宮收縮 8 手術結束前5min停用麻醉藥 用高流量氧沖洗肺泡加速清醒 9 產婦安全清醒 自主呼吸及各種保護性反射恢復后才能拔管 三 陰式分娩麻醉 一 為減少產程中的疼痛和焦慮 可全身用藥但并不理想 1 氧一氧化亞氮吸入 2 瑞芬太尼持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛 二 硬膜外阻滯分娩1 在宮縮活躍期時 初產婦宮口開5 6cm 經(jīng)產婦3 4cm開始進行 2 凝血