第六節類風濕關節炎病人的護理類風濕性關節炎（RA）是一種主要表現為周圍對稱性的多關節慢性炎癥的特質性、系統性、自身免疫性疾病。特點：發病年齡在2045 歲，女性多見。發病與環境、感染、遺傳、性激素和神經精神狀態等有關伴有關節外的系統性損害，累及漿膜、心、肺、眼等器官70%的病人血清中出現類風濕因子。一、病因病因不明確,可疑原因有：某些病原體（細菌、病毒、支原體等）感染人體，某些誘因（潮濕、寒冷、創傷等）作用下，侵及滑膜和淋巴細胞，引發自身免疫反應，產生一種自身抗體IgM，稱類風濕因子（RF）RF 作為一種自身抗原與體內變性的IgM 起免疫反應，形成抗原抗體復合物沉積在滑膜組織上，激活補體，產生多種過敏因素，引起關節滑膜炎癥，使軟骨和骨質破壞加重。二、臨床表現（一）全身表現起病緩慢，在明顯的關節癥狀前多有一段乏力，全身不適，發熱，納差，手足發冷等全身癥狀。（二）關節癥狀1.晨僵（1）以晨起時最明顯。（2）晨僵的程度和持續時間可作為判斷病情活動度的指標。2.關節疼痛和腫脹（1）關節痛往往是最早的關節癥狀。（2）最常出現的部位腕、掌指關節、近端指關節，大關節亦常受累（3）特點多呈對稱性、持續性3.關節畸形及功能障礙:多見于較晚期患者（1）急性發作期梭狀指（2）病變后期形成特異性的尺側偏向畸形，形成關節活動障礙，影響病人生活自理4.關節外表現（1）類風濕結節：是本病較特異的皮膚表現，無壓痛，呈對稱分布部位：關節隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關節。意義：類風濕結節的存在表示提示本病的活動。（2）其他：鞏膜炎、結膜炎及脈絡膜肺部可有胸膜炎、胸腔積液。心臟損害如心包炎神經系統損害可有周圍神經病變。三、輔助檢查1.血液檢查：血沉增快，是滑膜炎癥的活動性指標。有輕至中度貧血。2.免疫學檢查：類風濕因子（RF）在80%病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性成正比C 反應蛋白是炎癥過程中出現的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。3.關節滑液檢查：在關節有炎癥時滑液增多滑液中的白細胞也明顯增多4.x 線檢查：以手指和腕關節的線片最有價值。本項檢查對本病的診斷、關節病變的分期及判斷病情變化均很重要。四、治療原則早期診斷和盡早地進行合理治療是本病治療的關鍵（一）一般性治療1.休息：急性期關節腫痛、發熱、內臟受累，患者應臥床休息?；謴推谶M行適當的關節功能鍛煉，或做理療，避免關節畸形。2.飲食：給予高蛋白質及高維生素飲食，有利于疾病的恢復（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥：常用藥物有乙酰水楊酸（阿司匹林）、吲哚美辛、布洛芬。服用后易出現胃腸道不良反應如胃部不適、惡心、返酸，甚至胃黏膜出血。2.慢作用抗風濕藥：本類藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、環磷酰胺等。臨床上常與抗甾體藥聯合應用。本類藥物的副作用是胃腸道不適、黑便、頭痛、口腔潰瘍、肝功異常和骨髓抑制。3.腎上腺皮質激素：常用藥物有強的松，癥狀控制后遞減，以每日10mg 維持，逐漸以非甾體藥代替。（三）外科手術治療1.關節置換術：適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關節術后可改善關節功能。2.滑膜切除術：可以使病情在一定程度上緩解五、護理問題1.疼痛與關節腫脹、肌肉痙攣有關2.生活自理能力缺陷與關節疼痛、變形等有關3.功能性悲哀與關節功能喪失、缺乏親屬理解等有關4.個人應對無效與疾病遷延、自理能力缺陷等有關六、護理措施（一）密切觀察病情1.觀察病人關節疼痛的強度、腫脹畸形的程度、活動情況及病人自理能力并進行評估，制訂適宜的幫助計劃。2.注意觀察病人的心理狀況（二）注意活動與休息1）活動期發熱或關節腫脹明顯時應臥床休息，勿長時間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關節攣縮致殘。2）病情緩解時指導病人進行功能鍛煉。如穿脫衣服、進食、入廁等，保持生活自理能力。3）運動后可用熱敷、熱水浴、紅外線等理療方法改善血液循環，緩解肌肉攣縮。4）當病變發展至關節強直時，應保持關節的功能位置，必要時用夾板固定，以保持一定的生活自理能力。（三）疼痛的護理1.關節腫脹、疼痛劇烈時，遵醫囑給予消炎止痛劑。2.緩解期幫助指導病人功能鍛煉。3.采取解除或減輕疼痛的措施：1）每日清晨起床時進行15 分鐘溫水浴或用熱水泡手2）可用談話、聽音樂等形式分散疼痛注意力（四）保持病人自理能力1） 改善類風濕關節炎病人的生活環境，為使病人自理創造條件2） 病人在改變體位時應先活動一下關節。3） 對已經造成關節功能障礙的病人，在指導關節鍛煉的同時，應有針對性地進行日常生活能力的訓練。（五）做好心理護理（六）藥物護理1.指導病人按照治療計劃定時、定量服藥，不可隨意加、減藥量，或者停藥。2.用藥期間應密切觀察藥物副作用七、健康教育1.向病人及家屬介紹疾病知識，避免誘因，如寒冷、潮濕、過度疲勞、精神刺激、感染等。2.介紹服藥知識，指導病人按時服藥，特別是激素不能隨意減量。3.指導病人功能鍛煉，保持關節適當活動，提高病人自理能力。例題：1.某類風濕關節炎病人近幾天來手、足及膝關節腫脹，疼痛加重，活動后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等不適。1）病人消炎止痛常選用A.強的松B.阿司匹林C.環磷酰胺D.異煙肼E.硝苯地平正確答案B2）緩解期間，指導病人活動的目的是：A.防止疾病復發B.保持關節功能位C.防止關節畸形D.減少晨僵發生E.避免關節廢用正確答案E3）本病人具有特征性的改變是A.腫脹明顯B.局部發熱C.晨起僵硬D.疼痛明顯E.關節發紅正確答案C第七節系統性紅斑狼瘡病人的護理一、病因SLE 的病因尚不清楚，目前認為與病毒、性激素、環境因素（陽光照射）、藥物（普魯卡因酰胺、肼苯達嗪、氯丙嗪）等有關。二、臨床表現幾乎所有病人均有不同程度的腎臟損害，腎功能衰竭和感染是SLE 的主要致死原因。1.發熱：無一定熱型。2.皮膚黏膜損害常見于暴露部位出現對稱的皮疹典型者在雙面頰和鼻梁部有深紅色或紫紅色蝶形紅斑在手掌的大小魚際、指端及指（趾）甲周圍也可出現紅斑，這些都是血管炎的表現。活動期患者有脫發、口腔潰瘍。3.關節與肌肉疼痛大多數關節腫痛是首發癥狀，部位：受累的關節常是近端指間關節、腕、足部、膝和踝關節。呈對稱分布，較少引起畸形。肌痛，有時出現肌炎，但很少引起肌肉萎縮。小結: 重點區分系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎關節損害的異同點， 系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎關節損害的異同點疾病關節受損的部位關節受損的特點關節受損的程度系統性紅斑狼瘡：近端指間關節、腕、膝及踝關節多為對稱性、游走性一般不引起關節畸形類風濕關節炎：掌指關節和近端指關節，腕、膝、足等關節常見。多呈對稱性，游走性、多關節性、持續性。晚期出現關節畸形和功能障礙。4.臟器損害1）幾乎所有SLE 病人均有腎臟損害，約半數患者有狼瘡性腎炎。一旦發展為尿毒癥，則成為患者死亡的常見原因。2）肺部感染，體溫升高，聽診有濕啰音3）消化系統表現：腹瀉、消化道出血、急性腹膜炎、肝臟腫大、黃疸等少數可發生急腹癥4）神經系統損傷。出現中樞神經損害常預示病變活動、病情危重、預后不良。5）血液系統最常見的是正色素細胞性貧血。三、有關檢查（一）血液檢查：輕至中度貧血。病情活動時血沉多增快，1/3 病人有血小板減少、白細胞計數減少。（二）免疫學檢查特異性敏感性/陽性率意義?？购丝贵w（ANA） 不高95% 最佳SLE 篩選試驗。抗Sm、 抗體99% 25%， SLE 標志性抗體 ，抗雙鏈DNA 抗體95% 70% 確診SLE、判斷狼瘡活動性。CH50、C3、C4 較高 提示狼瘡活動。（三）免疫病理檢驗：腎穿刺活組織檢查對治療狼瘡性腎炎和估計預后有價值。四、治療要點（一）一般治療（見護理）（二）藥物治療1.糖皮質激素目前治療SLE 的首選藥，通常采用強的松，病情好轉后緩慢逐漸減量，防止反跳。2.非甾體抗炎藥均為口服藥，常用的有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。3.抗瘧藥主要治療盤狀狼瘡，通常用磷酸氯喹副作用:引起視網膜退行性病變，故應定期查眼底。4.免疫抑制劑易復發但因嚴重副作用而不能使用激素者。常用的有環磷酰胺、硫唑嘌呤注意掌握用藥的先后順序及每種藥物治療針對的癥狀： 首選藥：腎上腺皮質激素，是目前治療SLE 的主要藥物； 次選藥：非甾體類抗炎藥，針對治療發熱、關節肌肉疼痛、關節炎等癥狀； 其他：氯喹口服（抗瘧藥），主要治療皮膚損害；五、護理問題1.疼痛與自身免疫反應和免疫復合物沉積于關節、肌肉組織有關2.皮膚完整性受損與SLE 導致的皮損有關3.預感性悲哀與遷延不愈有關4.有感染的危險與免疫功能紊亂、應用激素和免疫抑制劑有關5.知識缺乏缺乏自我護理知識護士執業資格考試輔導第23頁六、護理措施1.密切觀察病情2.注意活動與休息急性期及疾病活動期應臥床休息緩解期可適當活動。3.做好皮膚護理：掛厚窗簾以免陽光直射，病室做紫外線消毒時安排病人回避。病人應避免在烈日下活動，必要時穿長袖衣褲，戴遮陽帽、打傘，禁忌日光浴。保持皮膚的清潔衛生，可用清水沖洗皮損處，每日3 次用30左右溫水濕敷紅斑處，忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學藥品，防止刺激皮膚。保持口腔清潔及黏膜完整脫發的病人應減少洗頭次數，每周2 次為宜，忌染發、燙發、卷發。4.預防感染：SlE 患者抵抗力差，易發生感染。病人宜住單間，減少探視嚴格無菌操作注意觀察感染跡象，監測生命體征及白細胞變化保持皮膚干燥，注意口腔、皮膚、會陰等易感部位的衛生5.藥物護理激素類藥物勿擅自停藥或減量以免造成疾病治療“反跳”。不良反應注意事項：糖皮質激素感染、血糖升高、誘發潰瘍、骨質疏松。觀察副作用。激素使用原則。非甾體抗炎藥胃腸道反應、肝腎損害，飯后服用。監測肝腎功能?？汞懰幰暰W膜退行性改變定期查眼底。免疫抑制劑肝腎損害、脫發、骨髓抑制、出血性膀胱炎 監測血像、肝腎功能。6.飲食護理飲食以高蛋白，富含維生素，營養豐富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有補骨脂素的食物，如芹菜、香菜、無花果等。腎功能損害者，應給予低鹽飲食，適當限水，并記錄24h 出入量；尿毒癥患者應限制蛋白的攝入；心臟明顯受累者，應給予低鹽飲食；消化功能障礙者應給予無渣飲食。7.心理護理七、健康指導1.介紹本病早期診斷和治療，有較好的效果，使病人樹立信心，心情愉快。2.講解服藥的方法和注意事項，告知藥物的副作用，囑病人按時服藥。3.介紹預防感染的方法，保持皮膚、口腔和其他部位清潔。4.囑病人禁止日光浴，不用肥皂等刺激性的液體和化妝品清潔皮膚，可使用溫水。5.告訴病人注意避孕，應在醫生指導下妊娠。例題：某系統性紅斑狼瘡女病人，病史2 年，近日體溫升高，關節紅腫有壓痛，出現面部紅斑、蛋白尿而入院治療1）系統性紅斑狼瘡病人常選用A.強的松B.阿司匹林C.環磷酰胺D.異煙肼E.硝苯地平正確答案A2）系統性紅斑狼瘡臨床累及關節、肌肉可表現為A.關節畸形B.關節附近肌肉萎縮C.非畸形性關節炎D.梭狀指E.天鵝頸樣畸形正確答案C3）以下不符合SLE 的護理要求的是A.床單位清潔干燥B.床單位陽光充足C.病室空氣流通D.病室內溫度1820E.病室內濕度50%60%正確答案B4）系統性紅斑狼瘡蝶形紅斑病人保健指導錯誤的是A.每日二次30溫水濕敷B.每日二次溫肥皂水洗臉C.面部不用化妝品D.外出撐傘防曬E.勿接觸紫外線正確答案B第八節骨質疏松癥病人的護理骨質疏松癥是以骨量減少、骨鈣溶出、骨的強度下降，骨的微觀結構退化為特征，致使骨的脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。一、病因及分類1.原發性骨質疏松隨著年齡的增長必然發生的一組生理性退行病變。2.繼發性骨質疏松是由其他疾病或藥物等一些因素所誘發的骨質疏松。3.特發性骨質疏松多伴有遺傳家族史。多見于812 歲的青少年或成人，女性多于男性，妊娠婦女及哺乳期女性所發生的骨質疏松也列入特發性骨質疏松。二、臨床表現1.疼痛是骨質疏松癥最常見、最主要的癥狀。以腰背痛多見，占疼痛病人的70%80%。疼痛沿脊柱向兩側擴散。仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。2.身長縮短、駝背是繼腰背痛后出現的重要體征之一。特別是脊柱椎體前部，幾乎多為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱負重量大，尤其第11、12 胸椎及第3 腰椎負荷量更大，容易壓縮變形使脊柱前傾背曲，加劇形成駝背。隨著年齡增長骨質疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關節攣縮顯著。老年人骨質疏松時，每椎體縮短2mm 左右，身長平均縮短36cm。3.骨折骨質疏松癥骨折發生的特點：在扭轉身體、持物、開窗等室內日?；顒又?，即使沒有較大的外力作用也可發生骨折。骨折發生的部位比較固定，如胸腰椎骨折、橈骨遠端骨折、股骨上段及踝關節骨折等。4.呼吸系統障礙胸腰椎壓縮性骨折導致脊椎后彎、胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，病人往往可出現胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。三、輔助檢查1.生化檢查測定血、尿的礦物質及某些生化指標有助于判斷骨代謝狀態及骨更新率的快慢，對骨質疏松癥的鑒別診斷有重要意義。2.X 線檢查X 線片仍不失為一種較易普及的檢查骨質疏松癥的方法。3.骨礦密度測量（1）單光子吸收測定法。（2）雙能X 線吸收測定法。（3）定量CT。（4）超聲波。四、治療原則由于骨質疏松是由一組不同原因的疾病所致，且個體差異也大，故應采取病因治療和對癥治療相結合的原則。1.病因治療針對不同病因引起的骨質疏松給予相應處理。2.藥物治療治療骨質疏松癥的藥物分成三類：骨吸收抑制藥物；促進骨形成藥物；改善骨質量藥物。根據不同原因選擇不同藥物或綜合應用。五、護理問題1.疼痛與骨質疏松癥有關2.有軀體移動妨礙的危險與疼痛有關3.知識缺乏與對疾病進程不理解、不熟悉醫治方案等有關4.營養失調與鈣攝入量缺乏、激素程度改動、不良飲食習慣有關5.活動無耐力與逐步衰老、骨質疏松性骨折有關六、護理措施1.生活護理注意保暖及避免寒冷刺激，平時洗用之水宜溫；冷暖交替時，注意衣服的添減，蓋好衣被，避免風寒侵襲；多走平地，勿持重物。睡硬板床，鼓勵病人多進行戶外活動，多曬太陽，應注意減少和避免病人可能受傷的因素。2.飲食護理應進食高蛋白、高能量、高纖維素、高維生素飲食，攝入足夠的鈣。老年人從膳食中攝取豐富的鈣，才能滿足骨中鈣的正常代謝，一般每日應不少于850mg。若已發生了骨質疏松癥，則每日應不少于10002000mg。而且食物中的鈣磷比值要高于2：1，才有利于骨質疏松癥的預防和治療。3.疼痛護理為減輕疼痛，可使用硬板床，取仰臥位或側臥位，臥位休息數天到1 周，疼痛可緩解。使用骨科輔助物：背架、緊身衣等。物理療法：對疼痛部位給予溫熱